INTRODUÇÃO

A dor é uma séria complicação em doentes com lesão da medula e de raízes espinais^{3,14,16,42,45,57}. A freqüência de síndrome álgica nessas entidades varia entre 6,4% e 100% dos casos, de acordo com o método de estudo empregado^{10,39,40,42,45}. A dor é incapacitante em 27% a 40% dos doentes^33,42,45. Cerca de 10% dos doentes necessita de tratamento neurocirúrgico para o controle da dor^{8,14,16,28,45,53}. A lesão medular ou de cauda eqüina causa comprometimento importante de várias funções fundamentais na vida do paciente. O doente lesado medular experiencia marcantes reações físicas e comportamentais psíquicos (difíceis de serem mensuradas) que indubitavelmente comprometem qualidade de vida. A dor resultante contribui para comprometê-la ainda mais. Lundqvist et al (1991)³² verificaram que a dor foi a complicação que mais se relacionou com os menores valores nos escores de qualidade de vida nos lesados medulares.

A qualidade de vida é conceito bastante amplo que envolve o bem estar físico e mental e material, a relação as outras pessoas, as atividades sociais, comunitárias e cívicas, o desenvolvimento pessoal, o trabalho, a realização das atividades de vida diária e de lazer. Estas e outras, categorias são intensamente comprometidas no lesado medular. Freqüentemente, há dificuldade em se estabelecer os limites precisos entre a incapacidade associada à dor e as deficiências conseqüentes da lesão medular¹⁹. Os indivíduos com lesão medular com dor (Mariano 1992), apresentam-se psicossocialmente mais comprometidos que os indivíduos sem dor crônica³⁴. Nem sempre, entretanto a dor repercute em melhora da qualidade de vida, pois, para alguns, a dor parece ter menor significado se comparado ao impacto da incapacidade da própria lesão medular.

ASPECTOS CLÍNICOS

Traumatismos, neoplasias, processos inflamatórios, afecções vasculares e acidentes operatórios são as causas mais comuns da mielopatia associada à dor^4,39,40.

A dor é usualmente referida em regiões nas quais a sensibilidade está parcial ou totalmente comprometida^4,39,40 sendo mais freqüente quando são lesadas as porções caudais da medula espinal do que as rostrais. Foi observada em 15% das lesões cervicais, em 24% das torácicas e em 51% das lesões torácicas caudais e lombares, na casuística de Tasker e Dostrovsky (1989)⁵⁷. Segundo estes autores, a dor iniciou-se imediatamente após a lesão em 31% dos doentes e 2 anos após em 8%. Apresentou modificação quanto à intensidade e características em 7% dos doentes. Esses achados também estão de acordo com os descritos por outros autores^4,57,63. É descrita como queimor e formigamento constantes em cerca de 50% dos doentes^{4,16,29,40,42,63} como aperto, torção ou cãimbra em 25% e como pontada (Boivie)em 20%⁵⁷. Sensação de choque é mais comum nas lesões parciais das porções caudais da medula espinal⁴⁵. Pode manifestar-se continuadamente ou em crises, com duração de 1 a 5 minutos dor de transição²³. Pode ser desencadeada por automatismos musculares, modificações da pressão atmosférica, umidade ambiental e emoções¹⁴.

A dor do indivíduo com lesão medular é classificada de modo variado. Donovan¹⁰⁶ a classificou-a em 5 tipos: fantasma, radicular, difusa por lesão da cauda equina e visceral, Burke⁹ a classificou em 3 tipos: radicular, visceral e muscular, Fellosa¹⁸ como radicular, por deaferentação e miofascial e Frisbie²¹, como central, miofascial e siringomiélica. A não uniformização da classificação demonstra a variabilidade dos padrões dolorosos que ocorrem no lesado medular. Freqüentemente, vários padrões estão presentes. A dor na lesão medular pode, portanto, ser de natureza neuropática,segmentar em faixas da transição, fantasma, radicular visceral, decorrente de anormalidades do aparelho locomotor e psicogênica.

A dor neuropática pode ser radicular em faixa de transição ou fantasma. A dor radicular decorre da irritação ou lesão de raízes nervosas. A dor por desaferentação pode ocorrer na faixa limítrofe entre a zona de anestesia e a de sensibilidade normal onde associa-se, comumente, à hiperpatia⁵⁷.

Pode ser confundida com dor resultante de lesão radicular onde associa-se, comumente, à hiperpatia. É geralmente assimétrica, bilateral e muito comum em lesões do cone medular. Em 45% dos doentes, há zona de gatilho⁶³. A dor fantasma localiza-se, freqüentemente, na região sacral e na porção distal dos membros inferiores, mas pode ocorrer, com intensidade variada, em qualquer região desaferentada^14,16. Sensação de postura e de movimentação anormal dos segmentos desaferentados não é incomum. O fenômeno fantasma normalmente é indolor e, freqüentemente, surge entre o sexto e o décimo-segundo meses após a lesão medular⁴⁵. É aliviada pela estimulação das regiões próximas à desaferentada ou pela ativação de estruturas corticais e subcorticais supressoras³⁴. A lesão da cauda eqüina freqüentemente acarreta dor e queimor na região perineal e nos membros inferiores^8,14. Dor pseudotabética é observada em pequeno número de doentes em que foi realizada laminectomia para o tratamento de hérnia discal⁶⁰. Nessa eventualidade, alodínea e hiperpatia podem ser observadas.

Cerca de 5% dos doentes¹¹ apresenta dor com características viscerais: sensação de plenitude abdominal, queimor ou cólica referida no abdômen ou na pelve, náusea, hiperemia cutânea, cefaléia, sudorese, piloerecção e taquicardia, desencadeados pela distenção vesical e retal^16,39,40. Infecções urinárias, obstrução da drenagem vesical, obstipação intestinal, doença péptica, doenças inflamatórias do aparelho digestivo e genital, doença coronariana são eventos comuns em lesados medulares e constituem razões de instalação da dor visceral ou do agravamento da dor neuropática. A dor visceral é atribuída à transferência da informação nociceptiva através das estruturas do sistema nervoso neurovegetativo¹⁶. Em casos de traumatismo, a dor pode ser decorrente de alteração anatomofuncional de estruturas de sustentação, situação em que é agravada pela movimentação^16,63. Síndromes dolorosas miofasciais são também comuns nos lesados medulares.

O componente psicoafetivo da dor mielopática é agravada pelas incapacidades motoras, sensitivas, sexuais, esfincterianas, neurovegetativas e pelas repercurssões sociais e cosméticas destas resultantes. Intensidades de dor mais elevadas são associadas aos componentes emocionais e cognitivos mais que aos fisiológicos da dor. Indivíduos que consideram experiência dolorosa com cunho mais negativo expressam a dor mais intensamente, que os que melhor adaptados à limitação físico-funcional^13,55.

A dor por desaferentação pode decorrer da lesão total ou parcial da medula espinhal. É necessária a lesão do trato no espinotalâmico ou do trato de Lissauer para a instalação da dor^6,39,40. A lesão isolada dos funículos posteriores não é causa de dor desaferentação. A dor segmentar em faixa de transição é atribuída à liberação da atividade nociceptiva segmentar⁶⁰ em decorrência da lesão do trato de Lissauer³⁴. A dor fantasma nos segmentos desaferentados distais é atribuída à hiperatividade neuronal segmentar e supragmentar decorrentes da hipoatividade do sistema surpressor de dor^30,31 ou à modificação do padrão de chegada dos estímulos sensitivos ao tálamo⁴. Em todas estas condições, o comprometimento da aferência de estímulos aferentes gera modificações nos interneurônios caracterizadas, basicamente pela expansão dos campos receptivos, desorganização sináptica e sensibilização de seus receptores. Concomitantemente, os sistemas supressores de dor em várias regiões do sistema nervoso central deixam de atuar adequadamente. Da hipoatividade do sistema supressor e da aberrância morfofuncional segmentar e manifestam-se a dor paroxistica, a alodínia e a hiperpatia²⁷, especialmente nas áreas de transição em que a sensibilidade cutânea normal cede lugar a região onde a sensibilização está alterada. A dor, em casos de lesão de cauda eqüina, é decorrente da desaferentação e da geração de potenciais ectópicos nas raízes nervosas lesadas⁵⁷.

Dados de escaras, infecções, lesões do aparelho locomotor, anamnese e de exame físico visando a identificar aspectos sensitivos, avaliativos, afetivos, topográficos, periocidade e fatores agravantes e deterrminantes da dor é fundamentais para o diagnóstico da natureza da dor, da condição nosológica e de topografia da lesão. Exames laboratoriais hematológicos, bioquímicos do sangue exame de urina, o exame do líquido cefalorraquidiano, radiografia estática e dinâmica da coluna vertebral, radiografia do tórax e quadris, exames de imagem das vias urinárias, tomograia computadorizada e a ressonância magnética nuclear da medula espinal e os exames eletrofisiológicos permitem às vezes, precisar o diagnóstico e as causas^10,61.

A lesão medular resultar em cavitação siringomiélica. A cavitação pode ascender por deaferentação manifestou-se acima do nível da lesão⁶⁰.

As atividades de vida diária e de funcionalidade são um dos principais indicadores mais importantes de qualidade de vida⁷. No nosso meio o significado da qualidade de vida nos indivíduos com lesão medular e com dor crônica ainda precisam ser melhor estabelecidos para que métodos de avaliação mais adequados sejam planejados.

TRATAMENTO

Quando a redução da dor resulta em restauração da função e melhor desempenho nas atividades de vida diária, obtém-se melhores resultados quanto à qualidade de vida naqueles em que, embora a dor, não foi adequadamente controlada. As expectativas dos doentes em relação ao prognóstico e ao tratamento são muito variadas e interferem nos resultados terapêuticos. O suporte social em doentes com deficiência também promove a saúde, proporciona a elaboração de estratégias de enfrentamento mais efetivos, favorece a adaptação do indivíduo ao novo estilo de vida e apresenta íntima relação com o bem estar psicológico⁵⁶. Tais constatações ressaltam não só a importância da reabilitação global do indivíduo, como a necessidade do desenvolvimento estrutural em diversos segmentos sociais que minimizem os aspectos preconceituosos que ainda envolvem a deficiência.

A qualidade de vida é um conceito dinâmico. Portanto, as necessidades individuais podem sofrer alterações no transcorrer do tratamento. O controle da dor, a realização das atividades de vida diária com o maior grau de independência possível, a recuperação da funcionalidade são essenciais nos pacientes com lesão medular^60,61. Aliviá-los dessa parcela do sofrimento constitui apenas uma das etapas almejadas pela equipe multidisciplinar envolvida no complexo processo do restabelecimento do equilíbrio biopsicossocial e de reintegração à sociedade dos lesados medulares. O tratamento deve ser direcionado, para a profilaxia da sua ocorrência, exclusão do agente causal, eliminação dos fatores que agravam a dor instaslada e a correção dos fenômenos biológicos que causam a dor e medicas analgésicas sintomáticas.

Controle da ansiedade e da depressão, esclarecimento das situações, reabilitação precoce uso correto de próteses e de cadeira de rodas e o retorno do doente ao seu ambiente natural são medidas profiláticas fundamentais⁵⁷. Cuidados fisiátricos são fundamentais para a prevenção de amiotrofias, escaras de decúbito e de lesões articulares e para o tratamento das síndromes dolorosas miofasciais. Medidas ortopédicas são úteis para tratamento da dor resultante de disfunção ou lesão de estruturas de sustentação. A intervenção urológica visando à correção das disfunsões vesicais, especialmente a retenção urinária, refluxo vesico-uretral e infecções urinárias é também da fundamental importância.

Vários procedimentos foram propostos para a terapêutica da dor aguda crônica e associada a lesões radículo-medulares^10,16,42. Na fase aguda, os analgésicos antiinflamatórios e os morfínicos podem ser utilizados. Os anticonvulsionantes antineurálgicos são úteis para o tratamento da dor paroxística segmentar e da dor fantasma^{1,12,15,22,39,40}. Os antidepressivos tricíclicos e as fenotiazinas podem ser úteis para o tratamento da dor segmentar e da dor fantasma^16,45,58. As infiltrações dos pontos-gatilhos, das disfunções miofasciais, são muitas vezes, necessárias^10,14,16. Bloqueios anestésicos peridural usualmente não beneficiam doentes com dor mielopática, mas são uteis para tratamento da dor resultante da irritação de raízes nervosas^10,16. A administração de morfina e derivados por via intratecal é eficaz em, 80% dos pacientes^18,62. Bloqueios anestésicos da cadeia neurovegetativa simpática e/ou simpatectomia também não costumam melhorar a síndrome álgica^10,65. A neurólise química e a rizotomia, comumente, também não beneficiam esses doentes^8,10,14,46. Com a finalidade de reduzir a transferência das informações nociceptivas resultantes da hiperatividade neuronal segmentar para as unidades rostrais no neuroeixo, cordotomia anterolateral e mielotomia foram propostas para tratamento da dor resultante da lesão da medula espinal e das raízes nervosas^{8,31,34,64,65}. A mielotomia transversa, realizada 2 a 3 segmentos acima daquele em que a lesão está presente, pode aliviar, pelo menos temporariamente, a dor radicular e no território de transição⁶⁵. A mielotomia extraleminiscal cervical estereotáxica é uma opção útil em muitos casos⁴⁹. A cordotomia alivia a dor aguda em pontada, dolorimento e cãimbra e a dor evocada pelos estímulos da zona de gatilho, mas não a dor constante, em queimor, ou o desconforto referido nos membros inferiores ou na região perineal⁶⁵. Pode melhorar também a dor gerada pelas lesões da cauda eqüina⁶⁵. Dentre 25 doentes com dor resultante de lesão mielorradicular, da casuística de Tasker e Dostrovskv (1989)⁵⁷, a cordotomia proporcionou alívio da dor intermitente lancinante em 70% dos doentes e melhora da dor constante em 47%. Ocorreu melhora da dor em 70% dos doentes com lesão do cone medular e da cauda eqüina e, em apenas 40%, dos casos com lesão situada nas porções rostrais da medula espinal. Resultados semelhantes foram observados por outros autores^{14,39,40,41,50}. Cumpre ressaltar, entretanto, que a cordotomia pode ser causa de dor mielopática em cerca de 1/5 dos doentes a longo prazo⁶⁵. A ressecção da área sensitiva principal foi utlizada para tratamento da dor mielopática em poucos doentes, mas os resultados foram insatisfatórios⁶⁵. A lobotomia frontal^37,50,65 proporciona bons resultados mas à custa de graves seqüelas mentais^14,39,40,41. A cingulotomia proporciona melhores resultados que a lobotomia porque não agrava significamente as funções mentais, mas o número de casos publicados é pequeno^5,39,65. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal é indicada para o tratamento da dor em doentes com quadro de secção completa da medula espinal ou da cauda eqüina^2,26,48,59. Os resultados observados nos poucos casos publicados na literatura revelam que a lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal e proporciona resultado inicial satisfatório em 8,5% a 100% e beneficia cronicamente 45,5% a 80% dos doentes com dor mielopática traumática^20,47. Proporciona melhora significante da dor segmentar em 80% dos doentes, da dor unilateral em 90% dos casos e da dor distal e sacral fantasma em 32% a 35,8% dos casos²⁰. Não melhora expressamente dor mielopática de doentes com esclerose múltipla⁶⁰. Alivia significativamente a dor gerada pela estimulação da zona de gatilho³⁶. Menos de 10% dos doentes com fibrose lombo-sacral resultante de laminectomia para o tratamento de hérnia discal lombar benefecia-se com esta técnica^43,48. Numerosas complicações neurológicas foram descritas após este procedimento em casos em que há preservação parcial da função das raízes lombo-sacrais ou da medula espinal incluíndo-se, entre elas, hipoestesia da região genital e dos membros inferiores, déficit motor, incontinência esfincteriana e impotência sexual^43,48,60.

Alívio significativo da dor resultante de lesão medular, foi observada após a estimulação transcutânea, em menos de 6%⁵². Há evidências de que a estimulação da medula espinal seja eficaz para o tratamento da dor mielopática segmentar e nas regiões parcialmente desaferentadas³⁷. Os resultados iniciais são satisfatórios em menos de 50% dos casos. Após o primeiro ano, apenas 20% dos doentes mantém o quadro álgico controlado^4,45. Pode também melhorar a dor segmentar de alguns casos¹⁶. Maus resultados são observados com este procedimento em casos de secção completa da medula espinal e de cauda equina^29,45,60. Este fato parece ser devido à intensa degeneração das estruturas do funículo posterior em casos de lesão medular completa^29,45. Foram descritos casos isolados de melhora de doentes tratados pela estimulação dos núcleos talâmicos sensitivos⁴⁸, lemnisco medial³⁵ e substância periaqüedutal mesencefálica^44,54. A estimulação do tálamo, da cápsula interna e do lemnisco medial beneficia cerca de 1/3 dos doentes^{17,24,25,51,66}.

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Luis Augusto Carvalho Rogano
** Médico Neurocirurgião e Pesquisador do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP

Eliseth Leão Dobbro
*** Enfermeira Pesquisadora do Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP