EMBARAZO Y VIH
La mujer VIH positiva en cualquiera de sus estadíos, puede embarazarse y de esa forma existe riego de transmisión vertical (de madre a hijo).
Es menos probable que una mujer embarazada (E) se infecte con el VIH pero también puede ocurrir. El objetivo fundamental de evitar tal asociación es prevenir el riego potencial de transmisión vertical.
La mujer VIH + en nuestro país , está íntimamente relacionada a la Drogadicción por Vía Intravenosa, ya que se reparten en partes casi iguales las situaciones en que es adicta o pareja de adicto.
En los últimos años, la transmisión heterosexual se ha ido incrementando en forma importante, lo que incidió en el aumento en la mujer. Esto a su vez determinó un mayor número de embarazos en mujeres VIH+, que es en definitiva el factor de riesgo más importante de transmisión vertical. Como se puede objetivar la mujer VIH+ (E) constituye una enfermedad familiar con consecuencias médico-sociales severas. Es importante descartar que en el mundo la incidencia de Recién Nacidos (R.N.) VIH+ hijos de madres VIH reactivas es variable (13 al 39%) con una media de 25%, es decir que 1 de 4 RN hijos de madres VIH+ será seropositivo, si no mediaran modalidades medicamentosas preventivas (quimioprofilaxis).
En Febrero de 1994 el PACTG (Pediatric AIDS CLINICAL TRIAL GROUP) 076 mostró que el uso del AZT en la mujer (E) desde la 16va. semana de embarazo hasta el momento del parto por vía oral (V.O.), y luego durante el mismo por vía intravenosa (VIV) y al RN por V.O. durante las primeras 6 semanas de vida disminuye la incidencia de transmisión de madre a hijo a 8,3 % lo cual representa una reducción de un 66% . El resultado final del PACTG O76 se conoció en 1996 y fue de 7.6 %.
El PACTG O76 se realizó en mujeres VIH+ (E) asintomáticas con CD4> de 450 cels/ml.
En Agosto de 1994 el Servicio de Salud Pública de USA. recomendó el uso del AZT a la madre VIH reactiva para disminuir la Transmisión vertical.
En Julio de 1995 se señaló la importancia de ofrecer el test de ELISA a toda mujer (E), y en los casos de ser éste positivo realizar prueba confirmatoria ya que son relativamente frecuentes los resultados falsos positivos durante el embarazo.
Si bien se conocieron los efectos carcinogenéticos en roedores con el uso del AZT , en Enero de 1997 se concluyó que es mejor el beneficio que se obtiene , que el hipotético efecto carcinogénico no observado en humanos.
En 1997 se observó el mismo resultado que el descripto con el PACTG 076 en mujeres (E) VIH + (E) en estadíos avanzados de infección por VIH/SIDA con CD4 <250 cels/ml.
Luego de ese importante hecho observado en el PACTG 076 , numerosos protocolos con diferentes intervenciones preventivas se realizaron hasta la fecha. Es importante destacar que con el agregado de la cesárea electiva (antes de que comience el trabajo de parto y de la ruptura de las membranas) , el riesgo de transmisión vertical en la actualidad es menor del 2 %.
La mujer (E) VIH reactiva se puede encontrar en dos situaciones bien concretas:
a)No tiene indicación de tratamiento antirretroviral (TARV) por lo que sólo se debe considerar la quimioprofilaxis con AZT para prevenir la transmisión al niño por nacer durante el embarazo o parto.
b)Si tiene indicación de TARV se la debe medicar como a una mujer "no" ( E) , ya que el embarazo no debe ser tomado como una contraindicación o impedimento para que se le indique una terapia óptima. En este caso , en la elección del TARV se debe considerar la importancia del uso del AZT como quimioprofilaxis para disminuir la transmisión vertical. Es decir , en esta situación hay dos objetivos por cumplir, prevenir la infección en el futuro niño e indicar TARV a la madre (E) reactiva pues por su estado clínico , inmunológico ( CD4) y virológico ( Carga Viral) lo requiere.
Si la mujer (E) VIH + estuviera recibiendo TARV y hubiera de realizarle algún cambio necesario en la terapia , la situación se tratará como si no estuviera embarazada .
En la actualidad la indicación de TARV a la mujer (E) VIH Reactiva debe ser realizada a partir de la semana 14 de gestación para evitar los efectos adversos al feto o recién nacido (embriopatias).
Siempre , la decisión de utilizar drogas antirretrovirales en la mujer (E) VIH positiva , se debe tomar en consideración con la paciente después de informarle claramente los beneficios, riesgos conocidos y probables tanto para ella como para el niño por nacer.
Es importante que la mujer (E) sepa que las consecuencias a largo plazo de las drogas antirretrovirales en el niño por nacer no se conocen. Es por ello que se insiste en brindar una información clara , científica y ética para que la embarazada pueda finalmente tomar una decisión bajo su responsabilidad.
Asimismo es sumamente importante que exista fluída comunicación entre el infectólogo y el obstetra.
El seguimiento por su condición de VIH + es similar al de la mujer no embarazada.
La cesárea "electiva" reduce la posibilidad de transmisión del VIH en un 50% .Si la misma se efectua cuando ha comenzado el trabajo de parto o luego de la ruptura de las membranas (rompimiento de bolsa) el riesgo de transmisión es igual al del parto normal. Últimamente se ha observado que en embarazadas VIH + con Carga Viral en sangre ( Plasma sanguíneo) < 1000 copias /ml el riesgo de transmisión es tan bajo que la indicación de la cesárea electiva podría evitarse.
Con relación a la lactancia materna debe tenerse en cuenta que siempre esta contraindicada ya que de no hacerlo contribuye con un 15 % a la transmisión del RN.
Recomendaciones para el uso de TARV
Deben ser evaluadas para cada paciente en particular. Se proponen diferentes escenarios de acuerdo al CD4, el tiempo de embarazo y el uso previo de TARV. Debido a que, según datos disponibles, la mayor transmisión ocurre cerca del momento del parto o durante el mismo, se recomienda el uso de AZT en cualquier momento del embarazo luego de las 14 semanas.
Escenarios Posibles
1. Mujer embarazada con infección por VIH, sin tratamiento antirretroviral previo.
Las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir el mismo seguimiento (CD4 y Carga Viral) como en cualquier mujer no (E).
Se debe recomendar iniciar el tratamiento después de la semana catorce de gestación. Si la evaluación del estado de la paciente sugiere el T A R V con combinaciones de drogas, se debe valorar el caso en particular y ofrecer la terapia. Para aquellas pacientes que el T A R V no está indicado se debe ofrecer la monoterapia con AZT.
2. Mujer VIH positiva en tratamiento antirretroviral que se embaraza.
En aquellas pacientes en quienes se diagnostique el embarazo después del primer trimestre, el tratamiento debe continuar de acuerdo a las pautas generales. Si el embarazo se diagnostica antes de la semana 14, la paciente deberá tomar una decisión basada en el potencial riesgo de teratogénesis. En caso de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas las drogas y reiniciarlo a partir de la semana 14.
3. Mujer VIH positiva en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previo.
Se indica alguna de las siguientes alternativas:
§ Una dosis (200 mg) de Nevirapina en el comienzo de trabajo de parto y una dosis de Nevirapina (suspensión) a las 48 horas de vida del recién nacido (2 mg/Kg/dosis).
§ AZT intravenoso intraparto seguido de AZT al recién nacido durante 6 primeras semanas.
4. Neonatos de madres VIH positivas que no han recibido tratamientos durante el embarazo y / o parto.
Debe administrarse el esquema de AZT por 6 semanas al neonato, previo consentimiento de la madre. Se prefiere empezar dentro de las 8 a 12 horas del nacimiento.
IMPORTANTE:
El 10 de Marzo de 2001 se publicó en el British Medical Journal una Editorial sobre VIH e Infertilidad. "Allí se expresaba que no había justificación para negar tratamientos de reproducción asistida a padres que son VIH (+)". El importante comentario se basaba en :
A) Que una mujer VIH + (E) tiene en la actualidad una incidencia de riesgo < al 2 % de tener un hijo VIH+.
B) que una mujer VIH-(E) sana tiene una incidencia de riesgo de 2.5% de tener un hijo con malformaciones congénitas significativas. El mismo aumenta cuatro veces si la (E) es diabética tipo II(insulino- dependiente) y diez veces si ella tiene una enfermedad cardíaca congénita .
Para finalizar una (E) de más de 40 años puede tener un RN con síndrome de Down en el 1% de los casos.
FUENTES:
· Recomendaciones sobre Tratamiento Antirretroviral. Actualizacion 2001- Subcomisión de SIDA de la SADI.
· GILLING- SMITH C, SMITH J.R., SEMPRINI A. E. , HIV and infertility:Time to treat. Editorials- BMJ;322:566-567.2001
