ตัวอย่างแบบการสำรวจด้านเวชกรรมป้องกัน 1.ชื่อหน่วย..............................................................................................................
2.ที่ตั้ง พิกัด..................................................เลขที่....................................หมู่...................................
ตำบล.................................................อำเภอ...................................จังหวัด.............................
หมายเลขโทรศัพท์..................................
3.จำนวนกำลังพลที่จะออกปฏิบัติการ.....................................นาย
4.ภารกิจที่ได้รับมอบ(โดยย่อ)
5.วันที่ทำการสำรวจ.....................................วันที่รายงาน..................................................
7.รายนามผู้ทำการสำรวจ (ยศ,ชื่อ,นามสกุล,ตำแหน่ง,)
1. ...................................................................................................... 2........................................................................................................ 3........................................................................................................ 4........................................................................................................ 5........................................................................................................ 6........................................................................................................ 7........................................................................................................ 8........................................................................................................ 9........................................................................................................ 10......................................................................................................
8. พื้นที่ทำการสำรวจครอบคลุมพื้นที่ในวงรัศมี..............................ก.ม. จากพิกัดที่ตั้งแสดงเป็น
9. สภาพภูมิประเทศทั่วไป
...............ภูเขา .................. ป่าดงดิบ ..................ป่าโปร่ง ...............ที่ราบสูง
...............ป่าละเมาะ ..................ไร่นา ...................อื่นๆ ระบุ.....................
10. ลักษณะพื้นดิน
...............ดินเหนียว ....................ดินทราย ....................ดินร่วน ........ดินร่วนปนทราย
...............ดินลูกรัง ....................ดินดาน ....................อื่นๆระบุ.....................................
11.ภูมิอากาศ
...............ร้อน .....................หนาว
...............อื่นๆ(เช่น มีลมมรสุม , พายุ) ระบุ...................................
12. ทิศทางลม จากทิศใดไปสู่ทิศใด
ในเวลากลางวัน............................
ในเวลากลางคืน...........................
13. แหล่งน้ำที่พบ

ประเภทแหล่งน้ำ

ชื่อแหล่งน้ำ

พิกัดที่ตั้ง

ความขุ่น

สี

กลิ่น

รส

pH กรด,ด่าง

มีสัตว์น้ำ

มีพืชน้ำ

มีพาหะนำโรค

วินิจฉัยว่าเป็นได้ในกรณีใด

แนะนำวิธีการปรับปรุงคุณภาพน้ำ

คาดว่าจะใช้น้ำจากแหล่งน้ำนี้ได้นานเท่าใด

แม่น้ำ 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

ลำคลอง 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

หนองบึง 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

บ่อ 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

สระน้ำ 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

เขื่อน 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

อื่นๆ 1 2

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

14. ปัจจัยการเกิดโรคในส่วนที่เกี่ยวข้องกับมนุษย์
14.1 ส่วนที่เกี่ยวกับกำลังพลที่จะออกปฏิบัติการ
14.1.1 ความชุกของการมีโรคประจำตัว แสดงเป็นร้อยละ
ก. โรค........................................ร้อยละ........................................................
ข. โรค........................................ร้อยละ........................................................
ค. โรค........................................ร้อยละ........................................................
14.1.2 ความชุกของการมีประวัติป่วยด้วยโรคติดเชื้อรุนแรง แสดงเป็นร้อยละ
ก. โรคมาลาเรีย.............................ร้อยละ.......................................................
ข. โรคท้องร่วงรุนแรง
(ต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล) ร้อยละ.......................................................
ค. โรค........................................ร้อยละ.......................................................
14.1.3 ความชุกของผู้ที่ใช้ยาเป็นประจำ แสดงเป็นร้อยละ.....................................
14.1.4 ประ เภทของยาที่ใช้ มีดังต่อไปนี้
ก. ยา.................................................จำนวนผู้ใช้..........................................นาย
ข. ยา.................................................จำนวนผู้ใช้..........................................นาย
ค. ยา.................................................จำนวนผู้ใช้..........................................นาย
14.2 ส่วนที่เกี่ยวกับพื้นที่ออกปฏิบัติการ มีโรคที่พบบ่อยเรียงตามลำดับดังนี้
ก...................................................................................................................
ข...................................................................................................................
ค...................................................................................................................
15. พาหะนำโรคที่พบ
...........................ยุงก้นปล่อง .....................ยุงลาย ...................แมลงวัน ....................แมลงสาบ
...........................หนู .....................สัตว์กัดแทะอื่นๆ ระบุ.......................................................
16. สัตว์มีพิษที่พบ
..................งูเห่า ...................งูจงอาง .................งูสามเหลี่ยม
18. สถานพยาบาลไกล้เคียง ....

สังกัด	ชื่อสถานพยาบาล	พิกัดที่ตั้ง	จำนวนเตียงพักผู้ป่วยใน	จำนวนรถพยาบาลที่ใช้การได้	จำนวนบุคลากร	แพทย์	พยาบาล	ต่ำกว่าพยาบาล	การติดต่อกรณี
ทบ. 1 2	.	.	.	.	.	.	.	.	.
นอก ทบ.ใน กห. 1 2	.	.	.	.	.	.	.	.	.
สาธารณสุข 1 2	.	.	.	.	.	.	.	.	.
เอกชน 1 2 3	.	.	.	.	.	.	.	.	.

19. อาชีพประชากรในพื้นที่ (ใส่หมายเลขเรียงลำดับจากมากไปหาน้อย)
......................ทำไร ........................ทำนา .....................ทำสวน ........................ค้าขาย
......................รับจ้าง ........................หาของป่า ...................อื่นๆ ระบุ....................................
ลงชื่อ...................................................
(.................................................)
หัวหน้าชุดสำรวจ

---

กลับสู่หน้าหลัก I การช่วยชีวิตฉุกเฉิน I ระบบทางเดินอาหาร I อุบัติเหตุ สารพิษ I ระบบทางเดินหายใจ I ดูอาการ I อุบัติเหตุ สารพิษ I สัตว์นำโรคที่สำคัญ I การปฏิบัติงานในสนาม