Un excelente trabajo realizado por los Doctores Alfredo Goitia (Aeropuerto de Bilbao), Antonio Zurita (Aeropuerto de Barajas), y Juan Manuel Millán (Aeropuerto de Sevilla), España, temas tratados:
Impacto, Incendio, Evacuación Espontánea, Rescate de Víctimas, Clasificación de Heridos, El Método M.R.C.C., El KIT M.R.C.C., 1er. Triage, Evacuación, 2do. Triage.
El Accidente Aéreo 1.- Impacto:
Las posibilidades de supervivencia de las personas que viajan en el interior de un avión comercial, cuando este sufre un accidente, dependen directamente de la fuerza del impacto. De esta forma, las posibilidades de supervivencia se reducen casi por completo cuando el accidente aéreo ocurre fuera del aeropuerto. Por el contrario, cuando el accidente ocurre dentro o en las proximidades del aeropuerto, el impacto no es tan violento y puede permitir la supervivencia de un cierto número de ocupantes.
En estas ocasiones, la secuencia de los impactos durante la brusca deceleración de la aeronave va a deformar e incluso fragmentar la estructura del avión. Las probabilidades de las deformaciones y las fragmentaciones son infinitas, pero lo más habitual es que se desprendan una o ambas alas, lo que conlleva el derrame del combustible almacenado en su interior. En otras ocasiones se desprende el tren de aterrizaje, y alguno de los motores situados en el estabilizador vertical.
Las características de la cabina de pasajeros de una aeronave comercial, la hacen especialmente vulnerable a la acción de fuerzas perpendiculares a su eje mayor, produciéndose deformaciones del fuselaje del avión que puede llegar a dejar atrapados a un determinado grupo de pasajeros. Las tareas de liberación en este supuesto no encierran, a priori, dificultades específicas, dado que se tratan de estructuras fácilmente deformables y seccionables. En cualquier caso la existencia de riesgos evolutivos puede dificultar notablemente estas tareas de liberación.
También existe la posibilidad de quedar atrapado dentro de la aeronave cuando las hileras de butacas se han soltado de sus anclajes del suelo del aparato, desplazándose hacia adelante, aprisionando entre dos hileras las piernas del pasjero que se halla sentado en esta fila. Este tipo de atrapamiento es muy similar al que solemos ver en los accidentes de tráfico rodado, donde las piernas de la víctima quedan atrapadas entre la parte inferior del salpicadero y la propia butaca.. Este tipo de aprisionamiento requiere de técnicas más complejas para su resolución, lo que encierra el manejo de material mas sofisticado y de mas tiempo de trabajo.
En el caso de que la fuerza actuante tenga la suficiente entidad se puede producir la sección del fuselaje de la aeronave en dos o más fragmentos. Los cuales pueden terminar tras el impacto próximos o muy alejados entre sí, lo que vendría a complicar de manera importante las tareas de control del fuego, rescate y evacuación de las víctimas, al requerir que el Equipo de Emergencia se divida en dos o más grupos, que deben trabajar coordinados entre sí.
2.- Incendio:
Tras el accidente, se produce con mucha frecuencia el incendio de los restos del aparato al prender el combustible derramado de las alas con las chispas que genera el rápido deslizamiento del fuselaje sobre la superficie asfaltada de la pista. También ocurre que un pequeño incendio localizado en alguno de los motores, en el tren de aterrizaje o en los frenos se expanda con rapidez al incendiar el combustible derramado.
Este riesgo de incendio ensombrece de manera notable las perspectivas de supervivencia de las personas que se hallan todavía en el interior del avión. Y en esto estriba la mayor diferencia entre un accidente aéreo y un accidente de cualquier otro medio de transporte. Este peligro, dada en su rápida capacidad para propagarse y las elevadas temperaturas que se alcanzan en el exterior del aparato (en torno a los 900 ºC) ponen en franco peligro la supervivencia de las personas que se encuentren todavía en elinterior. El margen de tiempo que ha sido estimado para la supervivencia de las personas que se encuentran dentro de la aeronave, ante la presencia de un "Incendio Mayor", es de unos dos minutos, siempre que el fuselaje se encuentre mas o menos intacto. En este tiempo el Equipo de Emergencia debe comenzar la extinción del incendio y el enfriamiento del fuselaje.
La primera actuación de los Equipos de Emergencia estará encaminada a sofocar el incendio, evitar posibles explosiones de los depósitos de combustible, enfriar las estructuras de la aeronave y evitar que otros riesgos, como el humo en la cabina de pasajeros, acaben de manera rápida con la vida de los supervivientes.
El Equipo de Emergencia debe proceder a extinguir, controlar y/o evitar el fuego en la aeronave y sus proximidades. En este sentido se ha definido como Area Critica a aquella zona de terreno en la que el control del fuego resulta imprescindible para permitir la evacuación de la aeronave.
TIPOS DE SITUACION CON RESPECTO AL FUEGO
Existen básicamente cuatro tipos de situación de una aeronave siniestrada en relación con el riesgo de incendio:
A) Incendio Mayor:
Existe un incendio cuya magnitud pone en peligro de manera inmediata la supervivencia de los ocupantes de la aeronave. Al margen de cual haya podido ser su origen (Tren de Aterrizaje, Motor, Roces de Estructuras Metálicas, aparataje o instrumental de a bordo) se ha producido el incendio de gran cantidad de combustible, que se ha derramado sobre el terreno de la Zona Crítica, a consecuencia de la rotura de alguno de los depósitos de combustible durante el impacto. En este caso el control del incendio en el Area Crítica es la máxima prioridad.
B) Incendio Menor:
Existe fuego a nivel del tren de aterrizaje, motor o cabina de pasajeros, pero sus dimensiones no ponen en peligro inmediato las vidas de los ocupantes de la aeronave. Este tipo de incendios deben ser controlados desde un inicio, y con especial dedicación si existe además derramamiento de combustible sobre el terreno.
C) Situación de Riesgo de Incendio por Combustible Derramado:
No se aprecia la presencia de fuego a ningún nivel pero se ha producido el derramamiento de buena parte de combustible sobre el Area Crítica. Este tipo de situación requiere asegurar la Zona Crítica, evitando el que se incendie el combustible derramado en la misma.
D) Situación sin Riesgos Evolutivos Aparentes:
No existe ni incendio ni derramamiento de combustible apreciables a simple vista, y requiere de un estado de alerta, que permita reevaluar la situación, cara a detectar lo mas precozmente posible la aparición de riesgo evolutivo.
3.- Evacuación espontánea:
Durante las tareas de control del fuego en el Area Critica (El tiempo máximo recomendado es de 1 minuto), es habitual que comience la Evacuación Espontánea de la cabina de pasajeros, por las salidas de emergencia respetadas por el incendio. De no ser así, el equipo de bomberos deberá proceder a la apertura de tantas salidas de emergencia como le sea posible, una vez que el fuego haya sido controlado. Al finalizar la Evacuación Espontánea se debe proceder al rescate de los ocupantes de la aeronave. En este punto de los acontecimientos cabe dos supuestos:
A) LA EVACUACION COMIENZA ESPONTÁNEAMENTE
En este caso los miembros de la tripulación han conseguido abrir una o más de las Puertas de Embarque-Desembarque y/o las Salidas de Emergencia. Los fabricantes de aeronaves establecen las salidas de emergencia de tal manera que una aeronave pueda ser evacuada completamente en 90 segundos utilizando solamente la mitad de estas.
Los Equipos de Emergencia deberán:
1) Facilitar la evacuación de los ocupantes de la aeronave ponerse en contacto con la tripulación de cabina para informarle de las condiciones exteriores y ser informados de las condiciones del interior de la aeronave.
2) Proteger a las personas que evacuan el aparato mediante el posicionamiento de un bombero dotado de una Lanza Fogfighter en cada vía de salida, colocándose entre esta y el incendio, y en su ausencia entre esta y el viento. Si la presencia de fuego o humo en el interior de la cabina puede suponer peligro para la salud de las personas que se encuentran en su interior, tres bomberos dotados de Equipos Autónomos de Respiración (E.R.A.) y lanzas Fogfighter deben penetrar en el interior de la aeronave para sofocar el fuego o ventilar la cabina.
3) Ayudar a los ocupantes abandonar el aparato, lo que puede requerir la colocación de escaleras de mano en aquellas salidas practicables que no dispongan de Rampa de Evacuación.
4) Indicar a las personas que abandonan la aeronave la mejor vía de escape hacia un punto seguro, donde deberán congregarse para ser atendidos y transportados.
B) LA EVACUACION NO HA COMENZADO
Los esfuerzos realizados desde el interior de la aeronave no han dado resultado y el Equipo de Emergencia debe proceder a la apertura de una o mas vías de acceso para proceder posteriormente a la evacuación de las personas que se hallan en el interior de la aeronave. En este supuesto caben dos posibilidades algo distintas:
1.- Es posible abrir alguna de las Puertas o Salidas de Emergencia
Para proceder a esta acción son necesarios al menos tres bomberos dotados de Equipos de Respiración Autónoma y Lanzas Fogfighter. Un bombero accederá a la puerta con el objetivo de abrirla, mientras que otro le asegura la zona de acceso. Una vez abierta una vía de evacuación, se permitirá la salida de las personas que permanecen en su interior, conforme al orden natural de evacuación.
En este caso, se debe tener en cuenta que la apertura de las salidas de emergencia provocará el desplegamiento de las Rampas de Evacuación.
Durante las tareas de evacuación se dispensarán técnicas básicas de primeros auxilios consistentes fundamentalmente en cohibición de hemorragias, el control cervical y las inmovilizaciones de columna o extremidades lesionadas.
Si la presencia de humo o incendio en el interior de la aeronave supone un claro riesgo para la supervivencia de las personas que se encuentran en su interior se debe proceder a la ventilación de la cabina o a la extinción del fuego. Para lo que es requisito imprescindible la penetración del Equipo de Emergencia al interior de la aeronave.
Para penetrar en el interior de la aeronave se requiere por lo menos tres bomberos dotados de Equipos de Respiración Autónoma y Lanzas Fogfighter. Un bombero permanecerá en la puerta de entrada dando apoyo a los dos compañeros que penetran en el interior, teniendo en cuenta que el aumento de la concentración de oxígeno producido por la entrada de aire fresco desde el exterior puede suponer la reignición de algún fuego latente.
Una vez en su interior la tarea de estos bomberos consistirá en facilitar la evacuación, actuando según las circunstancias del momento:
- Presencia de humo en la cabina que dificulta la respiración de los supervivientes. El Equipo de Emergencia compuesto por dos bomberos penetrará en la aeronave provistos de E.R.A. y Lanzas Fogfighter, evacuando el humo mediante Ventilación a Presión Positiva, Ventilación por Depresion o Ventilación Natural.
- Existencia de incendio en el interior de la cabina de pasajeros por combustión de alguno de sus elementos. En este caso se debe proceder a la penetración en la aeronave de igual manera que en el caso anterior, pero aquí el objetivo prioritario es sofocar el incendio, antes de que su magnitud pueda poner en peligro las tareas de evacuación.
- Existencia de completa oscuridad en el interior de la cabina, lo que dificulta las tareas de evacuación. En este caso se debe proceder a la penetración en la aeronave según lo dicho para los casos precedentes, pero con el objetivo de proceder a la iluminación de la cabina de pasajeros mediante lámparas portátiles, al objeto de facilitar la evacuación de las personas que todavía permanezcan en su interior.
2) No es posible abrir ninguna de las Puertas o Salidas de Emergencia
En este caso se debe proceder a la penetración forzada del fuselaje. Esta operación requiere la utilización de herramientas de corte (Sierras) o perforación (martillos neumáticos, etc), que permitan la apertura en el fuselaje a través de las Zonas de Corte de una vía de evacuación. Estas Zonas de Corte pueden aparecer pintadas en la superficie del fuselaje en forma de líneas discontinuas y que en cualquier deben ser conocidas por los miembros del Equipo de Emergencia.
Tan pronto como se haya conseguido abrir una o mas vías de evacuación se procederá de igual manera que en el supuesto precedente.
Rescate de víctimas En todos los casos las tareas de rescate siguen un orden inverso a los de la atención médica. Es decir, durante las tareas de rescate se debe dar prioridad a los supervivientes leves o ilesos que abandonarán con prontitud el aparato y que presentan las máximas expectativas de supervivencia. Durante el rescate se debe intentar salvar al máximo numéro de personas, y de estas a las que mas posibilidades tienen de supervivencia. Por lo tanto la evacuación se realizará respetanto su orden natural, en el que todos los supervivientes que puedan caminar abandonarán el aparato en primer lugar. Los supervivientes que no puedan abandonar el aparato por sus propios medios, deberán ser rescatados tras terminar la evacuación espontánea. Los supervivientes atrapados que requieran para su liberación de la participación de gran numero de recursos serán rescatados en último lugar. Los fallecidos no serán inicialmente rescatados, a no ser que obstruyan la evacuación de otras víctimas vivas o corran el riesgo de ser destruidos completamente por el fuego. En este ultimo supuesto, es posible proteger parcialmente la conservación de los cadáveres cubriéndolos con una manta de amianto.
Durante las tareas de rescate, el equipo de emergencia necesitará diferenciar entre fallecidos y supervivientes. Tarea que en la mayor parte de las ocasiones es sumamente sencilla, ya que las víctimas se quejan, piden ayuda o sencillamente respiran ruidosamente. Sin embargo, hay ocasiones en que la apreciación de alguno de los signos vitales es una tarea mas sutil, que va a requerir la realización de una rápida valoración. Si las condiciones del momento fueran adversas (Humo, Oscuridad, etc) o existiera un riesgo inminente para rescatadores y víctimas, el rescate se realizará de manera rápida, respetando en la medida de lo posible la constatación de supervivencia y el mantenimiento del control cervical y vertebral.
Los trabajos de rescate en el interior de un avión siniestrado se deben realizar por equipos de tres bomberos dotados de E.R.A. y Lanzas Fogfighter. Estos equipos se encargarán de ir transportando a las víctimas hasta la salida al exterior del aparato, en que transferirán al herido al equipo de camilleros que se encuentra en exterior de la aeronave, comenzando inmediatamente un nuevo rescate. Este hecho, evita la innecesaria perdida de tiempo en el acceso/salida del aparato siniestrado del equipo de rescate, así como que este pueda conocer con exactitud la parte del aparato que ya ha sido revisada. Dada la pronta fatiga de los componentes de los equipos de rescate, debe contemplarse su relevo periódico.
El rescate de víctimas del interior de la aeronave conlleva las siguientes fases:
1.- Pre-clasificación
Con demasiada frecuencia los equipos de salvamento ocupan largos periodos de tiempo en el rescate de víctimas fallecidas, debido en buena medida a las prisas con se realiza el rescate y a las malas condiciones de supervivencia y visibilidad del interior de los espacios cerrados de donde deben ser rescatadas. Este tiempo empleado en el rescate de una víctima por la que ya nada podemos hacer, puede ser valiosísimo para otra que se encuentra en situación crítica. Estos hechos hacen que los equipos de bomberos que se afanan en las tareas de rescate del interior de una aeronave siniestrada deban comprobar la supervivencia de la víctima antes de proceder a su rescate. Esta comprobación se realiza de la manera más sencilla posible comprobando, en primer lugar, si la víctima nos contesta, y en caso negativo si respira o tiene pulso.
2.- Zonificación de la aeronave
Esta faceta contempla el trabajo coordinado de uno o más equipos de bomberos que trabajan en el interior del avión siniestrado, en condiciones adversas (obscuridad, humo, obstáculos, premura por los riesgos evolutivos mal controlados, etc.). Con este sentido los equipos de rescate formados por dos bomberos dotados de equipo de respiración autónoma y lanza fogfighter actuarán coordinadamente para no tener que pre-clasificar a aquellas víctimas que ya han sido valoradas por ellos o por otro equipo de rescate con anterioridad.
Las posibilidades de zonificación de una aeronave durante las tareas de rescate dependen fundamentalmente del número de equipos que participan en el rescate y en las vías de acceso/evacuación empleadas. De manera básica distinguimos son las siguientes
2.1.- Rescate por un solo equipo.
Este es el caso más sencillo de zonificación de la aeronave, debiendo comenzar las tareas de pre-clasificación por la fila más próxima a la puerta de acceso/evacuación. Tan pronto como se localice una víctima viva se procederá a su rescate, tras el cual se proseguirá desde la fila y butaca donde se encontraba la víctima rescatada.
2.2.- Rescate por dos equipos que utilizan la misma vía de acceso/evacuación o dos accesos enfrentados.
En este caso en las aeronaves con pasillo central lo más sencillo es que cada equipo se encargue de un lado del aparato, sin que de esta forma se interfieran entre ellos y actuando en su lado como si de un solo equipo se tratara.
Para el caso de aeronaves con mas de un pasillo central, se zonificará el aparato en tres o más secciones, procediendo al rescate de dos de ellas en tanto solo existan dos equipos. Cuando se concluya los trabajos de rescate en una de estas secciones, se comenzarán las tareas de rescate de la sección intermedia, si antes no se ha incorporado a estas tareas un tercer equipo.
2.3.- Rescate por dos equipos que utilizan dos vías de acceso/evacuación alejadas entre sí.
En este caso se hace preciso la coordinación entre los equipos, de tal forma que cada equipo trabaje desde su acceso como si tratara de un solo equipo, con la condición de que cuando se llegue a la mitad del aparato (será necesario establecer previamente el número de la fila central) deberá coordinarse en su actuación con el otro equipo. El trabajo en dos secciones, a ambos lados del pasillo central, tiene el inconveniente en este caso de los equipos precisarán cruzarse en el estrecho pasillo interior.
2.4.- Mas de dos equipos involucrados en las tareas de rescate.
En este caso se hace necesario que los diferentes equipos trabajen coordinadamente, de tal forma que cuando se crucen en el interior del avión el equipo saliente comunique al entrante la fila y el lado en el que han efectuado el último rescate.
3.- Técnicas de Rescate y Movilización de Politraumatizados.
3.1.- Víctima sentada en su butaca.
Esta debe ser la forma mas frecuente en que vayamos a encontrar a las víctimas graves en un accidente aéreo. En este caso existen dos alternativas básicas de rescate. La primera de ellas, en la que existe una clara amenaza sobre la víctima y el propio rescatador. En este caso se impone un rescate rápido mediante la maniobra de Rautek, que es la mas apropiada para poder ser usada en el estrecho pasillo de una aeronave siniestrada . En el segundo caso, en que el escenario resulta seguro, los rescatadores tienen tiempo para colocar un collar cervical y poner a la víctima sobre un tablero espinal. En última instancia puede ser preciso, incluso la utilización de un chaleco espinal, ante la sospecha de lesión de la columna vertebral. L a camilla tipo cuchara es poco práctica en el interior de un avión, pues no existe él suficiente espacio para poderla abrir y no permite el deslizamiento de la víctima sobre la misma.
3.2.- Víctima tumbada
Es difícil que una víctima de un accidente aéreo aparezca inicialmente tumbada dentro de la aeronave, ya que por un lado se encuentra sujeta por el cinturón de seguridad y por otro la cabina de pasajeros presenta escasos lugares que permitan el decúbito.
Por este motivo, lo más probable es que este tipo de víctimas se encuentre ya en el exterior de la aeronave o en el pasillo interior. En el primer caso, colocaremos a la víctima sobre un tablero espinal mediante la maniobra de rodadura o de elevación plana. También esta indicado la utilización de una camilla cuchara, que permite colocar a la víctima sobre la camilla con una mínima movilización. Si el rescate se debe realizar en el pasillo del interior de la aeronave solo podremos utilizar un tablero espinal, tirando de los ropajes de la víctima (a la altura de sus hombros) y deslizando a la víctima sobre él. En todos los casos, si disponemos de tiempo, debemos colocar previamente un collar cervical.
3.3.- Víctima atrapada o enmarañada.
Dado el gran aprovechamiento de espacio que existe en el interior de la cabina de pasajeros de un avión comercial, resulta fácilmente comprensible que una o varias víctimas puedan quedar atrapadas entre dos filas de asientos o entre su butaca y estructuras desmontables de la cabina (como el compartimento para los equipajes de mano). De esta misma forma, la víctima puede quedar enredada entre las estructuras metálicas, plásticas y textiles del interior de la aeronave. Todas estas víctimas serán las últimas en ser rescatadas, atendiendo al principio de rescatar al mayor número de víctimas en el menor tiempo posible, respetando eso sí los requisitos para la movilización de heridos (Control Cervical, Aseguramiento de la Vía Aérea e Inmovilizaciones de las extremidades lesionadas).
La necesidad de clasificar a los heridos de un accidente con múltiples víctimas es un hecho largamente explicado en toda la bibliografía existente sobre el tema. Sin embargo, este acuerdo general, se rompe cuando se trata de determinar el procedimiento para llevarlo a cabo, así como las categorías en que deben ser clasificados los heridos y, otros muchos aspectos relacionados con el tema.
Dr. Alfredo Goitia (Aeropuerto de Bilbao)
Dr. Antonio Zurita (Aeropuerto de Barajas)
Dr. Juan Manuel Millán (Aeropuerto de Sevilla)
Nosotros hemos resuelto el tema de la clasificación de heridos mediante un primer triage rápido y sensible mediante el uso de nuestro propio método y, un segundo triage (Priorización para la Evacuación) en base al Revised Trauma Score.
El Método
El M.R.C.C. es un método de clasificación rápida de heridos, diseñado por los autores en 1997, para su uso en accidentes con múltiples víctimas por parte de personal no médico. El MRCC está destinado a la realización de una primera clasificación de los heridos de un accidente con múltiples víctimas (1º Triage). Se trata de una variante simplificada del método S.T.A.R.T. del grupo de trabajo del Hoag Memorial Hospital Presbyterian de California (1984).
Es un método sencillo y fácil de aplicar, permitiendo clasificar a una víctima en menos de un minuto. Su uso, junto con los Kit de clasificación M.R.C.C. permite la correcta realización de un primer y segundo triage, así como la recogida de la información más relevante del herido.
El método surgió a raíz de comprobar la facilidad con que el equipo de bomberos del Aeropuerto de Bilbao olvidaba partes fundamentales del Método S.T.A.R.T. tan solo seis meses después de haber sido adiestrados en el mismo. Para su confección se valoraron aquellos aspectos fundamentales que fueron olvidados con mayor frecuencia, simplificándolos para evitar su olvido, sin que ello influyera en la sensibilidad del método.
Es un método sencillo (fácil de aprender y de utilizar), rápido de aplicar (< 1 minuto) y que iincorpora dos tratamientos básicos (Control Vía Aérea en víctimas inconscientes y Control de Hemorragias); porque entiende que el retraso en su aplicación puede conducir, en muchos casos al fallecimiento prematuro de la víctima.
El método valora secuencialmente la Marcha, la Respiración, la Circulación y la Conciencia.
Una vez que la víctima ha sido clasificada se procede al control de la vía aérea en víctimas inconscientes (de preferencia con un tubo orofaríngeo y en su ausencia mediante la colocación de la misma en posición lateral de seguridad) y al control de las hemorragias importantes mediante la rápida aplicación de un vendaje hemostático.
El método debe permitir clasificar una víctima en unos 30 segundos, y colocar el tubo orofaríngeo (o P.L.S.) y un vendaje hemostático, de tal forma que en el peor de los casos una víctima inconsciente que sangra con abundancia por una lesión debe ser clasificada y pre-tratada (Control inicial de la Vía Aérea y aplicación de un vendaje hemostático) en algo mas de un minuto.
Durante las tareas de clasificación de heridos en una catástrofe se admite la maniobra Frente-Mentón para abrir la Vía Aérea, a pesar de que se trata de víctimas politraumatizadas en las que estaría mas indicado otras maniobras como la Elevación Mandibular o la Triple Maniobra Modificada. Este hecho se debe a los condicionantes de la situación. Pero en los casos en los que el número de víctimas es pequeño es imprescindible el uso de las técnicas que no producen la extensión de la columna cervical.
El Kit M.R.C.C.
El M.R.C.C. Kit, desarrollado de los autores permite la clasificación de los heridos en cuatro categorías. Esta compuesto por tres módulos, el primero de los cuales que hace las funciones de abrazadera de los otros dos, se reserva para la identificación, características del traslado y determinación de la prioridad del herido. La marcación de prioridad se hace mediante solapas desprendibles identificadas mediante colores codificados Es novedoso, que en las solapas de la propia tarjeta se indique los pasos a seguir para la clasificación de las víctimas según el Método M.R.C.C.
El segundo módulo, que se puede extraer fácilmente del primero, está reservado a la información médica: Antecedentes de Importancia (Alergias, Ultima Comida, Medicación que toma, Enfermedades que padece), Lesiones que le son apreciadas, Cuadro de evolución de las constantes vitales y tratamientos dispensados en él arrea del siniestro. El kit está pensado para que en todos los heridos de Prioridad 1 quede a la vista este cuadro de evolución de sus constantes vitales, al haber sido desprendidas las dos últimas solapas del primer módulo. El reverso de este módulo presenta un cuadro para la valoración del Trauma Score
La posibilidad de poder separar fácilmente cada uno de los tres módulos, está destinada para aquellos casos en que la víctima ya estabilizada debe esperar turno para ser evacuada. En este caso la persona encargada de dirigir la evacuación de los heridos, puede disponer en su propia mano de toda la información médica de cada víctima, al tiempo que esta sigue identificada por el resto del kit o en su caso por una pegatina autoadhesiva incorporada en el tercer módulo.
El tercer módulo se compone de un pequeño espacio para anotaciones y cuatro etiquetas autoadhesivas de cada color, adecuadamente numeradas
Los tres módulos, las solapas desprendibles y las etiquetas autoadhesivas se encuentran identificadas por un código alfanumérico de tres letras y tres dígitos. Esta codificación se pensó en aras de que sea fácil su transmisión vía radio, tan solo con los tres últimos dígitos. Las tres primeras letras identificativas del lugar o de la institución propietaria de los kits, están destinadas para el caso de que en un mismo siniestro se utilicen dos o más juegos de clasificación, en cuyo caso sería preciso la utilización de todo el código alfanumérico de la tarjeta para identificar correctamente a la víctima.
1.- Segundo triage:
La palabra Triage procede de un vocablo francés que quiere decir "elegir o clasificar" y que se ha aceptado universalmente para definir las tareas de clasificación de heridos. Desde hace algún tiempo se incluye dentro del concepto de Triage algunas pautas de atención médica: Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de Hemorragias Externas.
El concepto de 2º Triage que tiene diferentes acepciones según los disdtintos autores, escuelas o países.
Las dos acepciones que con mas frecuencia se dan al Segundo Triage son:
1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben ser trasladados los heridos para poder dispensarles algún tipo de atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefacción y suministro de agua. Este concepto de 2º triage tiene interés en catástrofes con un gran número de heridos o en circunstancias en que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales impiden la dispensación de una primera asistencia en lugar.
2) La otra acepción de 2º triage que se utiliza con una cierta asiduidad, es la de la valoración que se realiza de cada herido una vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada herido. Esta es la acepción que nosotros hemos utilizado en el presente artículo.
Diferencias entre el Primer y el Segundo Triage
La clasificación de las víctimas de una catástrofe o accidente con múltiples víctimas es un proceso continuo, puesto que las víctimas mejoran o empeoran con el transcurso del tiempo y la aplicación de medidas terapéuticas. En cualquier caso, existen dos momentos críticos en que la clasificación de los heridos obedece a finalidades distintas. Se trata del 1º y 2º Triage o lo que es lo mismo la clasificación en función de la necesidad de tratamiento médico inmediato (1º Triage) y la clasificación de los heridos una vez estabilizados en función de la urgencia de evacuación a un centro hospitalario para que reciban cuidados especializados.
Esta mera distinción, conlleva profundas diferencias en los sistemas utilizados para su realización.
Así el primer triage debe ser rápido y sencillo. A cambio no va a ser excesivamente preciso, permitiendo clasificaciones por exceso (aumento de la gravedad), pero nunca por defecto (disminución de la gravedad). Debe permitir que los heridos más graves, que morirán en los próximos minutos (problemas de la vía aérea, hemorragias, dificultades respiratorias, etc.), sean rápidamente atendidos. Se trata de métodos funcionales, que solo tienen en cuenta las funciones vitales (Respiración, Pulso y Conciencia básicamente), sin considerar las lesiones. Se debe realizar ya en zona segura, a la entrada de la zona de atención sanitaria. Es mejor alejar pronto a la víctima de la zona del siniestro unas cuantas decenas de metros, poniendo a salvo tanto a la víctima como al propio equipo de camilleros que poner en riesgo a la propia víctima, a los camilleros y al clasificador, interfiriendo muchas veces el trabajo de los equipos de salvamento y extinción de incendios.
PRIMER TRIAGE SEGUNDO TRIAGE Objetivo Orden de Atención Médica Orden de Evacuación Fundamento Funcional Lesional o Mixto Complejidad Sencillo Complejo Tiempo < 1 Minuto > 1 Minuto Responsable Personal Adiestrado Médico Precisión Falla por Exceso Gran Precisión Lugar Entrada al Área de Atención Salida del Área de Atención En cambio el segundo triage mucho más complejo, intenta estimar el pronóstico y la necesidad inmediata de cuidados hospitalarios (tratamiento del Shock, evacuación de Hematomas Intracraneales, víctimas inestables, etc.). En este caso el método es lesional o mixto, valorando las lesiones que tiene la víctima, sus posibilidades de supervivencia y la necesidad imperiosa de tratamiento hospitalario. Se realiza en una zona intermedia entre la zona de atención sanitaria y el lugar de acceso de las ambulancias. Por último, esta clasificación debe ser realizada por médicos y si es posible por médicos adiestrados en estos métodos.
Para la realización del primer triage nosotros nos decantamos por la utilización del Método Rápido de Clasificación en Catástrofes (Goitia, Zurita y Millán; 1997) por parte de Bomberos y personal adiestrado, utilizando el Trauma Score (revisiado). para la valoración de los heridos antes de su evacuación (2ºtriage).
Trauma Score y revised trauma score
El Trauma Score (TS) fue diseñado por Champion y otros autores en 1981 para la clasificación de heridos. Se trata de un método que requiere de formación médica para su aplicación, siendo más complejo y laborioso de realizar que los anteriores. El Método fue parcialmente simplificado y corregido por los mismos autores en 1989 (R.T.S.).
Se trata de un método funcional, que basa su funcionamiento en la valoración de cinco parámetros relacionados con las constantes vitales: la Frecuencia Respiratoria, la Expansión Toráxica, la Tensión Arterial, el Relleno Capilar y la Escala de Coma de Glasgow, que ha sido descrito en el apartado destinado a la Clasificación de Heridos.
Su importancia de este método radica en su poder predictivo sobre la mortalidad de las víctimas. De esta forma, y según recogen sus propios autores, la probabilidad de supervivencia de un herido varía desde el 0% para valoraciones de 1-2 puntos, hasta el 99% para valoraciones de 16 puntos
El Revised Trauma Score por sus características pronosticas y por la complejidad de su aplicación, permite su utilización en las tareas de evacuación de heridos por parte de personal médico.
2.- Evacuación de heridos:
La evacuación de heridos desde el área del accidente a cada uno de los centros hospitalarios se debe hacer respetando la necesidad inmediata de tratamiento quirúrgico. Para ello es imprescindible que el Responsable de la toma de estas decisiones conozca, por un lado, las lesiones de cada uno de los heridos que esperan para ser evacuados. Y por otro, las posibilidades quirúrgicas de los centros hospitalarios. Este último punto es mas fácil de conseguir con la ayuda de una Central de Emergencias que es quién realmente está en contacto con los hospitales, estableciéndose la conexión desde el lugar del accidente con esta Central de Emergencias vía radio o mejor aún mediante telefonía móvil.
De esta forma, este reasponsable recibirá paulatinamente los informes de las víctimas que tras su estabilización están a la espera de ser trasladados. La priorización de la evacuación atenderá en primer lugar a aquellas víctimas inestables que requieren cirugía (hemorragias internas que siguen sangrando, problemas ventilatorios solo parcialmente resueltos, etc.), o aquellos cuadros presumiblemente evolutivos que van a precisar igualmente del concurso de la cirugía (problemas expansivos intracraneales, etc.).
El puntual conocimiento por parte de la Central de Emergencia de las especialidades quirúrgicas de cada centro hospitalario, así como su disposición en cada momento, permitirá seleccionar adecuadamente el destino de cada herido, evitando traslados secundarios de alto coste personal y material en estas circunstancias. Las especialidades quirúrgicas especiales (Neurocirugía, cirugía torácica, etc) deben ser bien administradas desde el comienzo de la emergencia.
Son también importantes la disposición de Unidades de Grandes Quemados y Unidades de Vigilancia Intensiva.
Hay que evitar ante todo el traslado indiscriminado, evitando que heridos con lesiones menores puedan bloquear las camas quirúrgicas de un hospital, en tanto pacientes en situación crítica no puedan acceder a quirófanos adecuados.
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