Os procedimentos neurocirúrgicos estão indicados para o tratamento da dor quando a farmacoterapia, a psicoterapia, o tratamento fisiátrico e os bloqueios anestésicos não proporcionaram melhora satisfatória da sintomatologia ou causaram adversidades. A interrupção dos núcleos e vias nociceptivas centrais pode ser eficaz para o controle da dor paroxística, a lesão das estruturas envolvidas na organização do comportamento psíquico é indicada para casos em que haja aberrações psicocomportamentais, a estimulação elétrica do sistema supressor para o tratamento da dor neuropática quando há preservação parcial da sensibilidade e o implante de câmaras ou de bombas para infusão de drogas analgésicas ou miorrelaxantes no compartimento liquórico para o tratamento de doentes que melhoraram mas apresentaram efeitos colaterais ou tolerância a tais fármacos^241,246.

1. Procedimentos neurorrestaurativos

São os procedimentos ideais para o tratamento das neuropatias. Consistem da remoção de agentes que distorcem a estrutura nervosa ou que objetivou a reaver a continuidade dos elementos do sistema nervoso periférico (SNP).

1.1. Descompressões nervosas.

1.1.1. Descompressão neuro-vascular do nervo trigêmeo, intermediário glossofaríngeo.

Em 1959 Gardner e Miklos⁶¹ descreveram a técnica de descompressão neurovascular do nervo trigêmeo. Jannetta em 1967⁹⁹, pela primeira vez, utilizou o microscópio cirúrgico para a descompressão neuro-vascular da raiz trigeminal por via transtentorial. Esta técnica é indicada para o tratamento da neuralgia essencial destes nervos cranianos^200,240. Os doentes são operados sob anestesia geral e sob decúbito lateral e com a cabeça fletida ântero-lateralmente. A raiz do nervo trigêmeo, glossofaríngeo intermédio é acessada pela craniectomia suboccipital retromastóidea e com o uso de microscópio cirúrgico. A veia petrosa é eletrocoagulada e seccionada e a aracnóide que envolve as cisternas é amplamente aberta. As veias acoladas à raiz são coaguladas e as artérias dissecadas e separadas das estruturas nervosas por meio da interposição de fragmentos de teflon, dacron ou nailon. A dura-máter é fechada hermeticamente²⁴⁰ (Figura 1).

A ocorrência de seqüelas sensitivas ou motoras decorrentes de cirurgia descompressiva neurovascular do nervo glossofaríngeo é variada e relacionada à secção das fibras do nervo glossofaríngeo durante a microdissecção^25,109,265. Hipertensão arterial temporária é comum^109,269.

1.1.2. Descompressão de outras estruturas nervosas. A exérese de hérnias discais, deformidades ósseas e lesões expansivas e, a ampliação das vias de trânsito de raízes ou troncos nervosos osteotomias, secção de ligamentos e transposições nervosas contribuem para melhorar a dor em casos de neuropatias dolorosas, mesmo quando não há melhora da sensibilidade. São indicadas em casos de síndrome do túnel do carpo, do tarso, do canal de Guyon e do interósseo anterior, neuropatia do nervo safeno interno, síndromes radiculares por discoartrose etc^65,223.

1.1.3. Neurólise. A neurólise do plexo braquial melhora a sintomatologia de poucos casos de neuropatia actínica por avulsão de raízes do plexo braquial^175,270,271 e dos nervos periféricos em casos de neuralgia traumática^34,226. Em casos de neuropatia actínica, a dissecção, visando à descompressão e a revascularização das estruturas plexulares^41,81 pode resultar em lesão adicional dos nervos ou de estruturas vasculares¹⁰⁶. Além disto, a cicatrização é freqüentemente inadequada nestes casos²⁴³. A neurólise pode contribuir para a melhora funcional de doentes com neuropatias traumáticas tronculares²²³.

1.2. Restauração Anatômica. A resseção e a neurólise química dos neuromas não alivia a dor no coto de amputação^26,264.

2. Procedimentos neuroablativos.

Devem ser prescritos criteriosamente em doentes com com dor neuropática porque podem agravar a desaferentação²²⁹. Os procedimentos neurocirúrgicos percutâneos realizados sob sedação são mais seguros que os a céu aberto. A realização de anestesia geral, muitas vezes necessária para a execução destes últimos, pode colocar em risco a vida e a função dos doentes quando as condições clínicas e nutricionais estão comprometidas. Além disto não permite a participação dos doentes na quantificação dos resultados²⁴¹. Excessão feita às simpatectomias, os agentes químicos (álcool, fenol, solução salina hipertônica) não devem ser utilizados com finalidade neurolítica devido às complicações relacionadas com o seu uso. Os meios físicos como o frio (criocoagulação) ou calor (radiofreqüência) são mais seguros para a interrupção de vias e centros nervosos^63,241.

2.1. Amputações. A amputação da região afetada foi empregada, no passado, para o tratamento de casos da dor neuropática rebelde e incapacitante. Os resultados obtidos não são satisfatórios em casos de avulsão de raízes nervosas^18,243,270 e de neuropatia actínica²⁶⁷. Estes procedimentos podem induzir à instalação da síndrome de dor fantasma^177,181.

A Ressecção da pele e o deslocamento cutâneo podem proporcionar benefício transitório em casos de neuralgia pós-herpética²⁵¹.

2.2. Simpatectomias. Estão indicadas para o tratamento da causalgia da dor visceral e da dor isquêmica¹³⁷. São contraindicadas em casos de distrofia simpático-reflexa¹⁹⁰. Proporcionam resultados excelentes em 77% a 82% dos doentes com esta entidade^{17,24,105,167,266}. Deve ser indicada apenas quando há melhora significativa e temporária após bloqueios da cadeia simpática com anestésicos locais¹²⁵. Proporciona alívio imediato da dor em queimor em 97% dos casos de dor relacionada com compressões nervosas, traumatismos e vasculopatias. Há, entretanto, recidiva em 61% dos casos¹¹⁸. Não influencia as parestesias e outras qualidades da dor. Não é eficaz em casos de dor no coto de amputação^3,7,101,177, dor mielopática, dor por lesão da cauda eqüina^6,37, dor por avulsão de raízes^18,239,247 e neuralgia pós-herpética²⁶⁴.

A simpatectomia do gânglio estrelado pode ser realizada segundo várias técnicas^{17,24,167,266}. A simpatectomia química consiste de punção, seguida de injeção, de 5 ml de álcool ou fenol no gânglio estrelado, na região do tecido areolar que cobre a face anterior de apófise transversa da de 7ª vértebra cervical. A cirurgia a céu aberto consiste da exposição do gânglio estrelado na fossa supraclavicular e da remoção da metade distal desta estrutura¹⁷. A técnica toracoscopia, consiste da introdução de um toracoscópio na cavidade pleural, da exposição do gânglio estrelado e da sua ressecção.

A simpatectomia química do 2º e 3º gânglios simpáticos lombares é realizada segundo método percutâneo. Consiste da punção seguida da administração de 5 a 10 ml de álcool ou fenol, no quadrante ântero-lateral da 2ª a 4ª vértebras lombares sob controle radioscópico. A técnica a céu aberto, consiste da exposição, por via extra-peritonial, da cadeia simpática lombar e da ressecção dos gânglios que a compõem^17,167,266. Figura 2.

A complicação mais comum da simpatectomia cervical é a síndrome de Claude Bernard-Horner¹⁷. A síndrome de dor pós-simpatectomia é uma complicação que pode manifestar-se em 20% a 44% dos casos de simpatectomia²⁵⁵. Inicia-se abruptamente, 10 a 14 dias após o ato operatório, e é caracterizada pela ocorrência de dor em peso ou cãimbra, localizada geralmente na área da desnervação simpática¹⁷. Na maioria dos casos, cessa espontaneamente em poucas semanas.

2.3. Neurotomias dos nervos somáticos. Com raras exceções, são ineficazes no tratamento da maioria dos doentes com dor por desaferentação^163,240. As neurotonias são indicadas para o tratamento da neuralgia occipital¹²³, neuralgia gênito-femoral²⁴⁴, ílio-inguinal²⁴⁴, fêmoro-cutânea⁶⁵, do nervo ciático menor⁶⁵ e do nervo pudendo⁶⁵. Não são eficazes para o tratamento da dor por avulsão de raízes, dor no coto de amputação e da neuralgia pós-herpética^{28,44,240,264}. A neurotomia dos ramos recorrente posteriores das raízes espinais é eficaz para o tratamento das dores secundárias às síndromes dolorosas miofasciais paravertebrais²⁴⁵. Podem ser realizadas a céu aberto ou percutâneamente, por radiofreqüência²⁴⁴.

Várias técnicas de neurotomia e neurectomia do nervo trigêmeo foram propostas. Avulsão, esmagamento, interposição de material orgânico entre os cotos seccionados, neurólise mecânica e rebatimento retrógrado dos cotos nervosos amputados, proporcionam devido ao fenômeno de regeneração nervosa, beneficio temporario nos doentes²⁷⁶. A neurectomia do nervo trigêmeo é indicada para confirmação diagnóstica, para o tratamento de doentes idosos debilitados ou portadores de neuralgia bilateral, quando há anestesia de uma hemiface secundária à rizotomia contraleteral²⁴⁰.

A neurotomia percutânea dos nervos occipitais é um procedimento útil para casos de neuralgia do nervo occipital. Consiste de punção percutânea dos nervos occipitais na base de escama do osso occipital, junto da artéria occipital, e de sua lesão por radiofreqüência¹²³.

A neurotomia do nervo pudendo é indicada para o tratamento da neuralgia do nervo pudendo. Consiste da introdução percutânea de um eletródio na região perineal posterior e da estimulação, seguida de lesão, por radiofreqüência, do tronco do nervo. O procedimento realizado bilateralmente pode resultar em incontinência urinária²⁴².

A neurotomia do nervo gênito-femoral está indicada em casos de neuralgia do nervo gênito-femoral e a do íleo-inguinal para o tratamento de neuralgia íleo-inguinal. São realizadas por acesso ao retroperitôneo similar ao utilizado durante a simpatectomia lombar²⁴⁴.

A neurotomia do fêmoro-cutâneo é indicada para o tratamento da meralgia parestésica. O nervo é acessado por incisão medial à espinha ilíaca ântero-superior²²³.

A neurotomia do nervo ciático menor é indicada em casos de neuralgia desta estrutura. O nervo é acessado por incisão na região glútea e região proximal da face posterior da coxa, após dissecção do músculo glúteo mínimo²⁴².

A neurotomia dos nervos recorrentes posteriores está indicada para o tratamento da dor miofascial lombar, dorsal e cervical rebelde aos procedimentos fisiátricos. Consiste da punção, com um eletródio, do nervo recorrente posterior ao longo de sua tragetória, ou seja, na sua emergência nas raízes nervosas no forâmen da conjugação, ao longo da borda externa e na base da faceta articular e de sua lesão por radiofreqüência²⁴⁵.

2.4. Rizotomias. São indicadas para o tratamento das neuralgias sintomáticas e essenciais da face, região cervical, torácica e perineal. A rizotomia do nervo trigêmeo, glossofaríngeo ou intermediário é eficaz para o tratamento das algias essenciais da face. A rizotomia cervical, torácica e sacral pode ser prescrita para casos selecionados de dor neuropática periférica paroxística oligossegmentar restrita às regiões superficiais do corpo e a poucos dermatômeros²⁰⁴. As rizotomias não são eficazes para o tratamento da dor fantasma, dor no coto de amputação^28,264, neuralgia pós-herpética^44,240, neuropatia actínica¹⁰⁶, dor mielopática ou por lesão de cauda eqüina⁶, avulsão de raízes nervosas^18,239,247, dor facial atípica, anestesia dolorosa da face²⁶⁴etc. A rizotomia intercostal pode beneficiar alguns doentes com neuralgia intercostal^204,259.

As rizotomias a céu aberto espinais e do nervo trigêmeo e glossofaríngeo raramente são indicadas atualmente. A do nervo intermediário ainda é muito utilizada. Os procedimentos percutâneos são os mais empregados para tal finalidade²⁴⁰.

Segundo Van Nouhuys 1932²⁶⁰, foi Korteweg, em 1899, quem pela primeira vez, realizou a rizotomia do trigêmeo. Segundo Teixeira (1984)²⁴⁰ Frazier, seguindo a orientação de Spiller, em 1901, realizou a rizotomia segundo técnica que consistia na ressecção do arco zigomático e de sua recolocação ao final do procedimento. Dandy, em 1925⁴⁵, descreveu a técnica da secção da raiz sensitiva do nervo trigêmeo através de cracniectomia suboccipital. A mortalidade ocorre em 0,3% a 1,9% dos casos²²⁵. Paralisia facial é descrita em até 11% dos casos, anestesia da córnea em 10%, ceratite neuroparalítica em 1,3% a 15,1%, úlcera de córnea em 3,7%, comprometimento da função visual em 0,4% a 5% e lesões dos nervos motores oculares, em 0,4% a 2,5%, parestesias leves em 10,3% a 57% e anestesia dolorosa em 2,8% a 26%^{110,164, 225,240}. Há recorrência da dor em 5,3% a 19,2% dos doentes^{16,110,225,261}.

Kirschner, em 1931¹⁰⁴, foi o primeiro a empregar a eletrocoagulação do gânglio de Gasser com a finalidade de tratar a neuralgia do trigêmeo. Devido às numerosas complicações a eletrocoagulação foi substituída pelas lesões graduadas por radiofreqüência. A rizotomia do nervo trigêmeo consiste da introdução de um eletródio à mão livre, por via anterior, através do forâmen oval, no interior do gânglio de Gasser, sob controle radioscópico. Após a punção, os doentes são despertados e questionados sobre a localização da sensação parestésica evocada pela estimulação das estruturas trigeminais. Baseando-se nestas informações, o eletródio é mobilizado até que a sensação parestésica localize-se no território da dor. Durante período de 60 segundos e, repetidas com intensidade crescente, até que hipalgesia ou analgesia e preservação da sensibilidade táctil segmentar seja obtida, lesões térmicas são proporcionadas por geradores de radiofreqüência (Micromar-Diadema-SPâ ). A monitorização da temperatura quantifica o grau da lesão induzida. As rizotomias percutâneas por radiofreqüência são realizadas sob anestesia geral ou sob sedação. Medicação pré-anestésica que proporciona ammésia (lorazepam, flunitrazepan) e agentes anestésicos de curta duração (propofol) ou neuroleptoanalgesia (fentanila, droperidol) são recomendados para a realização do procedimento²⁴⁰. Quando doente suporta o desconforto, as lesões são realizadas com intensidade gradativa, sem anestesia geral. Caso contrário, doses adicionais de agentes anestésicos são administradas. Quando o déficit sensitivo induzido não se localiza no território adequado, o eletródio é reposicionado e são produzidas novas lesões por radiofreqüência^80,240 (Figura 3.

Ocorre dormência em praticamente todos os casos. Parestesias são observadas em 8% a 10,9% dos doentes e, disestesias dolorosas, em 0,5% a 5% dos casos^218,228,240. Há recidiva da dor em 5% dos doentes, em média, no primeiro ano, em 10% no segundo e, progressivamente, em 5% dos casos a cada ano^218,228.

A rizotomia do nervo glossofaríngeo é realizada de modo similar após punção do buraco jugular²⁰⁰. Bradicardia e hipotensão arterial podem ocorrer durante esta intervenção. A ocorrência de bradicardia e hipotensão arterial indicam interrupção da lesão^{39,97,112,200}. Disfonia e disfasia e deglutição são referidos em alguns casos^109,112,248. A recidiva da dor é rara após a rizotomia a céu aberto do nervo glossofaríngeo^192,265. Seqüelas sensitivas e motoras discretas podem decorrer do procedimento¹⁹². Poucas são as dos atos da deglutição e da fonação ²⁶⁵. A mortalidade é de 5%¹⁹².

A rizotomia do nervo trigêmeo por compressão com balão de Fogarty, consiste da punção do gânglio de Gasser, após anestesia troncular. Atraves da agulha é introduzido o balão que é insulflado durante 60 segundos com 0,6 a 0,8 ml de agente de contraste iodado⁴² (Figura 4.

Em 1981, Hakanson⁶⁶ descreveu a neurólise pelo glicerol da raiz trigeminal. Este método proporciona alívio inicial da dor em 84% a 98,7% dos casos e melhora em 1,3%. Há recorrência em 17,8% dos doentes acompanhados durante 2 a 48 meses e necessidade de reinjeção em 6,6%. O resultado final é satisfatório em 86% das vezes. Sensação de dormência associada à hipoestesia ocorre em 60% dos doentes lesões herpéticas em 50%, disestesia em 18,6% e ceratite em 3,3%²³⁰.

A rizotomia do nervo intermediário é realizada após exposição desta estrutura nervosa pela craniectomia retromastóidea, obedecendo à mesma tática descrita para a realização da descompressão neuro-vascular. O nervo intermediário é seccionado junto ao tronco encefálico²⁴⁰.

2.5. Lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal. Consiste da lise, por radiofreqüência, do trato de Lissauer e da substância cinzenta do corno posterior da medula espinal, onde há hiperatividade neuronal em casos de dor por desaferentação. Em 1942, por Hyndman⁹⁶ introduziu a técnica de secção do trato de Lissauer com a finalidade de ampliar a área de analgesia induzida pela cordotomia e, em 1946, Pool¹⁷⁶, realizou lesão da substância gelatinosa do corno posterior da substância cinzenta da medula espinal (CPME) e do trato de Lissauer para o tratamento da dor. Hitchcock, em 1970⁷⁶, demonstrou que a tratotomia e a nucleotomia do trato espinal do nervo trigêmeo são úteis para o tratamento da dor facial por desaferentação. Em 1987, Hitchcock e Teixeira⁷⁹ descreveram a técnica da nucleotratotomia trigeminal pontina estereotáxica. Sindou, em 1972²¹⁶, descreveu a técnica de secção mecânica da porção ventrolateral da junção mielorradicular das raízes espinais e a empregou em doentes com dor neuropática resultante de infiltração neoplásica das estruturas nervosas do SNP. Em 1974, Nashold et al. (1976)¹⁵⁷ descreveram a técnica da lesão por radiofreqüencia da zona de entrada das raízes nervosas ou seja, do trato de Lissauer e das lâminas superficiais do CPME. Esse procedimento reduz a hiperatividade das vias nociceptivas dos tratos ascendentes da medula espinal porque destrói os neurônios hiperexcitados das lâminas I, II, III, IV, V e VI do CPME^168,188, e o trato de Lissauer que estão envolvidos nos mecanismos de facilitação e de inibição da atividade dos neurônios do CPME, assim como as vias ascendentes que trafegam pelo quadrante posterolateral da medula espinal²⁴³. Modifica o balanço entre as vias excitatórias e inibitórias dos circuitos neuronais segmentares desaferentados^153,156,188.

É realizada para o tratamento da dor no membro fantasma, da dor resultante de neuropatias plexulares actínicas, oncopáticas e traumáticas, neuralgia pós-herpética e dor mielopática e por lesão da cauda eqüina. Em casos de avulsão de raízes nervosas foram verificados resultados imediatos excelentes e bons em 64,7% a 100% dos doentes e, regulares, em 8,3% a 24%^{67,98,138,194,270}. Durante período de acompanhamento variando entre 5 a 108 meses, ocorre declínio de resultados bons e excelentes para 50% a 81% e elevação do número de resultados regulares para 9,5% a 40%^{37,55,60,98,155,156}. A melhora inicial é mantida após o tratamento pela maioria dos doentes com dor associada à neuropatia actínica²⁵⁰. Há melhora em 75% a 100% dos doentes com neuralgia pós-herpética, imediatamente após o procedimento^55,58,59,100. Com o passar do tempo ocorre recorrência parcial ou completa da dor em até 50% dos doentes, em 6 meses, 38%, em 1 ano e, 26%, em 18 meses⁵⁵. A dor recorrente após a cirurgia nestes casos apresenta características diferentes da original em 50% dos casos. O queimor original é substituído por dolorimento, latejamento ou sensação de frio⁵⁵. Os resultados são maus em casos de distrofia simpático-reflexa²⁵⁰. Em casos de dor fantasma^98,190,197, melhora imediata em 50% a 100% dos doentes logo após o procedimento, e a longo prazo, em 50% a 66,6%. O resultado parece ser mais insatisfatório no tratamento da dor no coto de amputação²⁵⁰. Saris et al [1988]¹⁹⁸ não observaram melhora da dor no coto em seus casos; houve melhora em 29% dos doentes, quando a dor fantasma estava estava também presente. Quanto mais longo o tempo decorrido entre a intervenção cirúrgica e a amputação, melhor foi o resultado. Notaram alívio da dor em 50% dos doentes quando a dor durou mais de 15 anos, em 40% quando a dor teve duração de 6 a 15 anos e em apenas 31% dos doentes, com história inferior a 6 anos. Quando o doente tem idade superior a 50 anos e a amputação é resultante de doença oncológica ou isquêmia, o resultado é pior que o observado em casos de amputação traumática¹⁹⁸. Com raras excessões¹⁹⁴ a maioria dos autores, não observou resultados satisfatórios no tratamento da neuropatia périférica traumática com esta técnica^98,150,243. Sami Moringlane [1984]¹⁹⁴ observaram resultado excelente, imediatamente após a cirurgia, em doentes com neuropatia periférica, mas os resultados do acompanhamento a longo prazo não foram apresentados. A lesão do trato de Lissauer e do CPME beneficia cronicamente 45,5% a 80% dos doentes com dor mielopática traumática e proporciona bom resultado inicial em 8,5% a 100%. Há melhora significante da dor mielopática segmentar em 80% dos doentes, da dor unilateral em 90% e da dor distal e sacral em apenas 32%⁵⁵. Há também alivio da dor gerada por estimulação de gatilho¹⁵¹.Os resultados são considerados insatisfatórios em menos de 41% dos doentes^55,189,194. Há também alivio da dor gerada pela estimulaçào da zona de gatilho¹⁵². Não foi observada melhora significante em doentes com esclerose múltipla¹⁹⁴. Thomas e Jones [1984]²⁵⁰ não verificaram melhora e notaram piora do déficit neurológico em 50% dos doentes durante o período pós-operatório. Powers et al.[1988]¹⁷⁸ não observaram melhora da dor segmentar em 2 e da dor fantasma em 5 de 9 doentes tratados por esta técnica. Beneficia Imediatamente 71% dos doentes com dor por lesão da cauda eqüina. A longo prazo, apenas 29% é beneficiada⁹⁸. Não há melhora de casos com dor por traumatismo da cauda eqüina decorrente de laminectomia para exérese de hérnia discal lombar. Menos de 10% dos doentes com fibrose lombo-sacral beneficiou-se com esta técnica^178,199. Resultados insatisfatórios também foram observados com este procedimento em casos de dor monorradicular^{107,152,155,227}. Powers et al. [1988]¹⁷⁸ observaram que, de 4 doentes com neuralgia intercostal, 2 apresentaram melhora significante e 2 não melhoraram.

Para o procedimento espinal, há necessidade de anestesia geral e de laminectomia visando a expor a zona de penetração, na medula espinal, das raízes correspondentes à inervação das áreas onde a dor é referida assim como dos dermatômeros rostrais e caudais vizinhos. A dura-máter é aberta na linha mediana e a exposição da zona de entrada da raiz é realizada com o emprego de microscópio cirúrgico. Em casos de avulsão de raízes do plexo braquial, a disposição das raízes contralaterais e a linha de penetração das raízes homolaterais constituem os reparos anatômicos para localizar os locais da punção, da medula espinal. A localização dos dermatômeros é realizada mediante estimulação elétrica monopolar das raízes motoras. Eletródios de tungstênio ou aço inoxidável, com 0,5 mm de diâmetro e 2 mm de superfície de contato, dirigidos com inclinação de 25 graus de fora para dentro e de trás para frente, no plano transversal, são introduzidos e penetrados por 2 mm na profundidade em cada segmento. A seguir, lesões térmicas por radiofreqüência a cada 2 mm são realizadas com corrente de 50 mA, durante 15s ou a 70ºc durante 60s, na zona de penetração das raízes correspondentes aos locais onde a dor é referida e no terço proximal das raízes justapostas. Em casos de mielopatia traumática, são realizadas na zona de entrada das 3 raízes situadas acima do segmento anatomicamente anormal²⁴³ (Figura 5.

Segundo Olivecrona (1942)¹⁶⁵, foi Sjöqvist, em 1937, quem realizou pela primeira vez a secção do trato descendente do nervo trigêmeo, na junção entre o terço médio e o terço inferior da oliva. Este procedimento alivia a dor facial em 62% a 100% dos casos. Devido à lesão do corpo restiforme e do nervo vago, muitos doentes apresentam ataxia e déficit do nervo recorrente¹⁶⁵. A taxa de recorrência entre 26% e 83,3% dos casos¹⁶⁶. Crue et al. (1967)⁴³, Todd et al. (1969)²⁵⁴ e Hitchcok (1970)⁷⁶ descreveram a tratotomia trigeminal esterotáxica e Fox (1973)⁵⁴, a tratotomia percutânea à mão livre. A nucleotratotomia do trato espinal do nervo trigêmeo⁷⁶ e a nucleotratotomia trigeminal pontina estereotáxica⁷⁹ são eficazes para o tratamento da dor facial por desaferentação (síndrome de Wallemberg, dor por neuropatias trigeminais)^{56,116,147,151,153,194,217,250,271}. Resultados imediatos excelentes dos casos de neuralgia pós-herpética no território do nervo trigêmeo foram observados em 57% a 100% dos doentes submetidos a tal procedimento^{14,55,98,204,243}. Durante o período de acompanhamento, de 6 a 72 meses, a dor se mantém ausente em 25% a 50% dos doentes e a melhora, em 31% a 50%^18,55,98. Os resultados parecem ser menos satisfatórios quanto maior for o número de divisões comprometidas¹⁸. Há evidências de que a dor paroxística seja mais facilmente controlada que a dor em peso constante⁵⁵. Há melhora da neuropatia trigeminal actínica na maioria dos doentes tratados^18,76,98. Proporciona melhora da sintomatologia em mais de 50% dos doentes com anestesia dolorosa da face⁷⁶. Os resultados são insatisfatórios nos doentes com dor em peso ²⁹.

A nucleotratotomia estereotáxica do trato espinal do nervo trigêmeo é realizada com os doentes, sob anestesia local, na posição sentada ou deitada. Consiste da fixação do aparelho de estereotaxia de Hitchcock (Micromar - Diadema - São Paulo) ao segmento cefálico, seguida da realização de perimielografia cervical com agente iodado radiopaco lipossolúvel e emulsificado, para vizibilização da cisterna magna e da transição bulbo-espinal ou da realização de estereotomografia ou de fusão das imagens de atlas de estereotaxia com as da estereotomografia. O alvo estereotáxico é calculado e posicionado 4 mm a 6,5 mm lateralmente em relação à linha mediana, de acordo com a ocorrência da dor no território da terceira e da primeira divisões do nervo trigêmeo, respectivamente. Um eletródio de tungstênio ou com par termo-elétrico é introduzido na transição occipitocervical e dirigido, de baixo para cima e de fora para dentro, com inclinação de 20 graus em relação aos planos transversal e sagital. O controle da penetração do eletródio na estrutura nervosa é realizado pela avaliação da impedância tecidual. A localização é confirmada mediante estimulação monopolar, a baixa voltagem, com estímulos de ondas quadradas de 5, 10,50, e 100 Hz. Quando a estimulação elétrica causa desconforto no local da dor referida, são realizadas lesões por radiofreqüência (Micromar-Diadema-São Paulo) de modo a gerar coagulação tecidual com o diâmetro de 2 mm²⁴³ (Figura 6.

A extensão e a intensidade do déficit sensitivo pré-operatório amplia-se sistematicamente, após a lesão do trato de Lissauer e do CPME^57,156,249. Há déficit motor, geralmente discreta, em aproximadamente em 10% dos doentes submetidos à lesão do trato de Lissauer e do CPME espinal¹⁰. O maior risco de lesão dos tratos longos em casos de avulsão é atribuído à atrofia da medula espinal em conseqüência da cicatrização do tecido traumatizado¹⁴⁹. Parestesias na região dos dermatômeros vizinhos, hiperestesia na área de transição entre a região normal e a comprometida foram também observados¹⁵⁵. Há maior possibilidade de comprometimento da função neurológica quando a lesão é realizada nos segmentos torácicos da medula espinal^18,55,59,98. Síndrome cordonal posterior discreta e transitória homolateral à lesão é observada inicialmente em 2/3 dos casos. É permanente em 10% a 30% deles^{76,77,158,204}. Numerosas complicações neurológicas foram descritas após este procedimento para o tratamento da síndrome pós-laminectomia lombar quando há preservação parcial da função das raízes lombo-sacrais, incluíndo-se, entre elas, a hipoestesia da região genital e dos membros inferiores, déficits motores, incontinência esfincteriana e impotência sexual¹⁹⁹.

Quando a nucleotratotomia trigeminal é realizada a céu aberto, a extensão e a intensidade das lesões são maiores do que quando se emprega a técnica estereotáxica. Referem-se, principalmente, ao comprometimento dos funículos posteriores e tratos espinotalâmicos. São permanentes, mas não incapacitantes em 40% dos doentes tratados pela nucleotratotomia trigeminal a céu aberto e, em 20%, dos tratados pela técnica estereotáxica^{98,178,188,201,270}. As complicações gerais observadas são também mais numerosas com a nucleotratomia trigeminal a céu aberto, destacando-se os acidentes vasculares encefálicos, infartos do miocárdio, infecções respiratórias e das vias urinárias, meningites, septicemias, lesão dos núcleos e tratos dos funículos posteriores e incontinência urinária^18,19,98. Isto sugere que o procedimento percutâneo seja mais seguro, principalmente quando indicado em doentes idosos ou debilitados.

A lesão do trato de Lissauer e do CPME é mais eficaz para o tratamento de doentes com áreas de desaferentação extensas, como em casos de avulsão de raízes do plexo braquial, neuropatia plexular actínica, dor segmentar em doentes paraplégicos com mielopatia ou com lesão de cauda eqüina e cone medular²⁴³.

2.6. Nucleotratotomia trigeminal pontina. É um procedimento eficaz para o tratamento da dor facial por desaferentação que não apresentou melhora após a nucleotratotomia caudal¹⁰³. Resulta em melhora de aproximadamente 60% dos doentes com dor facial atípica⁷⁹.

Consiste da fixação do equipamento de estereotaxia ao segmento cefálico dos doentes e da realização de estereotomografia e da delineação do 4º ventrículo cerebral. Após fusão das imagens radiográficas com as dos atlas de estereotaxia, o alvo é delineado e a indução de lesões por radiofreqüência na porção oral do núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo é realizada⁷⁹.

2.8. Cordotomias. Com a finalidade de reduzir a transferência das informações nociceptivas resultantes da hiperatividade neuronal segmentar do CPME para as unidades rostrais no neuro-eixo, cordotomia anterolateral e mielotomia foram propostas para tratamento de dores neuropáticas^{27,120,131,263,264} mas os resultados foram desapontadores²³¹. É o método ideal para o tratamento da dor oncológica que acomete unilateralmente segmentos distais aos cervicais rostrais. Consistem da interrupção do trato espinotalâmico no quandrante ântero-lateral da medula espinal oposto ao lado em que a dor é referida. A cordotomia posterior é pouco eficaz^15,176. Foi indicada com sucesso questionável e casos de avulsão de raízes nervosas^10,267 e neuralgia pós-herpética²⁶⁴. É ineficaz em casos de neuropatia actínica¹⁰⁶. Proporciona melhora inicial, mas não a longo prazo, em 75% a 91% dos doentes com dor fantasma e no coto de amputação^28,264. Foi proposta para o tratamento da dor resultante da lesão da medula espinal e das raízes nervosas^{27,120,131,169,263,264}. A mielotomia transversa, realizada 2 a 3 segmentos acima daquele em que a lesão está presente, pode aliviar temporariamente a dor radicular e no território de transição²⁶⁴. Alivia a dor aguda em pontada, dolorimento e cãimbra e a dor evocada por estímulo da zona de gatilho, mas não a dor constante em queimor ou o desconforto referido nos membros inferiores ou na região perineal²⁶⁴. Pode melhorar também a dor articular gerada por lesões da cauda eqüina mas não da medula torácica²⁶⁴. Na casuística de Tasker e Dostrovsky [1989]²³⁷, após a cordotomia ocorreu alívio da dor mielorradicular intermitente lancinante em 70% dos doentes e melhora da dor constante em 47%. Ocorreu melhora da dor em 70% dos doentes com lesão do cone medular e da cauda eqüina e em apenas 40% nos caos com lesão situada nas porções rostrais da medula espinal. Resultados semelhantes foram observados por outros autores^{46,163,170,175,205}. A cordotomia causa dor mielopática em cerca de 1/5 dos doentes acompanhados a longo prazo²⁶⁴.

A cordotomia cervical percutânea é realizada sob anestesia local. Após procedimento perimielográfico ou estereotomomielográfico, para delineação da medula espinal e do ligamento denteado, efetua-se introdução, por via lateral, de um eletródio no quadrante ântero-lateral da medula espinal entre a primeira e segunda vértebras cervicais. Após avaliação da localização com estimulação elétrica, realiza-se a lise do trato espinotalâmico por radiofreqüência¹¹⁹ (Figura 7.

O procedimento a céu aberto consiste de laminectomia e da exposição dos 1º e 2º segmentos cervicais da medula espinal cervical ou do 2º e 3º segmentos da medula espinal dorsal e da secção do quadrante ântero-lateral desta estrutura nervosa^236,241.

A cordotomia cervical deve ser evitada em doentes com insuficiência respiratória. Quando há indicação de cordotomia bilateral, intervalo de pelo menos 3 semanas, é recomendado entre ambos os procedimentos. Eventualmente, dor contralateral à original pode manifestar-se após a cirurgia unilateral, sendo, muitas vezes, necessária a indicação do procedimento contralateral. Déficits motores, esfincterianos, sexuais e síndromes sensitivas por desaferentação ocorrem em menos de 10% dos casos. Síndrome de paralisia respiratória durante o sono é rara. Manifesta-se após cordotomias bilaterais, especialmente quando a analgesia atinge dermatômeros braquiais^236,241.

2.9.Mielotomias. A mielotomia consiste da interrupção das fibras espinorreticulotalâmicas que cruzam a linha mediana em direção aos quadrantes ântero-laterais da medula espinal e se dirigem às estruturas supra-segmentares⁷⁷. Estão indicadas em casos de dor oncológica bilateral pelvi-perineal ou dos membros inferiores em que a cordotomia cervical bilateral apresenta risco^173,202. O procedimento é realizado após laminectomia torácica e lombar rostral, seguida da divisão sagital da medula espinal. Resulta em analgesia suspensa bilateral. São indicadas também para o tratamento da dor mielopática³⁰ dor por avulsão do plexo braquial¹⁷² e neuralgia ‘pós-herpética²⁰².

Consistem da fixação do aparelho de estereotaxia ao crânio e da realização de perimielografia crânio-cervical ou estereotomografia. Após a delineação do contorno da medula cervical, introduz-se um eletródio na linha mediana na porção central da transição entre ambas as estruturas nevosas. A estimulação gera sensação de calor ascendente do períneo para regiões dorsais do corpo⁷⁷. A interrupção, por radiofreqüência, das vias espinotalâmicas extraleminiscais que se projetam na formação reticular do tronco encefálico, permite alívio da dor com preservação da sensibilidade discriminativa superficial¹⁷² (Figura 8).

2.10. A Mesencefalotomia. Visa à interromper as vias espino-retículo-talâmicas que estão envolvidas na sensação parestésica e disestésica nos doentes com dor neuropática. Spiegel, Wycis & Marks (1947)²²² foram os primeiros a realizar a mesencefalotomia para o tratamento da dor central. Há melhora prolonga em 77,8% dos doentes com dor neuropática que se submetem a mesencefalotomia ou talamotomia basal das vezes em períodos de tempo que variam de 2 meses a 8 anos. A mesencefalotomia proporciona melhora funcional em 70% nos doentes com anestesia dolorosa da face, em 50% dos doentes com síndrome talâmica, em 69% dos doentes com avulsão de raízes do plexo braquial, e em 50% dos casos de dor fantasma e no coto de amputação^13,159,235. Alguns questionavam seu valor em casos de avulsão de raízes nervosas^10,238 e de anestesia dolorosa da face¹²⁹. A mesencefalotomia alivia inicialmente ou parcialmente a dor central encefálica de 65% dos doentes. A longo prazo, há alívio de 20% a 66,7% dos casos e melhora de 30%^{207,208,209,210,221}. A mortalidade é de 7,4%^209,220. Os melhores resultados são obtidos quando as lesões são realizadas no plano da comissura posterior, onde com grande freqüência, geram alterações oculomotoras, contrastando com as lesões realizadas no plano do colículo superior onde estas complicações ocorrem em somente 23% a 54% dos casos^{78,206,207,208,209}. Tasker (1994)²³⁵ observou alívio da dor em 50% de seus 10 casos com dor central submetidos a tratotomia mesencefálica. Em 9, ocorreu melhora temporária. Nenhum apresentou complicações sérias. Outros não notaram eficácia de tal método^74,191. Davis & Stokes (1966) consideram que a possibilidade de alívio da dor central pela lesão mesencefálica situa-se em torno de 50%. Nashold (1982) concluiu que "a dor central da síndrome talâmica, síndrome bulbar lateral, disestesia pós-cordotomia, dor fantasma por arrancamento das raízes do plexo braquial e a nevralgia pós-herpética, pode ser aliviada em 50% dos casos através da mesencefalotomia estereotáxica".

O procedimento consiste da fixação, sob a anestesia local, de um aparelho de estereotaxia ao segmento cefálico dos doentes. Após a realização de estereotomografia ou estereorressonância magnética, os alvos anatômicos são identificados. Através de uma perfuração localizada na região frontal ou occipital um eletródio é introduzido e dirigido para o alvo determinado. Através dele é realizado o registro da atividade celular encefálica profunda e, a seguir, a estimulação elétrica para delinear a estrutura a ser tratada operatoriamente. Por radiofreqüência, lesões térmicas são a seguir induzidas²⁴¹ (Figura 9).

Sonolência e dissinergia da motricidade ocular, temporários, são as complicações mais comuns com tal procedimento. A mesencefalotomia apresenta como complicação mais freqüente a paresia do olhar conjugado para cima que se manifesta de modo permanente em aproximadamente 30% dos doentes. Disestesias ocorrem em 4,3 a 50% dos casos^48,78.

2.11. Talamotomia. As primeiras talamotomias estereotáxicas consistiram da lesão dos núcleos sensitivos e dorso-mediano para aliviar a dor talâmica⁴⁷. Em 1947, Spiegel et al. ²²² desenvolveram a talamotomia basal para interromper as vias ascendentes nociceptivos na região de entrada do tálamo. As lesões devem ser amplas e localizadas no núcleo centro-mediano, parafascicular, núcleos intralaminares do tálamo e núcleo "limitans", ou seja nos núcleos talâmicos inespecíficos envolvidos no componente disestésico da dor. No passado a talamotomia do núcleo dorso-mediano e núcleos anterior do tálamo com a finalidade de modificar as anormalidades emocionais associadas à dor foram amplamente utilizadas por vários autores. Entretanto, devido às complicações, especialmente da esfera mental, está técnica foi abandonada.

A talamotomia é indicada para o tratamento da dor resultante de lesões dos sistema nervoso periférico, da medula espinal e do encéfalo^{108,131,172,207}. Alivia temporariamente 40% a 70% dos casos^143,181. Os resultados, entretanto, freqüentemente são insatisfatórios a longo prazo^163,221. Quando as lesões são pequenas, há melhora dem menos de 30% dos casos. Os melhores resultados parecem ser observados em casos de lesões bilaterais. Em 1981 Hitchcock & Teixeira (1981)⁷⁸, num estudo comparativo entre lesões no núcleo centro-mediano e talamotomia basal para alívio da dor, concluíram que a talamotomia propicia alívio imediato da dor em todos doentes com dor por lesão ecefálica, em 2/3 dos casos de neuralgia pós-herpética, em todos com dor pós-cordotomia, dor pós-tratotomia, dor decorrente de mielopatia por esclerose múltipla. A taxa final de melhora foi de 82,4%, tendo ocorrido 48% de complicações, geralmente temporárias. Houve, 18% de complicações permanentes, especialmente após a talamotomia basal. Anormalidades cognitivas ocorreram em 36% dos casos e anormalidades oculomotoras em 52%. Em 16% dos casos foram permanentes. É questionável seu valor em casos de avulsão de raízes nervosas^10,277. É pouco em casos de anestesia dolorosa da face^170,171. A dor fantasma e no coto de amputação melhora em 50% dos casos²². Proporciona alívio significante e imediato da maioria dos doentes com lesão da cauda eqüina e cone medular¹⁵⁵. Há melhora imediata de 0 a 100% dos casos de dor central encefálica imediatamente após talamotomia do núcleo centro-mediano, dorso-mediano ou núcleo ventral póstero-lateral^{68,73,162,233}. A melhora é permanente em 50% dos casos após a talamotomia^144,161 e de 2/3 dos casos após a talamotomia do núcleo centro-mediano e parafascicular associada à mesencefalotomia²³⁴. A talamotomia dos núcleos intralaminares proporciona em resulta melhora incial de aproximadamente 100% dos doentes¹⁹⁵ que se mantém em 25 a 50% dos doentes a longo prazo.

Pagni (1974)¹⁶⁹ considera que, em casos de dor de origem não oncológica a cirurgia estereotáxica visando à lesão de estruturas encefálicas profundas "é ainda o único caminho para aliviar, pelo menos temporariamente, o sofrimento atrós decorrente da lesão do SNC, em casos em que todos os outros procedimentos mais simples tenham sido eficazes". Segundo Davis & Stokes (1966)⁴⁷, qualquer procedimento que interrompa a veiculação dos impulsos sensitivos para o tálamo, no mesencéfalo, ou no tálamo, apresenta 50% da possibilidade de fracasso imediato ou tardio. A combinação de lesões em várias regiões anatômicas do tálamo, abole os aspectos afetivos e físicos da dor talâmica. Concluíram também que a talamotomia propicia melhora imediata da dor talâmica em 75% dos doentes. Entre 6 meses a 1 ano após a cirurgia, 50% a 60% dos doentes apresenta recorrência do fenômeno doloroso.

2.12. Psicocirurgias. A lobotomia frontal^154,205,264 proporciona bons resultados no tratamento da dor neuropática mas à custa de graves seqüelas mentais^{46,163,170,175}. Segundo Meyerson (1996)¹³³ em 1936, Egas Moniz descreveu a lobotomia pré-frontal para o tratamento das psicoses. Segundo Davis & Stokes (1966)⁴⁷, somente muitos anos mais tarde, Freeman e Watts empregaram este método para tratar a dor. Estes autores acreditavam que a redução dos aspectos emocionais da dor era mais efetivo para aliviar a dor do que a redução da percepção e da discriminação sensitiva. Havia persistência da dor mas esta perdia o caráter incomodativo²⁶⁴. Além da indiferença, à dor outros aspectos do comportamento são modificados pela lobotomia²⁶⁴. Para tornar o método mais seletivo e não interferir no comportamento, foram desenvolvidos procedimentos que consistiram da ressecção do córtex cerebral¹⁴⁶. Le Beau (1950) ¹¹³ descreveu as topectomias que consistiam da remoção do córtex frontal (áreas 9, 10 e 46 de Brodmann) e observou que ocorria redução da ansiedade e das respostas exageradas à dor sem indução de alterações da memória e da iniciativa, indiferença ou transtornos afetivos. As ressecções corticais frontais em doentes com dor talâmica rebelde geralmente proporcionam resultados modestos⁶.

A hipotalamotomia póstero-medial¹⁹⁶, a cingulotomia¹¹ e a capsulotomia anterior¹³³ são indicados em doentes que apresentam componentes ansiosos, depressivos e obsessivos incapacitantes não controlados com medicação psicotrópica e psicoterapia⁷¹. Os procedimentos obedecem aos princípios da cirurgia estereotáxica (Figura 10).

As complicações são raras. A cingulotomia acarreta menor número de complicações mentais¹⁶³. Proporciona bons resultados em casos de dor mielopática^163,264, lesão da medula espinal e da cauda eqüina^163,264 e avulsão de raízes nervosas¹⁵⁹.

2.13. Leucotomias. A ressecção do córtex sensitivo principal também foi utilizada para o tratamento com dor neuropática incluíndo a dor mielopática, neuralgia pós-herpética^98,227, dor fantasma²²⁷, com resultados, geralmente, insatisfatórios^170,227. Head & Holmes, em 1911⁷⁰, demonstraram que o córtex sensitivo humano funciona como um órgão de integração superior da sensibilidade discriminativa, enquanto as outras modalidades sensitivas menos elaboradas e filogeneticamente mais primitivas, como a dor e temperatura são interpretadas no tálamo. Segundo Amâncio (1994)⁶ em um doente com hemiplegia por lesão vascular hemisférica esquerda e com "dor semelhante à causalgia" localizada na região axilar e na parede torácica, Penfield & Welch (1951) realizaram girectomia pós-central e observaram alívio do desconforto durante 18 meses, quando a dor recidivou gradativamente. White e Sweet (1969)²⁶⁴ descreveram experiência semelhante com um doente com dor talâmica previamente submetido à cordotomia. Erickson et al. (1952)⁵⁰ trataram 2 doentes com dor talâmica com girectomia pós-central e observaram alívio da dor durante 2 e 2,5 anos respectivamente. A leucotomia frontal melhora o sofrimento dos doentes, mas à custa de séria deterioração mental¹⁷⁵. A girectomia pós-central e a leucotomia frontal são pouco eficazes e acarretam numerosas complicações^28,50. Leucotomia frontal bilateral e cingulotomia foram realizados em casos de anestesia dolorosa da face^205,264 mas os resultados foram insatisfatórios.

3. Procedimentos endocrinológicos. A hipofisectomia passou a ser utilizada para o tratamento da dor decorrente de neoplasia por Luft & Olivercrona em 1953¹²⁴. Atualmente a hipofisectomia microcirúrgica por via transfrontal ou trans-esfenoidal microcirúrgica, estereotáxica transnasal por radiofreqüência²⁴¹ ou por agentes químicos^135,139 ou por radiação ionizante proporciona alívio da dor por neoplasias hormônio-dependentes²⁵² e não dependentes como também da dor por desaferentação²⁴¹. Ablação hormonal, privação do efeito neurotransmissor do hormônio antidiurético nas unidades nociceptivas, liberação da atividade do sistema nociceptivo tonicamente inibido por algum fator hipofisário, são as justificativas para a melhora da dor após a hipofisectomia¹³⁹ (Figura 11).

4. Estimulação elétrica do sistema nervoso. A estimulação elétrica do sistema nervoso periférico e central com eletródios implantados, visa à ativação das vias supressoras da dor e ao bloqueio eletrofisiológico das unidades nociceptivas.

A estimulação elétrica gerada por peixes elétricos foi utilizada, com finalidade terapêutica, há quase 3000 anos²¹¹. A eletroterapia ganhou grande importância entre os métodos de tratamento da dor, quando geradores de eletricidade foram desenvolvidos, principalmente após a segunda metade do século XVIII²⁴³.

4.1. Estimulação do sistema nervoso periférico. Baseados na teoria de comporta¹³², Wall e Sweet, em 1967²⁶², realizaram estimulação elétrica dos nervos periféricos com eletródios implantados, observando alívio da dor por tempo prolongado. A estimulação elétrica das estruturas do SNP inibe neurônios que, da medula espinal, se projetam nas estruturas supra-segmentares^114,140,253, bloqueia a atividade espontânea dos neuromas de amputação e a condução dos potenciais de ação das fibras nervosas de diferentes calibres do SNP e ativa circuitos inibitórios centrais^53,243. Vias nervosas, que utilizam encefalina e b -endorfina, parecem estar envolvidas na analgesia gerada pela estimulação de mecanoceptores de baixo limiar^69,154. O resultado da estimulação das estruturas do SNP, mediante técnica transcutânea⁴⁹ ou por eletródios implantados ao longo das fibras nervosas³⁹ é freqüentemente satisfatório nas fases iniciais do tratamento^229,232. Usualmente, o benefício é temporário em doentes com dor por desaferentação²²⁴. A estimulação de nervos periféricos alivia a dor em até 60% dos casos de neuropatia periférica traumática¹¹¹. É um procedimento seguro e simples, mas apresenta a desvantagem do elevado custo¹²⁷.

A estimulação elétrica dos sistema nervoso periférico consiste da implantação de um eletródio sobre troncos nervosos periféricos que se distribuem ao longo do território desaferentado e de um gerador de pulsos, com parâmetros modulados por radiofreqüência, n