>

                                                                                                       
 
   
 
     
 

Note: if you prefer a more secure method of ordering then print this form out and fax it to +27 11 4852440 for attention WRoss

  
   
 
   
   
     
 

Fruits of Africa Order Form

  
   
 
   
   
     
 

Item #

  
   
 
     
 

Qty.

  
   
 
     
 

Price

  
   
 
     
 

Subtotal

  
   
   
         
           
     
   
         
           
     
   
         
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
           
     
   
         
     
   
         
     
   
         
     
   
   
     
 

Order total:

  
   
   
     
   
     
   
     
 

Tax:

  
   
   
   
     
   
     
 

Shipping:

  
   
   
     
   
   
     
 

Total:

  
   
   
     
   
   
     
 

Name:

  
   
 
   
   
   
     
 

Address:

  
   
 
   
   
     
   
     
 

City:

  
   
   
     
 

State/Prov:

  
   
 
     
   
   
   
     
 

Country:

  
   
   
     
 

Zip/Post. code:

  
   
 
     
   
   
     
 

Phone:

  
   
 
   
   
   
     
 

E-mail:

  
   
 
   
   
     
   
   

MasterCard

  

Visa

  
       
   
   

American Express

  
     
   
   
     
 

Credit Card #:

  
   
 
   
   
   
     
 

Exp. date:

  
   
 
   
   
     
   
 
     
 

To contact us:

  
   
 
     
 


Fax: +27 11 4852440 johannesburg south africa
Email: wross@cheerful.com

  
   

1