YANIKLAR

             Ölüm nedenleri arasında 6 yaşından küçük çocuklarda  ikinci, 6-16 yaş arasında üçüncü sıradadır.  Genellikle ev kazaları olup önlenebilir nedenli olanları çoğunluktadır. Dört yaş altında en sık neden sıcak su ile haşlanma şeklindedir. Bu grupta Kız/Erkek çocuk oranı 1/2 dir. Dört yaşından sonra alev yanıkları, kimyasal yanıklar, elektrik yanıkları  ön plana çıkmaktadır. Bu grubun Kız/Erkek oranı eşittir. Alev yanıkları tam kat (full-thickness) yanıkların en önemli nedeni olup en yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir.

Çocukların yüzey / ağırlık oranları yüksek olduğundan: 

> hem buharlaşma ile (evoperatif) sıvı gereksinimi   yüksek

> hem de ısı kaybı yüksektir. 

Çocukların  cilt ve yağ dokusu da incedir.

Akciğer fonksiyonları genellikle iyi olmasına rağmen metabolizma hızlı olduğu için solunum rezervi  erişkine göre azdır. Bu nedenle solunum yolları zedelenmesinde genel durum daha çabuk bozulur.
Çocukların serbest su klirensi düşüktür. Bunun anlamı daha rahat ödem gelişmesi  ve gelişen ödemin uzun sürmesidir.

İlk değerlendirme 
Solunum yollarının açık olması temin edilmelidir. Olay kapalı yerde olmuşsa, yüz yanığı-ağız yanığı varsa, üst solunum yolu tıkanıklığı, wheezing varsa solunum yollarının inhalasyon ile etkilenmesinden şüphelenilip uygun yaklaşımda bulunulmalıdır.
Yanıklarda eşlik eden traumalara bağlı yaralanmalar da olabilir, gözden kaçırılmamalıdır. Yanığın oluş mekanizması, zamanı yanığın derecesini gösterebilir. Sıcak su yanıkları genellikle tam kat değilken alev yanıkları tam kat olabilir.  On yaşından büyük çocuklarda ''9lar'' kuralı uygulanabilir. Daha küçük çocuklarda başın kapladığı alan arttığından yanık bölge oranlarını gösteren kartların uygulanması doğru olur.
On yıl içinde aşısı olan vakalara kirli vakalar dışında aşı gerekli değildir. Hiç aşısı olmayan çocuklara ise TİG de vermek gerekir.

Tedavi 
Hangi hastalar yatırılmalıdır?
Solunum yollarının etkilendiğini gösteren bulgular veya şüphe varsa hasta yatırılır. %10 'dan az etkilenme varsa, yanık tam kat değil ise ayaktan izlenir. İki yaş altındaki yanıkları tam kat kabul etmek gerekir. Yine geniş yüz yanıkları, perine, el-ayak yanıklarında endikasyon geniş tutulur. Bir yaş altında %5  yanıkları da yatırmak gerekebilir. Kimyasal yanıklarda ve elektrik yanıklarında lezyon göründüğünden çok daha önemli olabilir. Bu durumda kesin karar verilinceye kadar hastaneye yatırmakta fayda vardır.  %30'dan fazla yüzeyde yanık varsa, inhalasyon yanığı ciddi  boyutlarda ise yanık merkezlerinde tedavi gereklidir. 
Minör Yanıklar, Toplam vücut yüzeyini geçmeyen , tam kat olmayan yanıklar veya %2'yi geçmeyen tam kat yanıklardır. Ağızdan oral sıvı tedavisi yeterli olduğundan yatırılmadan takip edilebilir. Tedavide hedefler ağrının ve enfeksiyonun önlenmesi, iyileşme döneminin kısaltılmasıdır. 
İlk yardım  prosedürü olarak kısmi yanıklarda buzlu su yararlıdır. Ancak büyük yanıklarda bu uyugulama hipotermiye yol açar. Küçük (minör) yanıklarda kapalı takip, topikal antimikrobial ajanlarla açık takip veya kombine şekilde takip yapılabilir. Küçük yanıklarda oluşan veziküller intakt bırakılmalıdır. Bu yaklaşım enfeksiyondan korunma, hızlı iyileşme, hastanın daha rahat olması gibi avantajlar taşır.  (Tabii ki dış ortam ile ilişkide değil ise) Yüzey bakterileri yanık yüzeyinde kolonize olursa yanık derinleşerek tam kat hale gelebilir. Yüzeyel enfeksiyon ağrıda artma, iyileşmede gecikme ile sonuçlanır. 
Takipte iki yaklaşım vardır:
 > İlk yaklaşım yanık yüzeyini yapışmayan steril gazlı bezle örtüp kalın bir örtü ile (pet gibi) kapamadır. Gün   aşırı pansuman değiştirilir 
 > ikinci yaklaşım yanık yüzeyinin topikal antimikrobial krem ile örtülüp ince şekilde kapamadır. 12-24   saatte bir pansuman değiştirilir. Yaralar açık olarak da izlenebilir. Topikal antimikrobial krem   uygulanır. Yanık 12-24 saatte bir yıkanarak krem tekrar sürülür. Gümüşsülfadiazin en çok kullanılan antimikrobial ajandır.
Genellikle 10-14 günde tedavi tamamlanır. Yüz ve gövdede açık tedavi, ekstremitelerde kapalı tedavi daha başarılıdır. Sınırlı alandaki tam kat yanıklar ayaktan takip edilebilir. Eskar oluşumunu takiben greftleme uygulanır.  Ayaktan takip edilen hastalarda ağrı için kodein,  meperidin veya acetaminofen verilir.
Majör Yanıklar infantta %20, daha büyük çocuklarda %30 üzerinde yanıklardır. Sıklıkla inhalasyon yanıkları veya hayatı tehtid eden travmalarla birliktedir.
Hava yolu : Bütün yaralanmalarda olduğu gibi açık hava yolu ve solunumun sağlanması önemlidir. ÜSY obstrüksiyonu varsa inhalasyon yanığı akla gelmeli ve endotrakeal entübasyon uygulanmalıdır. Hafif inhalasyon yanığı düşünülüyorsa kan gazları  moniterize edilip klinik bozulma olursa endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Baş-boyun bölgesinde yanık varsa sıvı resusitasyonu sonrası gelişen ödem endotrakeal entübasyonu çok daha güçleştirebilir. Şayet entübasyon tüpünün birkaç gün sonra çıkarılacağı tahmin ediliyorsa nazotrakeal entübasyon  daha uygun olur. Her iki uygulamada da yanık alanı koruma açısından bağlama tercih edilmelidir.  7-10 gün üzeri uygulamalarda trakeostomi uygulanır, enfeksiyon riski daha yüksektir.
İnhalasyon yanıklarında  akciğer hasarı birkaç gün sonra tamamlanır. Bu dönemlerde günlük grafi  ve seri kan gazları ile takip gerekir.  Bazı hastalarda esnek (fleksibl) bronkoskopi tanı ve aspirasyon için çok yararlıdır. Hafif ve orta dereceli hipokside destekli (asiste) ventilasyon, aralıklı mandatory ventilasyon veya devamlı pozitif  basınç yöntemleri seçilebilir. Ancak artan (progresif) hipoksemi ve asidoz en iyi paralizi sağlanarak kontrollü ventilasyon ve PEEP ile ventile edilebilir.
%30 ve daha geniş yanıklarda yanık ve ağrıya cevap olarak taşipne olabilir. Bu hastalarda genellikle akut mide dilatasyonu ve kusma vardır. Solunum fonksiyonları daha sonra bozulur. Bu hastalara  koruyucu nazogastrik uygulama mide dilatasyonunu ve aspirasyonu engellediği gibi ileusa bağlı oluşabilecek şoku da önler. Gastrik dilatasyon genellikle yanıktan 48 saat sonra gelişen bir  problemdir.

Sıvı Resusitasyonu 
Major bir yanıktan sonra mikrovasküler geçirgenliğin yanık olan ve olmayan dokularda artması ile vücut sıvıları ve proteinde kayıplar başlar. İntrasellüler ve extrasellüler  mesafelere geçiş olur.  Genel vücut ödemi eğilimi vardır. Bu değişimlerin sorumlusu yanık dokulardan salınan vazoaktif  mediatörlerdir.
Yerine koyma (replasman) tedavisinden beklenen aşırı ödem geliştirmeden hayati organ fonksiyonlarını sağlamaktır. Ancak özellikle çocuklarda sıvı resusitasyonunda bunu ödemsiz yapmak mümkün değildir. Hipertonik solüsyonlar deneysel olarak ödem gelişimini azaltmıştır ancak  hiperosmolarite riski vardır. Temel yaklaşım izotonik serum ile yeterli volümün verilmesidir. İlk 24 saatte artmış kapiller kayıp  nedeni ile albumin gibi kolloidlerin yeterli plazma volümünü sağlayamadığı, yanık olmayan dokularda ise ödemi artırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle kolloid sıvıların 24 saatten sonra verilmesi öneriliyor. Erken kolloidin avantajlı olduğu durum ise bir yaş altıdır.
Hastaya sağlam ekstremiteden periferik yolla veya cut-down ile damar yolu açılır. Büyük yanıklarda, inhalasyon yanıklarında santral venöz katater veya swan-ganz katater  monitorizasyon için takılır. Ancak işlem zaman aldığı için ilk iv yol için tercih edilmemelidir. Hastadan aynı anda tamkan sayımı  ve elektrolit için kan alınır. Saatlik idrar takibi için foley sonda takılır.  Okul öncesi çocuklarda özellikle infantlarda membranöz üretra striktürü riski nedeni ile balonsuz katater tercih edilir.
Başlangıç sıvısı olarak ringer laktat tercih edilir.
          %25-30 yanık yüzeyinde ilk 24 saat 3ml/kg / %
          %35 ve üzerinde  en az 4 ml / kg / % sıvı hesaplanır. İlk 4-6 saat bu sıvının yarısı , daha sonra kalan yarısı verilir.
   İkinci gün ilk gün hesaplanan sıvının yarısı ila ¾'ü yeterlidir. Bu sıvı  %0.45Nacl %5Dextroz şeklinde genellikle uygundur. Kardiyak output halen yeterli değilse ikinci gün %5Albumin de endikedir.
Kardiyak output yeterli ise: 
*Normal vital bulgular
*Açık bilinç
*Laktik asidoz olmaması
*Yeterli periferik dolaşım 
sağlanır.

Yerine koyma tedavisinin yeterli olup olmadığı en iyi saatlik idrar takibi ile yapılır. 1ml/kg/saat ortalama idrar çıkışı dört saatte bir kontrol edilip verilen sıvı gözden geçirilir. İki yaş altında geniş yanıklarda ve hipotermik infantlarda ciddi laktik asidoz olup kardiyovasküler cevap yeterli olmayabilir. Hipotermi yoksa NaCO3 gerekebilir. 
Küçük çocuklarda ve infantlarda yaralanmaya glukoz cevabı farklı olabilir. Başlangıçta genellikle hiperglisemik seyrederler ve ringer laktat verilmelidir. Başlangıç şekeri düşükse %5 Dextrozda hazırlanmış ringer laktat, glukoz yüksek seyrediyorsa insülin ilavesi gerekebilir.
İlk 48 saatten sonra kapiller kayıp azalarak yanık yüzeyinden buharlaşma ile sıvı kaybı ön plana çıkar. İdame sıvısına ilave olarak 1-2ml / kg / % olarak hesaplanan miktar 24 saatte %0.2 NaCl damar veya ağız yolu ile verilebilir. Kayıp ağızdan yolla verilecekse %10-15 kadar fazla olarak verilmelidir.
İlk iki hafta elektrolit ve kilo takibi yakından yapılmalıdır. Aşırı ödem gelişimi solunum fonksiyonlarını bozabileceği gibi ikinci derece yanığın üçüncü dereceye geçmesine yolaçabilir.
Derin yanıklarda hemaglobünüri gelişebilir. Mannitol ve ilave sıvılar akut tübüler nekrozu önlemek için gereklidir.
Kan Replasmanı: Yanık yüzeyinde termal nedenle alyuvar kaybı da olur. Ancak ilk 48 saat plazma kaybı ön planda olduğu için rölatif polisitemi olur. 5-7 gün içinde anemi fark edilir hale gelir. Hematokriti %35-40 civarında tutmak yeterlidir. Sonrasında debridmanlar ve greftleme işlemleri için transfüzyonlar gerekebilir. 

Yara yeri enfeksiyonu 
Tam kat yanıklar  damarsız denatüre dokuları ile iyi bir vasattır.  Küçük yanıklarda yanık içinde lokalize enfeksiyon gelişirken büyük yanıklarda immün sistem baskılandığından normal dokulara yayılarak hızla tedavi edilmez ise sepsis, multi organ yetmezliği ve ölüm ile sonuçlanır. Sistemik antibiotiklerin proflaksi ve tedavideki önemi kısıtlıdır. Avasküler ortama yeterince penetre olamazlar. Topikal ajanların g(+) lere etkinliği iyi olmakla birlikte g(-) ler daha çok görülmektedir. Enfeksiyonun gelişimini engellemek tedaviden daha kolaydır.
Yaranın günlük takibi, en ufak değişiklikte şüpheli olmak gereklidir. Sürüntü kültürü veya biopsinin histolojik incelemesi enfeksiyonu ve derinliğini gösterir.

Hipotermi, BK artışı, PLT azalması, Glc İntoleransı, Artan gastrik rezidü, Bilinçte bozulma, Taşikardi, taşipne, idrarda azalma, PaO2'de düşme sepsis olasılığını akla getirmelidir. 

Yanıkta mantar ve virus enfeksiyonları da ciddi sonuçlanabilir. Mantar enfeksiyonundan bahsedecek olursak çoklu sistemik antibiotik kullanımı, mantara etkisi az topikal ajanlar, konağın immün sisteminin zayıflaması altta yatan nedenlerdir. Özellikle normal florada bulunan candidalar yanığın 3-6'ıncı haftasında candida sepsisine yol açabilir. Amfoterisin-B tedavide kullanılabilir. Oral mikostatin proflaksisinin riski çok azalttığı görülmüştür. Yara yerinde candida görülürse topikal antimikrobial ajana mikostatin ilave edilebilir.
Diğer fungal enfeksiyonlar nadir görülür. ancak yüksek  mortalite ile seyreder.
Viral enfeksiyonla nadiren tanı alırlar ancak fatal seyredebilir ve yanık merkezlerinde salgınlar yapabilir.