CONCLUSIONES
DEL CONGRESO MUNDIAL DE SIDA
José Alcamí, del Instituto Carlos III de Madrid fue el responsable de ofrecer el primer resumen de esta última jornada, correspondiente al track A: Ciencias Básicas. Si la cumbre de Barcelona ha tenido como lema “Conocimiento y Compromiso para la Acción”, bien podemos decir que tal conocimiento se genera inicialmente en los laboratorios de los científicos “de base”, ésos que nunca ven a un paciente pero que tratan de escudriñar hasta el último rincón del microcosmos del VIH (los virólogos) o de nuestro sistema inmune y de las células y órganos que lo componen (inmunólogos).
Alcamí
explicó que la Conferencia ha dejado claras un par de ideas ya conocidas: en el
lado negativo, que la cura del VIH parece menos evidente que nunca, en el
positivo, que los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) han
probado con creces que son capaces de frenar la evolución del VIH y de
restaurar o preservar muy buena parte de la
respuesta inmune, ofreciendo así años libres de
enfermedad y mejorando la calidad de vida de los seropositivos.
Se
destaca que si bien no hay cura para la infección por VIH con los TARGA se logra la cronificación de la misma.
Un
hallazgo francamente preocupante y presentado durante esta XIV Conferencia sería
que el VIH parece atacar con especial predilección aquellas células CD4 que,
al menos en principio, están equipadas para hacer frente específicamente al
propio virus. Es decir los linfocitos CD4 infectados parece que están en
condiciones de matar el VIH. De hecho, parece que las cada vez mas populares
interrupciones estructuradas de tratamiento podrían llegar a destruir hasta un
20% de este tipo de poblaciones celulares. Asimismo cuando se para el TARGA
persisten hasta el 40% de estos linfocitos CD4.
Otros
aspectos fundamentales sobre las ciencias básicas del VIH dados a conocer en
Barcelona y destacados por Alcamí en su resumen incluyeron:
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La
“razonable” correlación encontrada por el grupo parisino de Kristine
Katlama entre las respuestas específicas de las células CD4 y la situación de
“no progreso a largo plazo” (ese
porcentaje de personas que conservan su sistema inmune y mantienen a raya su
carga viral sin la ayuda del TARGA durante períodos de tiempo normalmente
asociados con la evolución al SIDA). Se los denomina “progresores lentos”.
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El
elegante estudio sobre el fenómeno de reinfección (infección de un segundo
tipo de VIH en una persona ya infectada), presentado por Bruce Walker, de la
Escuela de Salud Pública de Harvard en forma de un estudio de un caso único
pero no por ello menos significativo y preocupante.
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El
trasvase entre ciencia básica y ciencia clínica ofrece nuevas dianas de
actuación para el futuro mas o menos próximo entre las que se contarían
notablemente los agentes conocidos
como “agentes inhibidores de entrada”. Más allá aún , Alcamí menciona la
creciente importancia de las dianas relativas a la célula a infectar, más que
las relativas al VIH en sí mismo (que son las más ampliamente estudiadas hasta
la fecha y las que de momento han producido los fármacos antirretrovirales de
que disponemos)
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Las
vacunas, preventivas o terapéuticas, han ocupado un lugar preponderante en esta
conferencia. No hay nada espectacularmente nuevo, pero claramente la tendencia
es positiva y se traduce en un avance innegable del conocimiento de los
mecanismos de la inmunidad frente al VIH. Un aspecto concreto destacado por
Alcamí es el protagonismo alcanzado en Barcelona por los anticuerpos y el
estudio de sus mecanismos de acción neutralizadora de las proteínas virales.
El experto español nos recordó, entre el escepticismo y la esperanza , que actualmente hay 25 vacunas entrando en
Fase I de investigación, 5 en Fase II y 2 en Fase III. Los fracasos en
vacunas se deben principalmente a la rápida mutación del VIH y a que se escapa
de la respuesta inmune. Asimismo, se destacó la importancia de que una vacuna
sea inmunogénica (provoque respuesta de las defensas) y que el desarrollo de
nuevas técnicas permitirá nuevas vacunas. También se destacó
que si las vacunas fueran parcialmente efectivas ( 30-50%) tendrían
utilidad para controlar la epidemia.
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Alcamí,
como la inmensa mayoría de los representantes de esta conferencia , se refirió
a la desesperación de millones de personas con VIH y sin acceso a tratamientos
que pudieran salvar sus vidas, a pesar de la esperanza que alumbran los
innegables, aunque lentos e inciertos , avances científicos reflejados en
Barcelona 2002.
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Track B :
Aspectos clínicos.
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El
tratamiento de la mujer VIH + embarazada en los países ricos ha avanzado
enormemente desde los tiempos de la monoterapia con AZT y hoy en
día implica en la mayor parte de
los casos el uso del TARGA . Los informes dados a conocer durante la Conferencia
no parecen sugerir efectos deletéreos del TARGA ni para los niños ni para las
madres, aunque se señaló un
informe de los países bajos que registró
un nivel más llamativo de lactacidemia no sintomática (50%) en los niños
perinatalmente expuestos a antirretrovirales.
También
se menciono un significativo trabajo que encontró una correlación negativa
(Mal Pronóstico) entre el éxito del TARGA y ciertos factores demográficos o
clínicos como ser mayor de 55 años, ser adicto a drogas inyectables, CD4 <
(menor) a 100 ó haber tenido enfermedades marcadoras de SIDA antes del uso del
TARGA.
En lo
que hace a los estudios comparativos entre diferentes brazos del TARGA, se
destacó como “ de considerable importancia” el ensayo ACTG 384, cuyo
hallazgo mas notable indica que el régimen que contenía 3TC, AZT y efavirenz
pareció superar al resto de los brazos en
estudio (con otros dos nucleósidos ddI y d4T y/o
el IP nelfinavir en lugar del no nucleósido) tanto
en eficacia como en toxicidad. De entre los nuevos fármacos o estrategias de
uso de fármacos ya existentes, se destacaron
los datos a 48 semanas con pacientes que añadieron el recientemente aprobado análogo
de nucleótido Tenofovir a sus regímenes en fracaso; también en terapia de
rescate se destaco el uso conjunto de lopinavir / ritonavir
(Kaletra) con Amprenavir, difícil por sus potenciales interacciones pero
no necesariamente inútil y el uso
de Saquinavir en gel duro que parece ser superior en farmacocinética y
tolerabilidad en regímenes potenciados con ritonavir a dosis “ mini” a su
congénere el Saquinavir en gel blando.
Además
se mencionó que hay 21 nuevos agentes en distintas fases de la investigación
clínica (8 no nucleósidos, 8 nucleósidos y 5 inhibidores de la proteasa), y
que las esperanzas más recientes se cifran en los agentes de familias realmente
novedosas, los inhibidores de entrada viral o de fusion. Dentro de los no nucleósidos
el TMC 125 está proporcionando datos preliminares muy esperanzadores con
pacientes resistentes a efavirenz y nevirapina. Asimismo el IP experimental
atazanavir parece presentar una especial relación con su compañero de familia
amprenavir ya que las mutaciones características del primero favorecerían una
hipersensibilidad potencialmente positiva al segundo, y viceversa. El inhibidor
de fusión o entrada T-20, aún a pesar de sus dificultades de uso, está
demostrando ser una importante opción para el fracaso múltiple. Con relación
a las Interrupciones Estructuradas del Tratamiento (IET) se considera que aún
están lejos de haber probado que su uso en la práctica clínica rutinaria esté
justificado, por lo que de momento habrían de restringirse muy exclusivamente
al contexto de los estudios o ensayos clínicos (Joel Gallant presentó uno
interesante, en el que el límite de 350 CD4 aparecía como el umbral por debajo
del cual el riesgo de un IET superaría claramente sus potenciales benéficos
para el paciente ).
