INTRODUÇÃO

Todos os profissionais da saúde envolvidos no tratamento da dor devem ter amplos conhecimentos sobre a natureza das síndromes dolorosas sobre procedimentos da avaliação e sobre as vantagens, desvantagens, complicações, limitações e custos de cada modalidade de tratamento, para poder selecionar a melhor terapia para cada paciente⁵⁵. Além disto, aqueles encarregados da executação dos bloqueios nervosos que devem conhecer profundamente a anatomia da região onde são realizados tais procedimentos, ter noções avançadas sobre a farmacologia dos anestésicos locais, sobre as possíveis complicações e sobre as medidas destinadas a seu controle¹⁰. Os doentes devem ser informados sobre a natureza dos procedimentos e da duração dos efeitos e sobre a necessidade ou não de sua repetição e sobre as perspectivas do quadro álgico. Os resultados observados devem ser documentados e os doentes devem ser informados ^6,21,22.

Os bloqueios anestésicos interrompem as vias nervosas sensitivas e nociceptivas e aliviam a dor por impedir a aferência sensitiva ao sistema nervoso central (SNC). Modificam também a vasoatividade, relaxam a musculatura estriada e reduzem o tônus neurovegetativo, melhorando perfusão tecidual⁶³. Utilizados em doses pequenas e em concentrações baixas os anestésicos locais, podem bloquear as fibras mielínicas finas Ad e amielínicas C sem modificar significantemente atividade motora. Muitas vezes, o alívio da dor mantém-se durante dias e semanas⁵¹.

INDICAÇÕES

Os bloqueio anestésico dos troncos, plexos nervosos e raízes nervosas e da cadeia simpática podem estabelecer o diagnóstico, o prognóstico, sugerir a terapêutica e serem profiláticos de várias condições dolorosas⁵⁶.

Os bloqueios possibilitam o diagnóstico de etiologia da dor. Distinguem, por exemplo, a dor nociceptiva somática da visceral e esta, da neuropática. Permitem também precisar quais vias conduzem as informações nociceptivas de determinadas estruturas. O resultado da infiltração dos pontos-gatilhos musculares é critério diagnóstico das síndromes dolorosas miofasciais^6,43.

Os bloqueios permitem prever o resultado de procedimentos neuroablativos e aferir as possíveis complicações resultantes da interrupção de vias nervosas periféricas. O valor prognóstico não é absoluto. Muitos doentes apresentam recidiva da dor após rizotomias baseadas nas possibilidades prognósticas dos bloqueios anestésicos devidos a operações incompletas, regeneração de troncos nervosos e ao desenvolvimento de outras vias de consução sensitiva^6,43.

Os bloqueios terapêuticos são úteis para o tratamento da dor intensa e de curta duração, enquanto outras medidas são instituídas^6,29,43. São também úteis para analgesia temporária durante procedimentos operatórios, manipulações, execução de medidas de medicina física e para induzir melhora da perfusão tecidual em casos de isquemia^6,29,31. O bloqueio dos nervos motores e dos pontos-gatilhos reduz o espasmo muscular e controla a dor da síndrome dolorosa³¹. O bloqueio anestésico dos nervos periféricos mistos e das vias neurovegetativas simpáticas é útil para o tratamento da dor de algumas condições neuropáticas periféricas^10,53,54. Bloqueios anestésicos das vias somáticas e neurovegetativas em casos de dor fantasma, dor no coto de amputação⁴⁹ de dor resultante de avulsão de raízes nervosas^32,65 ou dor por lesões encefálicas^1,33, usualmente proporcionam benefício transitório, mas não a longo prazo. Bloqueios anestésicos da cadeia neurovegetativa simpática e/ou simpatectomia não melhoram a síndrome álgica mielopática^13,62. Apesar da instabilidade neurovegetativa ocorrer em doentes com neuralgia pós-herpética, o bloqueio do sistema nervoso simpático é usualmente ineficaz nestas eventualidades³. É também questionável e eficácia dos bloqueios de nervos periféricos em doentes com neuralgia pós-herpética pelo ultra-som^28,44. Entretanto, o bloqueio da cadeia neurovegetativa simpática é instrumento útil para alívio prolongado da dor, especialmente quando praticado logo após a instalação da distrofia simpático-reflexa e da causalgia síndrome complexa de dor regional^31,61. Proporciona melhora da circulação tecidual, acelera o processo cicatricial, reduz o edema e previne a cronificação destes quadros²⁶. Bloqueios repetidos podem proporcionar a cura de alguns doentes, especialmente quando são instituídos precocemente. A duração e a freqüência da melhora aos bloqueios subseqüentes é geralmente inferior à do bloqueio inicial⁶¹. São mais eficazes nas fases aguda e distrófica destas síndromes⁷. Embora, freqüentemente, os bloqueios anestésicos do gânglio estrelado não apresentem eficácia terapêutica duradoura, a melhora, mesmo durante poucas horas ou dias, permite a realização da terapia fisiátrica⁴². O bloqueio contínuo da cadeia simpática com catéteres implantados junto às estruturas da cadeia simpática é alternativa para os bloqueios repetidos em casos da SCDR⁵. O bloqueio interescalênico do plexo braquial é útil para o tratamento da dor crônica dos membros superiores incluíndo a síndrome complexa de dor regional (SCDR)²⁴.

Os bloqueios anestésicos reduzem a sensibilização das vias e centros nociceptivos e deste modo, previnem a cronificação da dor²⁹. Abreviam a duração da internação e proporcionam recuperação mais precoce de doentes submetidos a traumatismos operatórios^10,29. O bloqueio do plexo celíaco reduz a morbidade e a mortalidade de doentes com infecções viscerais inflamatórias, incluíndo a pancreatite aguda⁴⁰ e o bloqueio do glânglio estrelado, proporciona melhor evolução de doentes com angina do peito². É controversa a afirmação de que os bloqueios bloqueios prévios às amputações reduzam a ocorrência da dor fantasma⁵⁴. O bloqueio peridural durante a amputação reduz a freqüência da dor fantasma⁴. É também controversa a afirmação de que os bloqueios reduzam a freqüência de neuralgia pós-herpética⁵⁴. Há quem afirme que previne a dor da neuralgia pós-herpética quando realizado nas primeiras 4 semanas após a erupção²⁸.

A lidocaína e a bupivacaína são, entre outros, os agentes mais utilizados em nosso meio para os bloqueios (Tabela 1). Substâncias vasoconstrictoras como a adrenalina e agentes morfínicos podem ser adicionados aos anestésicos locais para prolongar a analgesia. Os vasoconstrictores devem ser evitados nos bloqueios distais dos membros e no pênis devido ao risco de isquemia²⁰.

Tabela 1. Anestésicos locais mais utilizados no Brasil.
 

Nome farmacológico	Gânglio  estrelado	Plexo celíaco	IV Regional	Espinal	Epidural	Pleural	Dose máxima individual
Curta duração
cloroprocaína				50-100mg	bolo 200-750mg (1,5-2mg/kg) 10-25ml/ 2% infusão 20-30ml/h (20mg/kg)		1000mg s/adr (12mg/kg) c/adr (15mg/kg)
duração				0,5-1h	0,5-1h
Média duração
lidocaína	10-20ml/1%	20-25ml/ 1%	MMSS 200-300mg (40-60ml / 2%) MMII 250-300mg (100-120ml/ 0,25%)	50-100mg	bolo  20-30ml/1% 200-400mg (7-9mg/kg) infusão 6-12ml/h (0,2-0,25ml/kg)/1-2%/h		800mg (7mg/kg)
duração			1-2h	0,5-1h	1-3h
ropivacaína					bolo10-20ml 0,2% infusão 4-14ml/h		epidural 40mg nervo perférico 200mg
					0,5-1,5h
			MMSS 200-250mg (40-50ml/0,5%) MMII 250-300mg (100-120ml/0,25%)		200-300mg (6-9mg/kg)/1-2%		600mg (8,5mg/kg)
duração			1-2h		1-3h
Longa duração
tetracaína				5-20mg (0,4mg/kg)			3mg/kg
duração				0,5-3h
bupivacaína	25-50mg 10-20ml/0,25%	25-50mg (0,4-1ml/kg)	75-250mg (0,5-0,75ml/kg)	10-20ml  (0,25-0,5mg/kg)	50-150mg (1,5-2,5mg/kg) 20-25ml/0,25%-0,5%	bolo 100mg (0,4ml/kg)	225mg (2-3,5mg/kg)
duração				2-4h	1,5-5h	3-10h

Ao contrário dos anestésicos locais, o álcool e o fenol proporcionam alívio prolongado da dor devida à destruição das vias nervosas sensitivas. Devido à elevada freqüência de complicações, à exceção das simpatectomias, o álcool e o fenol foram abandonados como agentes neurolíticos⁵³.

A existência de receptores morfínicos no sistema nervoso central e periférico, justifica a administração de agentes morfínicos para analgesia por via espinal e para os bloqueios do sistema nervoso periférico em associação com anestésios locais^34,56 (Tabela 2).

Tabela 2. Agentes morfínicos habitualmente associados aos agentes anestésicos locais para a realização dos bloqueios.
 

Nome Farmacológico	Dose	Início	Pico	Duração
Agonistas fracos
cloridrato de tramadol	Espinal 10-40mg/dia		0,5-1,5h	4-6h
Agonistas potentes
cloridrato de morfina	Epidural  bolo 2-5mg (40-100m g/kg) infusão 0,1-1mg/kg (2-20m g/kg) /h Espinal 0,1-1mg (2-20m g/kg) ACP-Epidural bolo 0,1mg (2m g/kg) Infusão 0,4mg/kg (8m g/kg)/h "lock out" 10min	Epidural/ Espinal min	Epidural/ Espinal min	Epidural/ Espinal 6-24h
meperidina / petidina	Epidural bolo 50-100mg  (1-2mg/kg) infusão 10-20mg (0,2-0,4mg/kg)/h Espinal bolo 10-50mg  0,2-1mg (4-20m g/kg) infusão 5-10mg (0,1-0,2mg/kg)/h	Epidural/ Espinal  min	Epidural/ Espinal 30min	Epidural/ Espinal h
metadona	Epidural bolo 1-5mg (0,02-0,1mg/kg)	Epidural min	Epidural 1-4h	Epidural 6-10h
citrato de fentanila +++; d +	Epidural bolo 50-100ug (1-2m g /kg) infusão 25-60m g (0,5-1m g /kg)h Espinal g (0,1-0,4m g/kg)	Epidural l min Espinal 4-10min	Epidural/ Espinal <30min	Epidural/ Espinal  1-2h
cloridrato de alfentanila	Epidural  bolo 500-1000m g (10-20m g /kg) infusão 100-250m g (2-5m g/kg)/h	Epidural 5-15min	Epidural min	Epidural  4-8h
citrato de sufentanila	Epidural bolo 10-50m g (0,2-1m g/kg) infusão 5-30m g (0,1-0,6m g/kg)/h Espinal  0,02-0,08m g	Epidural/ Espinal  min	Epidural/ Espinal < 30 min	Epidural/ Espinal 2-4h
Agonistas parciais
cloridrato de buprenorfina	Epidural 0,15-0,30mg	Epidural 30min	Epidural 60min	Epidural/Espinal 4-10h
Agonistas- antagonistas
cloridrato de nalbufina	Epidural 2-5mg (40-100m g/kg) Espinal 1mg (4-20m g/kg)			Epidural/ Espinal 6-24h

O bloqueio regional intravenoso com guanetidina²⁵, reserpina¹⁶ ou bretílio²³ eficaz para o tratamento da síndrome complexa da dor regional (SCDR). A inibição do gânglio estrelado pelo ultrassom³¹ é também eficaz para tratar estas entidades. A administração epidural contínua de anestésicos locais é útil para tratamento da SCDR dos membros inferiores¹⁷.

Calcitonina, clonidina e somatostatina podem também ser administradas por via intratecal e subaracnóidea para o tratamento da dor⁵⁶. O baclofeno por via intratecal é éficaz para o tratamento da dor paroxística e da dor associada à espasticidade⁵⁶.

Recomendações

Os profissionais que realizam bloqueios devem ser aptos para cuidar dos doentes antes, durante e após os bloqueios e conhecer as indicações específicas e as limitações e as possíveis complicações inerentes a tais procedimentos^6,10, incluíndo a entubação traqueal e a realização das manobras de ressucitação cardiorrespiratória.

Para a execução dos bloqueios, é necessário, muitas vezes, o emprego de equipamentos radiológicos ou de ressonância magnética e o uso de agentes contrastantes para permitir localizar precisamente os pontos anatômicos a serem acessados. Com exceção dos procedimentos destinados à infiltração de pequenos volumes de anestésicos locais em estruturas superficiais, os bloqueios devem ser realizados em ambientes onde seja possível o atendimento dos doentes caso ocorram efeitos adversos. Bloqueios de grande porte devem ser realizados após período mínimo de jejum de 6 horas^6,10.

O uso de pequenas doses de anestésicos locais, permite ação focalizada dos agentes e evita o bloqueio de estruturas nervosas vizinhas e previne interpretações errôneas sobre sua eficácia. Muitas vezes, é necessária a repetição dos bloqueios para que respostas mais consistentes sejam observadas. O uso de anestésicos com diferentes períodos de ação permite início precoce e duração prolongada de analgesia²⁹.

Complicações

Os anestésicos locais podem causar adversidades sistêmicas devido aos efeitos tóxicos e reações alérgicas ou ao uso de doses elevadas ou da via intravenosa. Lesões nervosas e bloqueios em áreas amplas, além das programadas, ocorrem quando doses elevadas são empregadas ou quando administraddos no compartimento espinal¹⁰.

Nas doses recomendadas, os níveis séricos dos agentes anestésicos locais permanecem abaixo das concentrações tóxicas, a menos que ocorra injeção intravascular acidental ou absorção rápida dos fármacos⁵⁸. O bloqueio em áreas próximas a grandes vasos, implica na necessidade da realização de aspirações repetidas, para descartar a possibilidade da perfuração, pela agulha, de veias ou artérias. A absorção rápida geralmente ocorre quando o anestésico local é depositado em áreas intensamente vascularizadas, particularmente durante a execução de bloqueios cervicais, intercostais e caudais²⁰. As injeções rápidas e sob elevada pressão devem ser evitadas durante a execução dos bloqueios cervicais para que não haja inversão do fluxo arterial e a ocorrência de síncopes, caso haja punção das artérias cervicais ou braquiais. Por via intravenosa, quando administrados em grande quantidade ou absorvidos rapidamente, os anestésicos locais podem atingir concentrações sangüíneas capazes de desencadear anormalidades funcionais no sistema nervoso central e periférico e no aparelho cardiocirculatório, muitas vezes, com graves implicações^20,58. A magnitude destas alterações é dependente da dose e do agente empregado¹⁰.

Admite-se que 6,4 mg/Kg de lidocaína e 1,6 mg/Kg de bupivacaína, desencadeiam inicialmente, sintomas neurológicos²⁰. As reações tóxicas leves aos anestésicos compreendem as palpitações, zumbidos, tonturas, nistagmo, sensação de gosto metálico, agitação, confusão mental, sialosquese e turvação visual. Quadros moderados compreendem, calafrios, tremores intenso, confusão mental e fala pastosa. Quadros mais graves caracterizam-se por convulsões tônico-clônicas, depressão intensa do SNC, bradicardia, hipotensão arterial e colapso cárdio-circulatório. Estas complicações são mais intensas quanto mais potentes forem os agentes. Dentre os mais tóxicos, destaca-se a bupivacaína. Pacientes grávidas são mais suscetíveis aos efeitos cardiotóxicos dos anestésicos locais. Os efeitos cardiovasculares graves, manifestam-se geralmente quando a dose ultrapassa 3 ou 4 vezes aquela que provoca anormalidades neurológicas graves²⁰.

As complicações são prevenidas com o uso de anestésicos em concentrações e volumes pequenos, com a adição de adrenalina, para retardar sua absorção, com aspirações repetidas durante a injeção para avaliar a possibilidade de penetração vascular e com a realização de bloqueios prévios com doses pequenas dos agentes. Via venosa cateterizada deve estar disponível sempre que se empregam doses elevadas de anestésicos locais¹⁰.

Quando as complicações são de pouca expressão, a observação dos pacientes e as medidas para a correção da hipóxia, incluíndo o uso de cateteres de oxigênio devem ser adotadas. Havendo convulsões, a administração de barbitúricos como o tiopental (1-2mg/kg IV) ou o diazepan, (5-10 mg/IV) é recomendada. Quando há hipertonia muscular que limita a respiração, a administração de bloqueadores musculares despolarizantes como a succinilcolina ( 0,5-1 mg/IV) pode ser necessária para a execução da entubação traqueal. A entubação está indicada quando ocorrem convulsões rebeldes ou grande agitação, para a execusão de ventilação pulmonar e para evitar a aspiração de secreções para as vias respiratórias. Complicações graves requerem hidratação intravenosa, uso de vasopressores, medicamentos sintomáticos e a instituição de respiração artificial^10,20.

Os anestésicos locais do tipo amida raramente provocam as reações de hipersensibilidade caracterizadas por eritema, sibilos, edema, taquicardia, sudorese e cefaléia. Os derivados do tipo éster, como a procaína e a tetracaína, são mais propensos a causá-las. Quando há histórico de alergia aos anestésicos locais, testes de sensibilidade devem ser realizados. O tratamento consiste da manutenção da permeabilidade das vias aéreas, da manutenção da atividade cardiovascular com vasopressores, da hidratação e do uso de antialérgicos e corticosteróides¹⁰.

A raquianestesia rostral ou total ocorre durante a executação de bloqueios paravertebrais ou anestesia raquidiana^4,5. Caracteriza-se pela paralisia respiratória, analgesia bilateral e hipotensão arterial. O paciente torna-se inquieto, sonolento, incapaz de falar, dispnéico e perde a consciência. O tratamento consiste da entubação traqueal, ventilação artificial, manutenção da pressão arterial com vasopressores e hidratação. A imediata remoção de cerca de 10-15 ml de líquido cefalorraquidiano permite retirar parcialmente os agentes, antes da ocorrência do bloqueio maciço. Na maioria das vezes, a reversão do quadro é rápida. Este acidente é prevenido pelas aspirações repetidas. O reposicionamento da agulha é indicado quando há aspiração de líquido cefalorraquidiano^11,12.

Pneumotórax e infecções também são descritos. O pneumotórax ocorre em decorrência de bloqueios dos nervos intercostais, do plexo braquial e dos gânglios simpáticos paravertebrais torácicos. Freqüentemente é subclínico. O diagnóstico é realizado pelo exame radiológico do tórax e pela ausculta. Quando de pequena magnitude, a recuperação é expontânea. Quando há insuficiência respiratória, a drenagem do tórax, o uso de analgésicos e a assistência ventilatória podem ser necessários. Quando há suspeita de pneumotórax, é aconselhável o repouso no leito, por, pelo menos, 24 horas^14,35.

As complicações neurológicas podem decorrer da lesão das estruturas nervosas pelas agulhas ou pela ação dos anestésicos locais. Manifestam-se em menos de 0,5% dos casos²⁰. As disfunções nervosas podem perdurar durante uma a três semanas, na maioria dos casos. Em alguns casos, podem manter-se durante 2 ou 3 meses. Para minimizar esta ocorrência, deve ser evitado o uso de agulhas muito afiadas e a técnica de localização das estruturas nervosas pela estimulação mecânica. O uso de estimuladores de nervos periféricos e de anestésicos em concentrações adequadas reduz expressivamente múmero de casos de neuropatias acidentais.

Procedimentos de bloqueios nervosos

Bloqueio do nervo occipital maior. O nervo occipital maior origina-se da 2ª raíz cervical e de algumas fibras da 3ª raiz cervical. É responsável pela sensibilidade da região occiptal, parietal e temporal. Além das finalidades diagnósticas e prognósticas é utilizado para o tratamento das neuralgias occipitais e das síndromes dolorosas miofasiais regionais. É realizado com os pacientes sentados e com a cabeça levemente rodada para o lado do bloqueio. Em um ponto situado cerca de 2,5 a 3 cm lateralmente à protuberância occipital, palpa-se a artéria occiptal localizada junto ao nervo occipital. Uma agulha 30x7 é introduzida perpendicularmente à pele e medialmente à artéria, até ocorrerem parestesias ou haver contacto com a estrutura óssea. A agulha é recuada e 5 ml de anestésico local são injetados³⁶.

Bloqueio do gânglio de Gasser. O gânglio de Gasser é formado pela fusão das 3 divisões do nervo trigêmeo, a oftálmica, a mandibular e a maxilar. Continua-se, proximalmente, como raiz trigeminal que penetra na ponte. Localiza-se no cavo de Meckel e é envolvido por 2 envelopes durais resultantes da invaginações da dura-máter. A primeira divisão do nervo trigêmeo cruza a fissura orbitária superior e inerva a região frontal, o dorso do nariz, a pálpebra superior, a órbita, a córnea e a dura-máter. A segunda divisão emerge do forâmen redondo e inerva o lábio superior, a asa do nariz, a região molar e geniana, a arcada dentária superior, o vestíbulo oral superior e o pálato duro. A terceira divisão emerge através do forâmem oval e inerva a região temporal e mandibular, a arcada dentária inferior, o vestíbulo oral inferior, as porções anteriores da língua e parte do conduto da orelha externa. O bloqueio do gânglio de Gasser com anestésico local está indicado para o diagnóstico e prognóstico de pacientes com neuralgia trigeminal essencial e atípica, para o tratamento da dor facial e oral resultante de câncer e para a realização de procedimentos operatórios na face e cavidade oral^15,36,52.

A técnica de bloqueio mais difundida é a de Labat. Consiste de manutenção do doente em decúbito dorsal com a cabeça levemente elevada. Através da punção do tegumento em um ponto situado 2,5 a 3 cm lateralmente à comissura labial com uma agulha calibre 22 e com 10 cm de comprimento, com o ápice dirigido para o ponto resultante do cruzamento do plano coronal que passa a 1 cm à frente da porção média do arco zigomático, com o plano sagital que passa pela pupila e do plano horizontal que passa pelo arco zigomático, o forâmem oval é alcançado e parestesias no território do nervo mandibular são geradas. O bloqueio é realizado com 0,5 a 1 ml de solução anestésica. O uso de intensificador de imagens é recomendado^15,52.

Injeção subaracnóidea acidental do anestésico local resulta em perda da consciência, paralisia dos nervos cranianos e cervicais, parada respiratória e colapso cardiovascular. Hemorragia meníngea, hematomas intracranianas, ressecamento ocular, úlcera de córnea e hematomas faciais são também complicações descritas com o método^15,36,52.

Bloqueio do plexo cervical. O plexo cervical é formado pelas 4 primeiras raízes cervicais. Inerva os músculos cervicais, o diafragma e o tegumento da região occiptal e cervical e parte do ombro. A 1ª raíz cervical é predominantemente motora. As outras 3 raízes emergem pelos forâmens de conjugação, acompanham a apófise transversa das vértebras cervicais até suas extremidades e se dividem em ramos rostrais e caudais. São interligados por colaterais nervosos na região das apófises transversas e entre os músculos escalenos anterior e médio^36,59.

O bloqueio do plexo cervical é indicado para o diagnóstico e para o tratamento das síndromes dolorosas miofasciais cervicais, das algias por neoplasias da faringe, dos soluços, etc. É contraindicado quando há infecção e anormalidades anatômicas regionais⁵⁹.

Originalmente, os bloqueios do plexo cervical eram realizados com 3 agulhas nos planos da 2ª,3ª e 4ª vértebras cervicais e na linha que liga o processo mastóideo ao tubérculo de Chassaignac (apófise transversa da 6° vértebra cervical). A posição da 4° vértebra corresponde à intersecção desta linha com a que acompanha o bordo inferior da mandíbula. Observou-se, entretanto, que uma única injeção de 10-20 ml de anestésico local na região da 4ª vértebra cervical é suficiente para proporcionar bloqueio satisfatório do plexo cervical. O procedimento consiste da manutenção do doente com a cabeça rodada para o lado oposto ao do bloqueio e com a porção superior do tórax apoiada sobre um coxim para facilitar a palpação das apófises transversas e o bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo. No plano da 4ª vertebra cervical, introduz-se uma agulha 30x7, perpendicular à pele. Esta é penetrada 2,5 a 3cm até tocar o processo transverso daquela estrutura. Em seguida, a agulha é recuada na extensão de 2 mm. Após aspiração, 2 ml da solução anestésica, como teste, são injetados. Não havendo sinais de injeção no compartimento vascular, espaço peridural ou subaracnóideo, o restante do agente é infundido. A técnica simplificada consiste da punção, através do espaço interescalênico, em um ponto situado logo acima do ponto do bloqueio do plexo braquial e da injeção de anestésicos locais concomitantemente com a execução de pressão digital abaixo do ponto da inserção da agulha, de modo a forçar a migração do agente em direção cranial^36,59. Quando se objetiva analgesia cervical tegumentar, o bloqueio do plexo cervical superficial é suficiente. Consiste da injeção superficial de 10 a 15 ml de anestésico local na região do terço médio do bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo. Disto resulta analgesia do 2º, 3º e 4º dermatômeros cervicais^36,59.

São complicações do procedimento: injeção do anestésico na artéria vertebral, injeção subaracnóidea, hematomas localizados, bloqueio da cadeia simpática e do nervo frênico etc. A maioria das complicações pode ser evitada com o uso de agulhas finas e curtas e com a administração dos agentes em volumes e em concentrações adequadas⁵⁹.

Bloqueio do plexo braquial. O plexo braquial é formado pelas 5ª, 6ª, 7ª e 8ª raízes cervicais, primeira raiz torácica e por colaterais da 4ª raiz cervical e da 2ª torácica. A junção das raízes forma três troncos, que por sua vez, se subdividem nas divisões anteriores e posteriores. Estas formam os fascículos posterior, lateral e medial que se juntam sobre a primeira costela, onde entram em contato íntimo com a artéria subclávia e penetram na região axilar. As estruturas do plexo braquial, desde a sua origem, até o terço médio do antebraço, estão envolvidas por uma bainha músculo-aponeurótica, denominada de espaço perivascular interescalênico, no segmento situado entre a emergência das raízes e a primeira costela; espaço perivascular subclávio, localizado no segmento entre a 1ª costela e a clavícula; espaço perivascular axilar, no segmento entre a clavícula e o terço médio do braço. Esta bainha assemelha-se a um tubo, onde estão contidas as estruturas nervosas do plexo braquial e a artéria e veia subclávia. O bloqueio do plexo braquial pode ser realizado em qualquer ponto destes compartimentos, desde que o anestésico seja injetado em seu interior. Dependendo do volume administrado, pode ocorrer bloqueio associado do plexo cervical, pois esta bainha também envolve as estruturas nervosas mais rostrais^8,60.

O bloqueio do plexo braquial está indicado para o diagnóstico e prognóstico dos pacientes com causalgia, distrofia simpático-reflexa e outras afecções álgicas que acometem os membros superiores, como para anestesia durante a realização de cirurgias e para a prevenção da dor pós-operatória nos membros superiores. O bloqueio contínuo do plexo braquial, proporcionado pela introdução de um cateter no interior da bainha que envolve as estruturas nervosas é indicado para melhorar a perfusão vascular em casos de isquemia e de reimplante de braços ou dedos. O bloqueio diagnóstico e prognóstico, com duração de 2 e 4 horas, é realizado com 30 a 40ml de lidocaína a 1%. Para os bloqueios, terapêuticos, com duração de 8 a 12 horas, são recomendadas 30 a 40ml de bupivucaína a 0,25% com adrenalina. Para os bloqueios contínuos devem-se injetar 20 a 25ml de bupivucaína a cada 6 ou 8 horas ou realizar a infusão contínua de 6 a 10ml/h deste agente. As técnicas mais comumente empregadas são a interescalênica, a supraclavicular e a axilar^8,60.

O bloqueio interescalênico do plexo braquial é realizado mantendo o paciente em decúbito dorsal e com a cabeça discretamente girada para o lado oposto ao do bloqueio e discretamente elevada, para facilitar a palpação dos músculos escalenos anterior e médio. Sobre uma linha imaginária que cruza a cartilagem cricóide e que alcança a apófise transversa da 6ª vértebra cervical, palpa-se o bordo posterior do músculo esternocleidomastóideo entre o dedo indicador e médio e localiza-se a fenda interescalênica, onde é introduzida perpendicularmente à pele, uma agulha 30x7. Em um ponto situado na profundidade de 1,5 a 2 cm, a punção gera parestesias ou clique, resultante da perfuração da bainha músculo-aponeurótica. O anestésico, aí injetado, desloca-se tanto cranial, como caudalmente. Dependendo do volume empregado, pode ocorrer bloqueio do plexo cervical. A complicação mais temida deste acesso é a injeção do anestésico no espaço peridural ou subaracnóideo cervical, resultando em raquianestesia rostral ou total⁸. O bloqueio supraclaviculardo plexo braquial ou técnica de Kuhlenkampf, é realizado com o paciente com a cabeça girada discretamente para o lado oposto ao do bloqueio. Em um ponto situado 1 a 1,5 cm acima do ponto médio clavicular, sobre a primeira costela, é inserida uma agulha, perpendicularmente à pele e até serem geradas parestesias no membro superior ou ocorrer contato com primeira costela. Neste último caso, a agulha deve ser deslocada no sentido ântero-posterior, até a geração de parestesias. Nos pacientes magros, é possível a palpação da artéria subclávia. Os troncos nervosos estão situados póstero-superiormente a esta artéria. Recomenda-se localizar os três fascículos principais do plexo, o que é comprovado pela ocorrência de parestesias no braço, antebraço e mão durante a punção. Injetam-se 10 a 15 ml de anestésico em cada fascículo. Este procedimento bloqueia o membro superior, com exceção do nervo intercostobraquial. O bloqueio completo é mais tardio que o observado com a técnica interescalênica⁶⁰. Para o procedimento perivascular subclávio, o acesso é feito pela fenda interescalênica, no plano da 6ª vértebra cervical ( tubérculo de Chassaignac ). Nesse ponto, a agulha é introduzida e dirigida caudalmente, mantendo o canhão sempre em contato com a superfície do pescoço. A ocorrência de parestesias na região inferior do ombro, significa contato da agulha com o espaço perivascular. Esta ténica pode, devido à punção da cúpula pleural, gerar pneumotórax, descrito em 1% das vezes. Acredita-se que casos subclínicos de pneumotórax sejam mais freqüentes³⁷. Quando o pneumotórax é volumoso, há necessidade da drenagem torácica. Não é recomendável o bloqueio bilateral do plexo braquial, devido ao risco de pneumotórax e do bloqueio bilateral do nervo frênico⁸.

Bloqueio axilar. Estando o doente em decúbito dorsal, com o membro a ser bloqueado em abdução de 90º e o antebraço e mão supinos e apoiados sobre um suporte, palpa-se a porção proximal da artéria axilar. O bloqueio pode também ser realizado com a mão apoiada sobre a cabeça. Mantendo a artéria fixa entre os dedos indicadores e médio, uma agulha 30x7 é introduzida tangencialmente à artéria, sob ângulo de 15º em relação à superfície do braço. Quando a bainha é penetrada, ocorrem parestesias no membro superior e a agulha pulsa, acompanhando os batimentos cardíacos. A perfuração acidental da artéria deve ser seguida do recuo da agulha até que cesse o refluxo de sangue⁸. O bloqueio-teste é realizado com 2 a 3ml de solução anestésica, contendo ou não epinefrina na concentração de 1:200.000. A epinefrina causa aumento quase imediato da freqüência cardíaca quando a extremidade da agulha está localizada no compartimento vascular^20,58. Estando corretamente posicionada a agulha, 20 a 40ml de anestésico são injetados. A bainha perivascular acompanha os nervos e a artéria até a porção média do braço, razão pela qual é recomendável a pressão digital sobre ela, distalmente ao ponto de bloqueio ou aplicar um garrote, para evitar o extravasamento distal do anestésico e forçar o seu deslocamento proximal, para bloquear o nervo músculo-cutâneo, responsável pela inervação da face interna do braço. O manguito deve ser mantido durante cerca de 10 minutos. O tempo de latência pode ser de até 30 minutos. A grande vantagem deste bloqueio é a não ocorrência do pneumotórax. Hematomas podem ser conseqüentes desta técnica⁸.

Bloqueio supraescapular. O nervo supraescapular é um ramo do plexo braquial que penetra na região escapular através da chanfradura supraescapular localizada no bordo cefálico da escápula. Inerva a articulação escápulo-umeral e os músculos supra e infraclaviculares. Seu bloqueio está indicado para o tratamento da dor aguda resultante de bursites, artrites e periartrites do ombro e para o diagnóstico da origem da dor do ombro⁸.

É realizado com os doentes sentados, e com os braços descansando sobre as coxas. Em um ponto situado 1cm acima e 1cm fora do ponto correspondente à intersecção da linha vertical paralela à coluna vertebral e passando pela espinha da escápula até o seu ângulo inferior e a linha ao longo da espinha do omoplata, introduz-se uma agulha perpendicularmente à superfície cutânea até tocar o omoplata. A agulha, então é deslocada ao longo da superfície dorsal do omoplata, até encontrar a chanfradura supra-escapular, após o que, é discretamente recuada. Segue-se a injeção de 5ml de solução anestésica. Do bloqueio resulta paralisia dos músculos supra e infraespinhosos e dificuldade para a movimentação do ombro. Pneumotórax pode ocorrer quando a agulha ultrapassa o bordo superior da escápula e penetra na cavidade torácica, entre as costelas⁸.

Bloqueio intercostal. As raízes dorsais ao emergirem pelos forâmes intervertebrais, dividem-se em ramo posterior que inerva as articulações, periósteo, músculos e tegumento paravertebrais e em ramo anterior que inerva os músculos intercostais e o tegumento da caixa torácica (nervo intercostal). Há 11 nervos intercostais localizados nos espaços intercostais e um nervo sub-costal situado abaixo da 12ª costela. Os ramos anteriores dos dois primeiros nervos intercostais suprem o plexo braquial do lado correspondente com algumas fibras. Na linha axilar anterior, o nervo intercostal se divide em ramo cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior. O ramo cutâneo lateral inerva a parede lateral do tórax e o ramo cutâneo anterior, a parede anterior do tórax. O ramo cutâneo lateral do 2° nervo intercostal ou nervo intercostobraquial inerva a face medial do braço. Os seis primeiros nervos intercostais inervam o tegumento da região situada acima do apêndice xifóide, incluíndo a musculatura intercostal correspondente. Os cinco nervos intercostais caudais e o nervo subcostal inervam o tegumento situado entre o apêndice xifóide e o pube, incluíndo os músculos intercostais e os músculos da parede abdominal. Os nervos intercostais, no seu trajeto inicial, estão em íntimo contato com a pleura parietal e localizam-se entre os músculos intercostais externos e a lâmina fibrosa que se prolonga dos corpos vertebrais até os músculos intercostais internos. Ao alcançarem os arcos costais, afastam-se da pleura, juntam-se com a artéria e a veia intercostal e localizam-se nos canais costais das 7 primeiras costelas. À medida que os nervos se anteriorizam, afastam-se destes canais. O mesmo ocorre com os nervos mais caudais, onde se localizam em trajetos mais distantes do bordo inferior das costelas correspondentes que os seus similares rostrais^14,35.

O bloqueio intercostal é indicado para o alívio da dor aguda que ocorre durante e após fraturas de costelas e do esterno, disjunções costocondrais, cirurgias para colecistectomias, gastrectomias, esternotomias e toracotomias e infecções da parede torácica e abdominal incluíndo a erupção pelo vírus do herpes zoster. Além de aliviar a dor, eliminam os espasmos musculares reflexos que agravam o sofrimento e comprometem a ventilação pulmonar¹⁴.

Os nervos intercostais podem ser bloqueados em qualquer ponto do seu trajeto. As costelas inserem-se nas vértebras e tornam-se palpáveis na região situada 7 a 8 cm da linha média. O melhor ponto para o bloqueio é o angulo da costela, porque nesta situação, os nervos são mais superficiais, as costelas mais espessas e os canais costais mais largos e evidentes. Recomenda-se injetar 3 a 5ml de anestésico por nervo intercostal. Podem também ser implantados cateteres para bloqueios repetidos. O bloqueio intercostal geralmente é realizado no ângulo costal ou na linha axilar média. Os bloqueios na linha axilar anterior ou posterior são mais difíceis.

O bloqueio intercostal na linha axilar média não é indicado quando o 1º, 11º e 12º nervos intercostais são os alvos do procedimento. Estando o doente em decúbito dorsal, com o membro superior em abdução ou com a mão sobre a cabeça (nas mulheres é necessária a tração da mama para o lado oposto), palpa-se a 2ª costela e introduz-se perpendicularmente à superfície cutânea uma agulha 30x7 ou 30x8, até tocar a superfície óssea. A seguir, esta é deslocada caudalmente até alcançar o bordo inferior da costela, momento em que é dirigida cranialmente, de modo que a sua extremidade coloque-se no interior do canal costal. A seguir, 3 a 4 ml de solução anestésica (bupivacaína a 0,25% com adrenalina, por exemplo) são injetados. Depois da retirada da agulha, o dedo é mantido sobre a costela, para facilitar a identificação da costela caudal. Cumpre ressaltar que para anestesiar um dermatômero, é necessário o bloqueio de, pelo menos, três nervos intercostais^14,35.

Para realizar o bloqueio nos ângulos costais, o paciente deve ser colocado em decúbito ventral, com o braço ipsolateral em abudção e com a mão acima da cabeça, para afastar o omoplata da coluna vertebral e expor os ângulos costais. Procede-se do mesmo modo que o descrito para o bloqueio na linha axilar média¹⁴.

O bloqueio intercostal posterior é realizado com o paciente em decúbito lateral e com o braço para diante e com a mão acima da cabeça. Na altura da espinha do omoplata e a 7,5cm da linha média posterior, correspondendo ao ângulo da costela, é introduzida uma agulha 30x7 ou 30x8 perpendicularmente à superfície cutânea até tocar o periósteo. Conecta-se uma seringa com ar no seu interior e procura-se penetrar o canal costal exercendo leve pressão sobre o êmbolo da seringa. Quando há perda subta da resistência à injeção do ar, realiza-se aspiração. Não havendo refluxo de sangue, injeta-se 20ml do agente anestésico (bupivacaína a 0,25% com adrenalina por exemplo). Como o volume da injeção é elevado, o anestésico ultrapassa o limite anterior do espaço intercostal, desloca a pleura e alcança os nervos intercostais vizinhos. A anestesia pode atingir portanto, vários dermatômeros³⁵.

O bloqueio intrapleural consiste da infusão de anestésicos no espaço pelural. Estando o paciente com o lado a ser tratado para cima, identifica-se o 8º espaço intercostal e realiza-se a punção com uma agulha de Tuohy de calibre 16 ou 18 com o bisel virado para cima, de um ponto situado 8 a 10cm da linha axilar posterior e imediatamente acima do bordo superior da costela, para evitar a lesão nervosa e vascular. A extremidade deve ser dirigida para a linha média, até atingir a membrana intercostal interna. Após a conexão de uma seringa com ar no seu interior, a agulha é avançada, exercendo-se leve pressão sobre o seu êmbolo. Ao perfurar a pleura parietal, ocorre um clique e subta queda da resistência à injeção de ar. Pela agulha, introduz-se um cateter que deve progredir 5 cm além da sua extremidade. Durante esta manobra, solicita-se do paciente a suspenção da respiração para evitar aspiração de ar. Retira-se a agulha, fixa-se o cateter com um ponto cirúrgico e injetam-se 20ml de bupivacaína à 0,5%. A injeção é repetida a cada 8 a 12 horas ou o anestésico é perfundido continuadamente por bomba de infusão. Este procedimento proporciona boa analgesia pós-operatória em casos de cirurgias abdominais rostrais, mas não de toracotomias, porque os drenos torácicos eliminam, do espaço pleural, grande quantidade dos anestésicos³⁵.

Os bloqueios intercostais podem resultar em elevação significante dos níveis sanguíneos de anestésicos locais, devido à rica vascularização local e à intensa atividade dos músculos intercostais. Para reduzir a velocidade de absorção, devem-se utilizar soluções com adrenalina, na proporção de 1:200.000⁵⁸. O risco de pneumotórax também é elevado. Pacientes ansiosos não suportam múltiplas injeções. Para estes casos, recomenda-se sedação com benzodiazepínicos²⁰.

Bloqueios anestésicos das raízes lombares. Os doentes são mantidos em decúbito ventral, apoiados sob o lado oposto ao da infiltração e sobre um coxim situado entre a cristailíaca e o rebordo costal. As apófises, espinhosas das vértebras lombares são palpadas. Sobre uma linha situada 3 a 4cm da linha média, agulhas com 8 a 10cm de comprimento são introduzidas perpendicularmente à superfície cutânea até ter contato com a hipófise transversa das vértebras. São a seguir, recuadas e deslocadas na direção cefálica e medial. Freqüentemente, parestesias são induzidas nos membros inferiores. Administram-se então 8 a 10ml de anestésico local⁴¹.

Bloqueio inguinal paravascular. Estando o doente em decúbito dorsal é realizada a palpação da artéria femoral logo abaixo do ligamento inguinal. Uma agulha calibre 22 é introduzida lateralmente à artéria femoral até que haja geração de parestesias. Aproximadamente 25 a 30ml de anestésico local são, a seguir, injetados⁹. A compressão digital distal ao ponto de injeção permite que o agente anestésico desloque-se proximalmente em direção ao plexo lombar.

Bloqueio do plexo sacral. O plexo sacral consiste da união das primeiras três raízes sacrais e do 4º e 5º nervos lombares. Recebe contribuição da 4ª raiz sacral. Localiza-se na face anterior do sacro e é separado dessa estrutura pelo músculo pré-vertebral⁶⁴.

Com o doente em decúbito ventral apoiado sobre um travesseiro colocado sob o quadril, a espinha ilíaca posterior e superior e protuberância sacral são palpadas. Em uma linha situada na trajetória que vai de um ponto situado 1cm medial à espinha ilíaca posterior e superior e dirigida para a protuberância sacral são localizados os forâmens sacrais. Através de uma punção perpendicular ao tegumento uma agulha com calibre 22 é introduzida até tocar a estrutura óssea. A seguir é dirigida medialmente até penetrar no orifício trans-sacral. A agulha é então deslocada 2 a 3cm até que ocorram parestesias. Aproximadamente 5 a 7ml de de solução anestésica são administrados^9,64.

Bloqueio do nervo ciático. Com o doente em decúbito lateral com o lado do corpo objeto do tratamento voltado para cima, estando o membro inferior ipsolateral flétido e o oposto extendido realiza-se a palpação do trocânter maior e da espinha ilíaca posterior e superior. No ponto situado 3cm abaixo da linha que une as duas estruturas, introduz-se agulha com 10 a 12 cm de comprimento perpendicularmente à superfície cutânea até entrar em contado com a superfície óssea. Parestesias podem ser geradas com esta manobra. Administram-se, então, 10 a 20ml de solução anestésica⁹.

Bloqueio regional intravenoso. Consiste da administração intravenosa regionalmente em um segmento do corpo de analgésicos, depletores de noradrenalilna e anestésicos locais²⁷. Após punção de uma via distal, o segmento a ser tratado é elevado. A exanguinação é completada pela aplicação de uma faixa de Esmarch. Segue-se a aplicação de manguito de pressão arterial insuflado com pressão acima da pressão sistólica, proximalmente no membro a ser tratado. Pela veia puncionada, as soluções são administradas. Dentre dos anestésicos locais, a lidocaína, a prilocaína e a bipuvacaína são as mais utilizadas. Os volumes variam de 20 a 50ml e as doses dos agentes anestésicos variam de acordo com a sua natureza. Para a lidocaína recomenda-se a dose de 1,5 a 3mg/Kg, para a prilocaína, 3 a 4mg/Kg e, para a bipuvacaína, 0,75 a 1,5mg/Kg.

As complicações fatais raras quando cuidados são adotados. As adversidades mais comuns são as relacionadas com os efeitos sistêmicos dos agentes anestésicos caracterizados por tonturas, zumbidos, hipotensão arterial e metahemoglobinemia. Na maioria das vezes, cedem naturalmente sem a necessidade de medidas especiais. Há descrições de complicações relacionadas com a isquemia do membro e com o agravamento da neuropatia pré-existente.

Bloqueios do sistema nervoso neurovegetativo simpático. O sistema nervoso neurovegetativo é dividido didaticamente em sistema nervoso simpático e parassimpático. Cada uma destas divisões apresenta nervos pré e pós-ganglionares. As vias periféricas pré-ganglionares do sistema nervoso simpático emergem dos segmentos torácicos e lombares da medula espinhal entre o 2º segmento torácico e o 2º segmento lombar. Há também nervos pré-ganglionares emergindo do 7º segmento cervical e do 3º e 4º segmentos lombares. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas emergem do tronco encefálico e da medula sacral. Algumas estruturas como as glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos apresentam inervação única⁵⁰.

O sistema nervoso simpático apresenta dupla cadeia de gânglios situada ao longo da superfície ventrolateral dos corpos vertebrais onde terminam ou trafegam os neurônios simpáticos pré-ganglionares e onde estão situados os corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares. Os gânglios simpáticos cervicais, torácicos, lombares, sacrais e coccígeos são unidos entre si. Os neurônios pré-ganglionares têm os corpos celulares localizados na substância cinzenta da coluna intermédio-lateral da medula espinal. Através das raízes nervosas anteriores, as fibras dirigem-se para os gânglios simpáticos, onde fazem sinapses com os neurônios pós-ganglionares. Os cordões nervosos pré-ganglionares são denominados ramos comunicantes brancos e, os pós-ganglionares, ramos comunicantes cinzentos^38,50.

Bloqueio do gânglio estrelado. Os bloqueios do gânglio estrelado são realizados após jejum de quatro horas, sob monitorização da freqüência cardíaca e da pressão arterial e com os doentes posicionados em decúbito dorsal horizontal com discreta extensão do pescoço. Após assepsia regional, é localizada, por palpação, a face anterior da apófise transversa da 7^a vértebra cervical. Utiliza-se como referência, o ponto situado 1 cm abaixo da cartilagem cricóide e medial à borda interna do músculo esternocleidomastóideo. Uma agulha 30 x 7 é introduzida perpendicularmente ao tegumento até tocar a apófise transversa da 7^a vértebra cervical, entre o espaço paratraqueal e o feixe vásculo-nervoso carotídeo-jugular. Através dela, 2 ml de solução anestésica são administrados no compartimento cervical profundo. Não havendo reações adversas, 8 ml da solução são injetados adicionalmente^19,39. A ocorrência do sinal de Claude Bernard-Horner (ptose, miose, enolftamia) ipsolateral à injeção e vasodilatação e aumento da temperatura do membro superior ipsolateral indicam que o bloqueio foi satisfatório. A adição de morfina ou fentanila melhora o resultado da analgesia⁶².

Inibição do gânglio estrelado pelo ultrassom (US). A inibição da atividade do gânglio estrelado simpático pelo ultrassom consiste da aplicação de um feixe de vibrações ultrassônicas de freqüência superior a 17000 Hz com a intensidade de 2w/cm2 durante 7 minutos, segundo modalidade contínua, gerado por cabeçote aplicado sobre o tegumento da fossa supraclavicular, junto ao bordo externo do músculo esternocleidomastóideo e com o eixo dirigido para a apófise transversa da 7^a vértebra cervical. O cabeçode é deslisado com excursões de aproximadamente 1 cm sobre o mesmo ponto³¹. O bloqueio ultrassônico está indicado nos doentes sem condições clínicas ou locais para o tratamento pelo bloqueio regional intravenoso com guanetidina ou com bloqueios anestésicos da cadeia simpática³¹.

Bloqueio da cadeia simpática lombar. A cadeia simpática lombar situa-se no plano ântero-lateral dos corpos da 3ª e 4ª vértebras lombares. É separada dos nervos somáticos pela fáscia dos músculo íleo-psoas.

Para realização do bloqueio, palpam-se as apófises espinhosas da 1ª a 4ª vértebras lombares. Em pontos situados 8 a 10cm da linha mediana, realizam-se punções com agulhas calibre 20 e com 12 cm de comprimento dirigidas 45º cranialmente ou caudamente. Após tocar as apófises transversas e alcançar o espaço entre elas, são dirigidas medialmente. Aproximadamente, 25 ml de anestésico são a seguir injetados⁸.

Bloqueio regional intravenoso do SNNS. Os bloqueios regionais intravenosos do SNNS com guanetidina são realizados com os doentes posicionados em decúbito dorsal horizontal e sob monitorização cardíaca e da pressão arterial. Punciona-se uma veia distal do membro afetado. Este é a seguir elevado durante 1 minuto para promover drenagem venosa. Aplica-se, então, uma faixa de compressão no segmento distal e insufla-se proximalmente o manguito de pressão arterial até atingir 50 mmHg acima da pressão sistólica. Com o membro posicionado na posição horizontal, injetam-se, por via intravenosa 25 ml de solução fisiológica a 0,9% contendo 20 a 30 mg de guanetidina e 500 UI de heparina. Após dez minutos, o garroteamento é lentamente desfeito e os doentes são mantidos sob observação durante duas horas. O procedimento gera aumento da temperatura e da perfusão cutânea da extremidade afetada²⁵. O bloqueio regional intravenoso está indicado em doentes que temem os bloqueios anestésicos do gânglio estrelado ou que apresentam discrasias sangüíneas³¹.

Bloqueio do plexo celíaco. Na cavidade abdominal há conglomerado de neurônios pré-vertebrais que constituem o plexo celíaco. O plexo celíaco é constituído por 3 pares de gânglios, os celíacos, os aorticorrenais e os mesentéricos. O plexo celíaco recebe fibras eferentes pré-ganglionares dos nervos esplâncnicos maior, menor e mínimo, fibras pós-ganglionares lombares rostrais e fibras parassimpáticas do nervo vago. O plexo celíaco situa-se anteriormente à artéria aorta, no plano que passa pela metade inferior da 12ª vértebra torácica, pela 1ª vértebra lombar e, eventualmente, na porção rostral da 2ª vértebra lombar. A maioria das fibras pós-ganglionares do plexo celíaco acompanha os pedículos vasculares viscerais e supre o diafragma, artéria aorta, mesentério, baço, fígado, vesícula biliar, estômago, duodeno, pâncreas, intestino delgado, cólon ascendente e parte do cólon transverso^2,35,40.

O bloqueio do plexo celíaco é indicado para o tratamento da dor originada no esôfago caudal, no retroperitônio e nas vísceras do abdômen rostral².

Bloqueio do plexo celíaco é realizado com o doente em decúbito ventral horizontal sobre um travesseiro colocado sobre o quadril, para retificar a coluna vertebral. Palpam-se as apófises espinhosas da 12ª vértebra dorsal e da 1ª lombar e o bordo inferior da 12ª costela de ambos os lados. Bilateralmente, através de punção de um ponto situado 5 a 8 cm da linha média e na linha que cruza o bordo inferior da 12° costela, agulha com calibre 20 ou 22 e com 12 a 20 cm de comprimento, com a extremidade dirigida para o terço médio do corpo da 1ª vértebra lombar e sob ângulo de 45º em relação à superfície do tegumento é introduzida até tocar o corpo vertebral. O ângulo de penetração é corrido até a agulha alcançar uma região sem resistência. Avançando-se 1 ou 2 cm, alcança-se o plexo celíaco. O uso de intensificador de imagem, facilita o procedimento e evita a punção do canal raquidiano. A injeção de agente de contraste permite identifiar punção dos vasos sanguíneos. Os bloqueios anestésicos são reservados para o prognóstico da neurólise do plexo^2,35,53. A neurólise é realizada com a injeção de 20 a 30ml de álcool 50-95% de cada lado. Para sua realização é indicada anestesia geral porque há dor durante a injeção⁵³. Caso a anestesia geral seja contraindicada, deve-se usar álcool a 50%, diluído em solução de bupivacaína a 0,5%^35,40,53.

Várias são as complicações, geralmente temporárias, da neurólise do plexo celíaco. Dor sub-diafragmática é a principal adversidade da neurólise do plexo celíaco. Resulta do traumatismo da musculatura lombar e do diafragma pelo álcool e pela agulha. A diarréia resulta da desnervação simpática e do favorecimento da atividade parassimpática, ativadora do peristaltismo. A hipotensão arterial resulta da vasodilatação esplâncnica e do seqüestro sanguíneo. A síncope decorre de hipotensão ortostática. A infunsão intravenosa de fluidos, vasopressores, meias elásticas e o repouso no leito podem ser necessários até que a pressão arterial seja controlada^2,35,40,58.

Bloqueio do plexo hipogástrico superior. O plexo hipogástrico superior ou nervo pré-sacro, localiza-se no retroperitôneo, sobre a região pré-vertebral, entre o terço inferior do corpo da 5ª vértebra lombar e o terço superior do corpo da 1ª vértebra sacral, na região do promontório, posteriormente aos vasos ilíacos. É constituído, principalmente, por fibras pós-ganglionares simpáticas, pré-ganglionares parassimpáticas e fibras aferentes viscerais, envolvidas na inervação da metade esquerda do cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmóide, reto, útero, ovários, bexiga, uretra, próstata e testículos. O plexo hipogástrico origina ramos direitos e esquerdos que se dirigem para a pelve e constituem o plexo hipogástrico inferior, que origina o plexo pélvico, o plexo retal, o plexo prostástico, o plexo vesical e o plexo uterovaginal^38,48.

A principal indicação para o bloqueio neurolítico do plexo hipogástrico superior é a dor intensa pélvica ou perineal, resultante de comprometimento visceral em casos de doenças inflamatórias ou câncer ginecológico, colorretal e genitourinário^30,38.

O bloqueio percutâneo pré-sacral é realizado com o paciente em decúbito ventral, apoiando a pelve sobre um coxim para retificar a coluna lombar. Mediante controle radiológico, identifica-se o interespaço de L4-L5. Em um ponto situado 7 cm da linha média, introduz-se uma agulha 15x22, que dirigida caudal e medialmente, sob ângulo de 45° em relação à superfície cutânea, alcança a região ventral à face anterior da transição entre a 5ª vértebra lombar e a 1ª sacral, em um ponto situado 1 cm anterior à linha ventral destas vértebras. Quando o processo transverso da 5ª vértebra lombar impede a progressão da agulha, a punção pode ser realizada no interespaço entre a 3ª e 4ª vértebras lombares. A injeção de 3 a 4 ml de agente de contraste hidrossolúvel identifica a injeção intravascular. Pode-se também utilizar a tomografia computadorizada para auxiliar o procedimento. Para o bloqueio diagnóstico ou prognóstico, recomenda-se injetar 8 a 10 ml de bupivacaína a 0,25% em cada lado e para os bloqueios neurolíticos, 8 a 10 ml de álcool absoluto ou fenol à 10% em solução aquosa.

São complicações do procedimento¹¹: injeção epidural e subaracnóidea e lesão muscular, ureteral e de nervos somáticos pelas agulhas ou pelos agentes. Para os bloqueios neurolíticos, recomenda-se anestesia peridural prévia com 8-15 ml de lidocaína a 1%, ou anestesia geral^30,46.

Bloqueios epidurais e subaracnóideos com agentes morfínicos. Agentes morfínicos (cloridrato ou sulfato de morfina, meperidina, fentanila, tramadol, sufentanila, alfentanila, buprenorfina, nalbufina) dissolvidos em solução inerte ou nos agentes anestésicos locais administrados no compartimento liquórico, peridural ligam-se aos receptores de morfina do SNC e do sistema nervoso periférico e proporcionam analgesia de longa duração sem os inconvenientes dos bloqueios anestésicos. Catéteres epidurais aos implantados no compartimento liquórico permitem que o procedimento seja realizado periodicamente sem desconforto para os doentes^45,62. A administração peridural ou sub-aracnóidea espinal contínua ou prolongada da medicação narcótica está indicada para o tratamento da dor abdominal, pelviperineal e nos membros inferiores, em casos em que ocorreu melhora significante, mas parcial, da dor com tais agentes por via sistêmica ou impossibilidade do uso da via oral ou parenteral devido aos efeitos adversos destes fármacos^11,12,34. Em casos da dor no segmento cefálio, região cervical, membros superiores e na região torácica rostral, a instilação de agentes morfínicos no interior dos ventrículos encefálicos através de câmaras ou bombas de infusão está indicada¹⁸.

A analgesia observada com a administração de morfínicos por via epidural, intratecal ou nos nervos periféricos é de qualidade superior à observada com a via parenteral. Mantém-se durante muitas horas e, muitas vezes, durante muitos dias. A possibilidade de sedação e de obstipação é menor que com a via sistêmica. A principal vantagem da analgesia morfínica espinhal é a ausência do bloqueio das vias sensitivas, simpáticas neurovegetativas e motoras que limitam a deambulação⁶². Causam menos hipotensão ortostática e retenção urinária, que os anestésicos locais. A intensidade e a duração da analgesia variam consideravelmente, na dependência da solubilidade, ligação com os receptores, atividade agonista intrínseca, eliminação pela circulação, lipofilia etc. A difusão dos morfínicos é condicionada pela lopossubilidade. Quanto mais lipossolúveis mais rapidamente penetram na medula espinal, mais rapidamente são absorvidos e mais precoces seus efeitos. Os agentes lipofílicos (fentanila, alfentanila, sufentanila) promovem analgesia segmentar e são indicados para o tratamento da dor torácica. Pelo fato de serem absorvidos rapidamente, necessitam ser injetados mais freqüentemente. Raramente provocam depressão respiratória tardia. Entretanto, a depressão respiratória e precoce é mais freqüente. A sulfentanila é muito lipossolúvel. Administrada por via epidural lombar, induz analgesia após 5 a 10 minutos e com duração máxima de 6 horas, em parte devido à ação sistêmica. Agentes hidrofílicos como a morfina causam mais efeitos colaterais devido ao fato de terem absorção lenta. São mais utilizados para analgesia de longa duração, que às vezes mantém-se durante mais de 24 horas. A duração da analgesia depende também da dose empregada e da intensidade do estímulo doloroso. As doses por via subaracnóidea, devem ser inferiores a 10% das doses usadas por via epidural. Em idosos e em mau estado geral, deve-se iniciar o tratmento com doses menores. Em doentes que usam morfínicos por outras vias há mais tolerância e menos efeitos colaterais⁶².

Apesar das imensas vantagens do uso de agentes morfínicos por via espinhal, alguns efeitos ou complicações e falhas operacionais do equipamento utilizado para a infusão podem ser observados. Os cateteres usados para a administração podem romper-se ou deslocar-se ou sofrer obstruções, acotovelamentos. Os filtros bacterianos podem fraturar-se⁴⁵. A manipulação e o implante prolongado aumenta o risco de infecção. A freqüência de obstrução reduz-se com o uso de cateteres com abertura ampla na extremidade, ao invés dos pequenos orifícios laterais. O deslocamento do cateter pode ser minimizado pela tunelização subcutânea e pela fixação tegumentar com pontos. O acotovelamento e a fratura do cateter são evitados com o uso de cateteres flexíveis providos de microespiral de aço. As infecções são prevenidas quanto a assepsia e a manipulação do equipamento são adequados. As infecções ocorrem geralmente no local da exteriorização do cateter. Podem ser prevenidas com antibióticos tópicos e com a associação de anestésicos locais com os agentes morfínicos⁴⁵. O implante de câmaras ou de bombas de infusão recarregáveis no tecido celular subcutâneo do tórax ou do abdômen está indicado para o tratamento prolongado porque reduz o custo operacional do tratamento, as complicações e torna os doentes independentes^18,57.

Retenção urinária, náuseas e vômitos, prurido, tremores, hipotensão arterial, retenção urinária, sedação, confusão mental, sonolência e depressão respiratória são complições possíveis com estas vias de administração. Tolerância e dependência também podem ocorrer^45,62. A redução da dose permite controle parcial destas adversidades. Muitos destes eventos manifestam-se quando os morfínicos deslocam-se rostralmente. Estes efeitos colaterais são dose-dependentes e, em parte, devidos à ação sistêmica devida à absorção pela circulação. São mais comuns quando são administrados por via epidural. O prurido é comum quando os agentes alcançam a região cervical. Geralmente localiza-se no rosto. Pode ocorrer também na região cervical e tórax ou ser generalizado, especialmente quando a dose é elevada e a via é a subaracnóidea. A freqüência de ocorrência de prurido é bastante variável. Manifesta-se em 0 a 100% dos casos. A razão desta variação é que muitos pacientes não se queixam de sua ocorrência porque freqüentemente é pouco expressivo. Em 10% dos doentes tratados pela administração de doses elevadas de morfina (5mg ou mais) no compartimento epidural ocorre prurido. Em 1% deles é grave e doloroso. Ocorre mais freqüentemente em doentes jovens. As gestantes são particularmente propensas a apresentá-lo. Devem-se a alterações nos mecanismos de modulação sensitiva da medula espinhal que resultam na ativação das fibras eferentes e na liberação tecidual de histamina^45,62. Os antihistamínicos e a naloxona (5-10 m g/kg/h IV) são utilizados para seu tratamento. Cloridrato de nalbufina (1 mg 4/4h IV) é também útil. Os vômitos manifestam-se quando é ativada a zona quimioreceptora no tronco encefálico. Os anti-eméticos por via sistêmica (metoclopramida, haloperidol, droperidol, clorpromazina, ondasentron) ou intratecal (droperidol) reduzem a intensidade das náuseas. A retenção urinária de ocorrência é variável. É mais freqüente no sexo masculino, nas doentes obstétricas e quando a administração é mais caudal. A retenção decorre da diminuição da força de contração do músculo detrusor da bexiga e do aumento do tônus do esfíncter vesical. Estas anormalidades estabelecem-se 15 a 30 minutos após a injeção do agente morfínico e mantém-se, em média, durante cerca de 15 horas. Não se relacionam com a dose utilizada. Visto que por outras vias não ocorre esta manifestação, supõe-se que a retenção urinária seja devida à ação espinal dos fármacos. O tratamento consiste da sondagem vesical e do uso de naloxona (0,4 a 0,8 mg IV) do que pode ocorrer abolição da analgesia e não necessariamente micção espontânea⁶². A depressão respiratória, ocorre quando os agentes morfínicos alcançam o centro respiratório. É a complicação mais temida. É dose dependente. Após a injeção de morfina no compartimento epidural dorsal a depressão respiratória pode ocorrer após cerca de 1 hora. Quando são utilizados agentes lipofílicos, pode ocorrer manifestar-se após poucos minutos. A depressão respiratória pode dever-se à ação sistêmica do fármaco. A depressão tardia deve-se à difusão rostral do agente no líquido céfalo-raquidiano pois manifesta-se entre 6 e 12 horas após a administração. Além disto as concentrações liquóricas dos agentes morfínicos administrados por via epidural, são infinitamente superiores aos níveis plasmáticos. Esta última complicação é mais comum com a morfina e rara com os agentes lipofílicos. O uso de depressores do SNC ou de agentes morfínicos por outras vias, o mau estado geral e o aumento da pressão abdominal, aumentam o risco de depressão respiratória. Por via subaracnóidea, o risco é maior que quando a via epidural é empregada. Quando esta última via é usada, as concentrações devem ser maiores e os volumes menores. Pacientes que manifestaram intolerância por outras vias, são mais susceptíveis à depressão respiratória^45,62. A depressão respiratória instala-se lentamente. A diminuição da freqüência respiratória não é bom parâmetro para a avaliação, pois a hipóxia e a hipercarbia podem ocorrer mesmo quando a freqüência respiratória é normal. A sedação e a sonolência, podem ser devidos à hipóxia e a hipercarbia. A comprovação da depressão respiratória é realizada com o uso de oxímetros digitais ou com gesimetria sanguínea. O tratamento consiste da administração de oxigênio através de máscaras ou cateteres nasais e da correção de eventuais fatores que possam agravá-la, como a hipotensão arterial, hipovolemia, decúbito elevado etc. Naloxona (1 a 2 mcg/kg IV, seguida de 1 a 5 mcg/kg/h em infusão contínua) reverte o quadro, sem contudo reverter a analgesia. A tolerância aos agentes competitivos é habitual. Normalmente, há necessidade do aumento da dose dos morfínicos, até a terceira semana, para a seguir estabilizar-se. O uso de agonistas alfa-2 adrenérgicos (clonidina) por via intratecal permite resgatar ou melhorar a analgesia pré-existente⁵⁶. Os efeitos adversos dependem do tipo do agente, da dose, do local da administração e da via de administração⁴⁷.
 
 

Key Words: pain, neuropathic pain, anesthetic blocks
 
 

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Manoel Jacobsen Teixeira
^** Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, FMUSP. Diretor da Liga de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, HC/FMUSP.