VIH en NIÑOS
TRATAMIENTO ANTIRRETRROVIRAL EN NIÑOS
La importante reducción de la carga viral y la progresión de la enfermedad observada, en pacientes adultos con infección por VIH desde la incorporación de los inhibidores de la proteasa, ha llevado a definir las estrategias actuales de tratamiento puntualizando la temprana indicación de regímenes antirretrovirales potentes capaces de lograr la máxima supresión de la replicación viral, para evitar el desarrollo de resistencia y preservar la función inmunológica.
La consideración particular en el manejo de la infección en pediatría es que, siendo la mayoría de los casos de adquisición perinatal, es importante definir la condición de infectado precozmente a fin de iniciar el tratamiento lo más próximo a la finalización de la profilaxis con AZT al recién nacido. Para ello debemos asumir un gran desafío que comprenda la reducción del riesgo de infección en la mujer a través de la implementación de estrategias de prevención, identificar a la mujer seropositiva antes o durante el embarazo para ofrecerle tratamiento antirretroviral, reducir el riesgo de transmisión vertical e iniciar en el niño la profilaxis antirretroviral en forma temprana..
INICIACIÓN DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Cuando iniciar la terapia
1-Síntomas clínicos asociados con infección por VIH (categoría clínica A, B o C).
2-Evidencia de inmunodepresión indicada por disminución en el recuento de linfocitos CD4.
3-Edad menor de 12 meses independientemente de su estado clínico, inmunológico o virológico.
4-Niños asintomático mayores de 1 año con estado inmune normal, se pueden considerar dos opciones:
.- comenzar la terapia a pesar de la edad o ausencia de síntomas;
.- diferir el tratamiento en situaciones en las cuales el riesgo de progresión es bajo y existen otros factores a favor de posponer el tratamiento (no adherencia, durabilidad de la respuesta, etc.).En este caso, se deberá monitorear estrechamente el estado inmunológico, virológico y clínico y decidir iniciar la terapia cuando exista:
aumento de la carga viral,
disminución de los CD4+ (categoría inmunológica 2)
aparición de síntomas.
REGÍMENES RECOMENDADOS PARA INICIAR LA TERAPIA
Dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) más un inhibidor de proteasa (IP).
-IP: preferentemente ritonavir o nelfinavir, alternativamente indinavir.
-INTI:AZT + ddl; AZT + 3TC; d4T + ddl; d4T + 3TC.
-Dos INTI más 1 INNTI. (Nevirapina)
Delavirdina en mayores de 12 años.
Efavirenz en mayores de 3 años.
-Tres INTI (2 INTI, según las combinaciones mencionadas en el párrafo anterior, asociados a Abacavir)
CONSIDERACIONES PARA EL CAMBIO DE LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIÑOS
1-Consideraciones virológicas
· Respuesta virológica menor a la aceptable después de 12 semanas del comienzo de la terapia:
Para niños que reciben 2 INTI + IP la respuesta virológica es definida como la disminución de por lo menos 1.0 log de la línea de base. Para niños que reciben dos INTI la respuesta es definida como una disminución de la linea de base de 0.7log
· Niveles de carga viral no detectable no alcanzados luego de 4-6 meses de terapia antirretroviral
· Detección de aumentos repetidos de los niveles de carga viral no detectable en mediciones anteriores
· Incremento de copias de RNA en niños que tuvieron una respuesta virológica sustancial, pero persisten con niveles bajos de detección de RNA. Estaría indicado el cambio de terapia si, luego de la indicación de la terapia hay un incremento de 0.5 log para niños mayores de 2 años y un aumento mayor de 0.7 log para niños menores de 2 años.
2- Consideraciones inmunológicas
Cambio en la clasificación inmunológica.
· Para niños con porcentajes de CD4+< 15%, una disminución de 5 percentilos o más en el porcentaje de linfocitos CD4+.
· Una disminución sustancial de la cifra absoluta de linfocitos CD4+ ( por ejemplo, más de 30% en menos de 6 meses).
3-Consideraciones clínicas
· Deterioro progresivo del desarrollo neurológico.
· Falla del desarrollo pondoestatural a pesar de nutrición adecuada u otra causa que lo condicione.
· Progresión clínica.
Los siguientes aspectos deberán ser considerados en niños cuando se cambia a un nuevo régimen antirretroviral:
· Cuando se cambia de régimen por toxicidad o intolerancia, la nueva terapeutica debe tener distinta toxicidad y efectos adversos que la anterior , en caso de intolerancia, se tratará de pasar a regímenes simplificados con menos drogas.
· Cuando el cambio de la terapia es por fracaso, debe analizarse como primera causa potencial la falta de adherencia.
· Si el paciente adhiere a la terapia pero se presenta fracaso terapéutico, considerar la posibilidad de resistencia, para lo cual se deberán cambiar al menos dos drogas del régimen y el nuevo régimen debe incluir al menos 3 drogas (considerando también la resistencia cruzada que pueda presentarse en estas últimas).
El cambio de una sola droga o la adición de una droga se considera subóptimo.
· Deben considerarse posibles interacciones de las nuevas drogas instituidas.
· Informar a los padres sobre la posibilidad de tomar la medicación antirretroviral con alimentos.
· Considerar la calidad de la vida del paciente cuando se cambia la terapia por progresión clínica en los pacientes con enfermedad avanzada.
· Si la terapéutica antirretroviral debe ser discontinuada por un período extensivo de tiempo, para minimizar los riesgos de desarrollo de resistencia se deberán suspender todos los antirretrovirales simultáneamente.
Consideraciones especiales en adolescentes
Los adolescentes infectados con el virus VIH a través de contacto sexual o por ser usuarios de drogas endovenosas presentan el mismo curso clínico que los adultos. En contraste, los infectados a través de la vía perinatal o por haber recibido transfusiones de sangre y/o derivados tienen un curso clínico diferente al de otros adolescentes y mayor tiempo de supervivencia que los adultos.
Los adolescentes infectados a través de contacto sexual son candidatos a intervención terapéutica temprana. No se ha observado impacto sustancial en el uso en adolescentes durante la pubertad con los INTI. La experiencia con INTI y con IP es limitada hasta el momento.
Los adolescentes en la pubertad temprana deben recibir dosis de acuerdo con las indicaciones pediátricas, mientras que en la pubertad tardía, de acuerdo con las dosis que reciben los adultos.
Fuente: Subcomisión de SIDA de la SADI
