Reproducción Asistida en Parejas Serodiscordantes
1) Halitus Instituto Médico. 2) Centro de Infectología y Asistencia en Sida (C.I.A.S.).Dra. M. Alejandra Monticelli (2), Dr. Sergio Pasqualini (1), Dra. Andrea Marazzi (1), Dr. Horacio Jáuregui Rueda (2).
Introducción
A partir del conocimiento de la transmisión del HIV a través de la vía sexual, los especialistas en infertilidad se vieron enfrentados con el riesgo de contagio por medio de procedimientos de reproducción asistida.
La situación fue cambiando en los últimos años por diferentes causas:
a)Los avances en la terapia antirretroviral, produciendo una disminución franca de la morbimortalidad, han permitido incrementar la expectativa y calidad de vida llevando a la infección por HIV a ser considerada una enfermedad crónica.
b)La importante reducción de la transmisión horizontal y vertical.
c)El incremento de las parejas serodiscordantes que desean tener un hijo y de alguna forma "exigen" una solución ante la "amenaza" real de concebir naturalmente a través de relaciones sexuales sin protección.
En los últimos años se han comenzado a desarrollar estudios que tratan de demostrar cuales son los factores que influyen en la infectividad del semen. Los resultados, aunque controvertidos no han podido demostrar hasta la fecha replicación viral competente en las células germinales. Además a través del procesamiento del semen se logró disminuir el nivel de ARN y ADN viral de HIV en las distintas fracciones del plasma y células seminales.
Esto permitió reducir el riesgo de transmisión por inseminación intrauterina con semen "procesado".
Situación Actual
El doctor Augusto Enrico Semprini que es profesor de ginecología en la universidad de Milán, Italia, es el creador de esta técnica de "lavado de semen" que ha permitido a parejas serodiscordantes con varón HIV positivo y mujer seronegativa tener hijos con un muy bajo riesgo de contagio.
Dicha técnica consiste en aislar los espermatozoides más aptos para
fecundar el óvulo, del plasma seminal y leucocitos, que es donde se concentra la mayor cantidad del virus.
En este proceso se utilizan sustancias químicas que provocan la disociación (separación) de tales componentes, y luego se filtran los espermatozoides aislados. A continuación se separan los espermatozoides móviles de los inmóviles. Una vez procesada la muestra se realiza la Carga Viral, la cual tiene que encontrarse en valores no detectables para poder realizar el procedimiento. La muestra resultante se insemina dentro del útero o en el caso de trastornos reproductivos, se realiza fertilización in vitro (FIV).
Mediante técnicas de reproducción asistida se han realizado más de 3.000 procedimientos, de los cuales 400 de ellos fueron tratamientos de fertilización in vitro. En la actualidad han nacido alrededor de 500 bebés sanos y no se observaron contagios ni en las madres ni en los niños.
Dicha técnica se está desarrollando en varios países de Europa con los mismos resultados. El último en poner en marcha un programa de estas características fue el "Chelsea and Westminster Hospital" en el Reino Unido donde el Dr. Semprini es consultor honorario. Dicho programa se inició en Enero de 1999 y se realizaron hasta la fecha, 40 inseminaciones en 19 mujeres, logrando 8 embarazos de los cuales 4 están en curso, 3 abandonaron el seguimiento luego del primer trimestre y 1 niño nació sano. Dicho centro publicó en AIDS Reader, 2000 que "estos procedimientos deberían ser solamente realizados por equipos multidisciplinarios dedicados al tema para asegurar a las parejas la mejor información, brindar asesoramiento sobre fertilidad y monitorear cuidadosamente a las mujeres (mediante serología para HIV) durante el tratamiento y embarazo".
No obstante la sociedad Americana para Medicina Reproductiva no recomienda la utilización de tecnología reproductiva para parejas con HIV, restringiendo dichas opciones terapéuticas para las parejas serodiscordantes que viven en E.E.U.U.
Recientemente ha sido publicado un artículo en Fertility and Sterility por los Dres. Anne Drapkin Lyerly, de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y Jean Anderson de la Universidad de Georgetown, en Washington DC donde se recalca que no es justificable en la actualidad desde el punto de vista legal y ético excluir a personas HIV positivas de los servicios de reproducción asistida, ya que debido al avance producido por los tratamientos antirretrovirales es posible comparar al HIV a otras enfermedades en las que no se las excluye.
En nuestro país se puso en funcionamiento el programa FERTHIV (Fertilización en parejas con HIV) en Diciembre de 2000. El mismo está conformado por un equipo multidisciplinario integrado por Halitus Instituto Médico dirigido por el Dr. Sergio Pasqualini y C.I.A.S.(Centro de Infectología y Asistencia en Sida) dirigido por los Dres. Horacio Jáuregui Rueda y M. Alejandra Monticelli.
Hasta el momento dicha técnica fue aplicada en 3 parejas y una de ellas está cursando los primeros meses de embarazo. Otras 20 parejas están siendo evaluadas para realizar próximamente un tratamiento de acuerdo a la situación de cada una de ellas.
En nuestra experiencia las parejas serodiscordantes asistidas son fértiles por lo que el embarazo se logra con técnicas de baja complejidad como la inseminación intrauterina. En el caso de que exista infertilidad en alguno de los integrantes de la pareja se realizarían procedimientos de alta complejidad como la fertilización in vitro.
Una vez logrado el embarazo en la mujer serodiscordante no es necesario que realice ningún tratamiento excepto los controles de HIV cada tres meses hasta completar 1 año. Igual actitud se adopta en el caso de que no se logre el embarazo, luego de cada procedimiento de inseminación u otro.
Asimismo es necesario recalcar que la misma sólo es aconsejable para aquellos pacientes cuya condición clínica, inmunológica y virológica sea estable y que cumplan con las indicaciones médicas y etico-legales como las que considera el programa FERTHIV.
Uno de los aspectos más destacados por el Dr. Semprini en el 1º Simposio Internacional de Reproducción y HIV realizado el 1º de Junio del año en curso en nuestro país, fue la importancia en realizar estos procedimientos con equipos multidisciplinarios especializados en el tema ya que se requiere un control minucioso y estricto de cada etapa para lograr el éxito esperado.
De acuerdo a lo comentado consideramos que ésta técnica revolucionaria, representa una "puerta a la esperanza" de muchas parejas serodiscordantes para HIV que desean tener un hijo.
CONFERENCIA DE PRENSA
En el marco del 1° Simposio Internacional de Reproducción y HIV, realizado el pasado viernes 1° de Junio de 2001, en el Hotel Intercontinental de Buenos Aires, los doctores Augusto Semprini, Sergio Pascualini, Horacio Jáuregui Rueda, Alejandra Monticelli, brindaron una conferencia de prensa en la víspera, donde presentaron los resultados de un procedimiento por el cuál nacieron hasta la fecha 500 bebés sanos, de parejas serodiscordantes para VIH.
La técnica de "lavado de semen" permite a parejas serodiscordantes-en las cuales el hombre es VIH positivo y la mujer es seronegativa-tener hijos.
Se han realizado más de 3 mil ciclos-procedimientos-de los cuales 400 de ellos fueron tratamientos de fertilización in Vitro (FIV), gracias a los cuales han nacido alrededor de 500 bebés sanos.
En todos los casos no se observo –contagio del VIH-ni en las madres ni en los niños.
En la Argentina, la nueva técnica ha sido adoptada por FERTHIV (Programa de Asistencia en Reproducción para parejas con VIH).
El FERTHIV conforma un equipo multidisciplinario integrado por Halitus Instituto Médico, dirigido por el doctor Sergio Pasqualini, y C.I.A.S.(Centro de Investigación y Asistencia en Sida) dirigido por los doctores Horacio Jáuregui Rueda y María Alejandra Montichelli.
El programa que viene desarrollando FERTHIV desde diciembre de 2000, aplicó el tratamiento de "lavado de semen"-presentado en el reciente Simposio- en tres parejas serodiscordantes, Una de ellas esta cursando los primeros meses de embarazo y la otra está esperando los resultados del análisis. La tercer pareja aún no logró el embarazo.
Mientras tanto otras 20 parejas con VIH están siendo evaluadas para
realizar próximamente un tratamiento de acuerdo a la situación de
cada una de ellas.
El doctor Augusto Semprini –profesor de ginecología en la Universidad de Milán y consultor honorario del Chelsea and Westminster Hospital de Londres-es creador de la técnica, y ha sido el invitado de honor en el reciente Simposio. En la conferencia de prensa se preguntó "¿porqué negarle el tratamiento a una pareja con VIH? si se tiene en cuenta el riesgo mínimo y las estimaciones actuales respecto de una sobrevida prolongada (no se conoce con exactitud) en los enfermos de VIH/SIDA".
Uno de los principales peligros que se presenta al negarle a una pareja serodiscordante el tratamiento de reproducción asistida, es el contagio por tratar de concebir naturalmente a través de relaciones sexuales sin protección.
"En Europa-aseguró Semprini- la situación es alarmante. Las parejas serodiscordantes que no usan preservativo superan el 50%".
"Gracias a los avances en los tratamientos antirretrovirales, -explica el infectólogo Horacio Jáuregui Rueda, de C.I.A.S.-el enfermo de SIDA actualmente logra un estado de salud en relación a calidad y expectativa de vida, de manera que un padre VIH- positivo puede acompañar a su hijo en la infancia.
La doctora María Alejandra Monticelli-de C.I.A.S.-aclaró que en el caso particular de una embarazada portadora del VIH "existe menos del 2% de riesgo de transmisión vertical, siempre y cuando la misma, realice el tratamiento antirretroviral correspondiente-excepto durante el primer trimestre-, a lo cuál debe sumarse la precaución del nacimiento por cesárea programada y evitar el amantamiento".
En cuanto a los resultados de este método, el doctor Sergio Pascualini indicó que "la mayoría de las parejas serodiscordantes, al igual que ocurre con la población en general, son fértiles, salvo cuando la fertilidad no se puede expresar, debido al uso del preservativo. Por ese motivo, la mayoría de estas parejas logra el embarazo con técnicas de baja complejidad como es la inseminación intrauterina con semen procesado por el método desarrollado por el doctor Semprini. En el caso de la inseminación las tasas de embarazo van del 12 al 15% en cada intento, llegando a un 60% como tasa acumulativa en 4 inseminaciones".
En el caso de que exista un problema de fertilidad "masculino, como puede ser una cantidad escasa de espermatozoides, o algún problema "en las trompas" en la mujer, se realiza un procedimiento de mayor complejidad como la fertilización en vitro (FIV)". En este caso Pascualini revela que la "tasa de éxito en el embarazo supera el 25% en cada ciclo, lo cuál tiene una relación directa con la edad de la mujer".
Una vez que se logra el embarazo de una mujer seronegativa, no es necesario que ella realice ningún tratamiento preventivo, salvo los controles periódicos de VIH en sangre cada tres meses durante el embarazo.
El médico aclara que "no requiere tomar medicación antirretroviral, solamente seguir los controles con el obstetra, como cualquier embarazo normal. Es importante destacar que esta técnica debe ser realizada de manera multidisciplinaria, especialmente con la presencia de profesionales en reproducción asistida e infectólogos. El laboratorio que realiza el procedimiento y lavado del semen, está a cargo de los profesionales de C.I.A.S."
El equipo conformado por Halitus-encabezado por el doctor Sergio Pascualini, y asistido por la doctora Andrea Marazzi y la licenciada Claudia Azar, a cargo de los aspectos psicológicos que rodean los tratamientos de reproducción asistida-junto con C.I.A.S.-dirigido por los doctores Horacio Jáuregui Rueda y la doctora María Alejandra Monticelli-conforman el equipo multidisciplinario para el tratamiento de parejas serodiscordantes para VIH.
METODO DE LAVADO DEL SEMEN
Ø
La técnica de "lavado" del esperma consiste en aislar los espermatozoides aptos para fecundar el óvulo, del plasma seminal y leucocitos que es donde se concentra la carga viral entre otros elementos que integran una muestra de semen.Ø
En este proceso se utilizan elementos químicos que provocan la disociación de cada componente.Ø
Luego se filtran los espermatozoides.Ø
A continuación se separan los espermatozoides móviles, es decir, aquellos que son aptos para el tratamiento reproductivo, de los espermatozoides inmóviles.Ø
Una vez procesada la muestra se le mide su carga viral, la cual tiene que llegar a valores no detectables para poder realizar el tratamiento.Ø
La muestra se insemina dentro del útero de la mujer o en el caso de ciertos trastornos reproductivos, se realiza una FIV.ASPECTOS PSICOLÓGICOS
En el equipo multidisciplinario de FERTHIV, se tienen en cuenta los aspectos emocionales y la asistencia psicológica de las parejas con SIDA. La licenciada Claudia Azar, de HALITUS, considera que "muchas parejas con VIH se embarazan sin tener en cuenta los riesgos, algunos por ignorancia y otros movidos por la fantasía y la negación y con la creencia de que "nada va a pasar", evitan los cuidados indispensables.
Pero la realidad muestra que no es así.
En cuanto al seguimiento psicológico, Azar describe la situación de una persona infectada. "Cuando una persona recibe el diagnostico de VIH positivo, siente que su mundo se viene abajo, tiene sensaciones de muerte, discriminación social, problemas laborales, entre otros temores que despiertan la confirmación del diagnostico. Por ese motivo dentro del tratamiento que se le ofrece a estas personas, los profesionales nos enfrentamos con el proceso de dolor y pérdida que cada paciente debe elaborar, antes de seguir adelante con su vida.
PERSPECTIVA DE VIDA
El miedo a no poder tener hijos es otro punto al cual se debe enfrentar la pareja con SIDA. "Es en este proceso –continua la licenciada –donde ambos deben ser acompañados y contenidos en un contexto donde se los informe, se los escuche, respete, quiera y valore".
Cuando una pareja recurre a un centro de fertilidad, " se encuentra ahora con la opción de poder lograr un embarazo con técnicas de baja o alta complejidad –inseminación intrauterina o FIV con semen lavado-que le ofrecen la posibilidad de una maternidad sin riesgos para ese hijo por venir. Trabajar con la pareja significa acompañar el proceso, que no termina una vez logrado el embarazo, sino también, durante la gestación, el parto y también con el seguimiento de ese hijo que ha nacido en condiciones particulares".
El desafío para esta pareja, finaliza Azar, "es cuidarse y dejarse cuidar. La pareja debe aprender a mirar la vida de un modo diferente. Asumir el cuidado de su salud física y psíquica, asumir la responsabilidad de un hijo nacido en una condición particular. Por eso insisto, cuidarse y dejarse cuidar es un reto, pero los retos están para ser resueltos.