| DATOS PERSONALES | FORMA DE PAGO | DOMICILIACION BANCARIA |
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Nombre y Apellidos: Domicilio: Población: CP: Provincia: País: Profesión: Fecha de nacimiento: Teléfono:_________________ |
[] Domiciliación bancaria (Esta es la forma de pago más cómoda para ti y para nosotros. Si optas por esta forma rellena la columna de la derecha) [] Talón (A nombre de la Asociación de Amigos de los Humedales del Sur de Alicante) [] Giro postal (Si eliges esta forma de pago, te rogamos nos adjuntes el nē o fotocopia del resguardo del giro) |
Banco o Caja de Ahorros: Dirección: CP: Población: Banco_____ Oficina_____ D.C.___ Cuenta____________ Muy Sr. mío: Le ruego se sirva cargar en mi cuenta corriente/libreta arriba indicada y hasta nuevo aviso los recibos que le sean presentados por la Asociación de Amigos de los Humedales del Sur de Alicante, en concepto de cuota de Socio/a a nombre de: Firma (el titular) Titular Dē./DĒ: DNI/Pasaporte nē: |
| DESEO AYUDAR A A.H.S.A. COMO | ||
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SOCIO/A Con una cuota anual de: [] 2.000 Pts. [] 3.000 Pts. [] 5.000 Pts. [] Otra cantidad (superior a 2.000 Pts.).............Pts. |
SIMPATIZANTE Con una donación única sin compromiso posterior de: [] 2.000 Pts. [] 3.000 Pts. [] 5.000 Pts. []Otra cantidad.............Pts. |
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