Választható témakörök | Tartalomjegyzék

Tapasztalataink szerint az asphaericus csiszolású, széles látószögű funduslencsék klinikai alkalmazása nem csupán a szemfenéki diagnosztikát forradalmasította, hanem a mindennapok gyakorlatába ültette át az üvegtesti tér és a vitreoretinális kapcsolat biomikroszkópos vizsgálatát. Míg korábban az üvegtesti tér érdemi biomikroszkópos vizsgálatára csak kevesek voltak képesek, az új diagnosztikus módszerek elterjedésével az üvegtest vizsgálata a nem specialisták számára is elérhetővé vált.

Az első 500 szem vizsgálatának tapasztalatait összegezve leírtuk az üvegtesti térben előforduló elváltozások alapjelenségeit: a hátsó üvegtesti kéreg, a lacunák, a hátsó üvegtesti határhártyán keresztül herniálódó gél biomikroszkópos ismérveit. (9, 10, 11, 12. ábra)

A perifériás vitreoretinális adhaesiók tanulmányozása során nyert tapasztalatokat elemezve meghatároztuk az adhaesiók jeleként a hátsó üvegtesti felszínen észlelhető redők morfológiáját. (13,14. ábra)

Ezek szerint a redők általában függőleges lefutásúak, de előfordul ferde lefutású redő is. Ennek különösen nehezen fellelhető perifériás retina szakadások azonosításában van jelentősége: a redő pontos lefutását követve a perifériás szakadás nyomára bukkanhatunk. (15, 16. ábra)

A redők az üvegtesti bázis közelében legtöbbször ellapulnak, ezért a szakadások azonosításához nem csupán az üvegtesti bázis hátsó szélét, hanem a levált üvegtesti határhártya egyéb területeit is át kell vizsgálnunk.

Korábbi, spontán oldódott perifériás vitreoretinális adhaesio jeleként néha a hátsó üvegtesti felszín V alakú behúzódását észlelhetjük. (I)

A perifériás vitreoretinális adhaesiók klinikai jelentőségét kvantitatív vizsgálattal mértük fel. A 63 inkomplett rhegmatogén hátsó üvegtesti leválás adatait összegezve megállapítottuk, hogy az üvegtesti collapsus legtöbbször az első vizsgálat során már teljes, és az üvegtesti leválás gyakran a hátsó pólus előtt az üvegtesi gél herniálódásával jár. Az inkomplett rhegmatogén hátsó üvegtesti leváláshoz kapcsolódó üvegtesti és retinális elváltozásokat az I.Táblázatban tüntettük fel. (I.Táblázat)

Statisztikai vizsgálatokkal bizonyítottuk, hogy a hátsó üvegtesti felszín irregularitásai nagy valószínűséggel akkor kapcsolódnak tractiós jellegű retina szakadáshoz, ha beteg fiatal, férfi, ha a hátsó üvegtesti leválás friss panaszokat okozott, ha az üvegtestben véralakelemek vagy pigmentek mutathatók ki. (17,18,19. ábra) Logisztikus regressziós vizsgálattal a fenti kockázati faktorok közül a friss panaszok és a retrolentalis térben észlelhető pigmentszemcsék jelenléte bizonyult a retina szakadások kialakulása szempontjából a legfontosabb kockázati faktornak. Kiemeljük, hogy a rácsos degeneratio előfordulása és a perifériás retina szakadások kialakulása között nem találtunk semmilyen statisztikailag igazolható összefüggést. (II)

Megállapítottuk, 3 éves követési idő mellett is a 63 szemből csupán 5 esetben alakult ki az üvegtest ismételt összeesése. Az üvegtesti történést minden alkalommal friss panasz kísérte, és az ismételt üvegtesti collapsust követően 1 alkalommal alakult ki retina szakadás, kétszer mérsékelt üvegtesti vérzés. (III)

Egy másik felmérés során célzott anamnesis felvétel alapján 122 rhegmatogén retina leválás miatt kezelt beteg kórtörténetét elemezve kimutattuk, hogy a valódi retina leválás kialakulását az esetek 80%-ban (98 szem) hátsó üvegtesti leválásra utaló panaszok előzik meg. A panaszok kezdete és a retina leválás kialakulását jelző látótérdefektus fellépése között átlagosan 18 nap telt el.

Összehasonlító vizsgálat eredményeként 56 beteg retina leválásra gyanús beteg 58 szemén nyert tapasztalatok tanulságait leszűrve a két vizsgálatot egymással helyettesíthetőnek találtuk a következő kórképek fennállásának bizonyításában, vagy kizárásában: retina leválás, hátsó üvegtesti leválás, és proliferativ vitreoretinopathia. A vizsgált elváltozásokat és a két módszer egyezésének gyakoriságát a II.Táblázatban foglaltuk össze. Mindkét módszer egyformán kimutatta a retina leválás előfordulását vagy hiányát, az ablatio retinae kiterjedésének és mobilitásának megítélésében már kisebb különbségek mutatkoztak. Az elemelkedett hátsó üvegtesti felszín echográfiai módszerekkel észlelt kis reflektivitása magyarázta a hátsó üvegtesti leválás kimutatásában mutatkozó különbséget. A proliferativ vitreoretinopathia stádiumainak elkülönítésénél lényegesen jobb egyezést hozott az üvegtesti proliferatio és a trakciós kötegek kimutatása. Az ultrahang vizsgálat az észlelt 49 retina szakadás közül csak egyet tudott kimutatni, a többi egyezés annak köszönhető, hogy 16 alkalommal egyik módszerrel sem találtunk retina szakadást. (XI)

A retinitis pigmentosa obligát jelei közül mind a 17 betegnél megtaláltuk a retinális erek kisebb-nagyobb fokú szűkületét, a maculában levő reflexeltéréseket, a többé-kevésbé kifejezett oedemát, az equatortáji pigmentcsökkenést, az üvegtestben levő enyhébb vagy kifejezettebb eltéréseket. Mai tudásunk szerint feltételezhető, hogy a macula elváltozások finom epiretinális membránok jelei voltak. A retinán csontsejt alakú pigmentet nem minden betegnél találtunk: két betegnek egyáltalán nem volt csontsejt alakú pigmentje, négynél pedig a pigmentek szektorszerűen vagy foltokban helyezkedtek el. A nem obligát retinitis pigmentosa jelnek tartott papilla decoloratiót minden betegünknél megfigyelhettük, 6 betegnek kisebb lencsehomályai is voltak.

A funkcionális eltérések közül a hemeralopiás panasz általános volt, a látótérben inkább szabálytalan alakú szűkület alakult ki, bár előfordult klasszikus csőlátótér is.

Az üvegtesti elváltozásokra jellemző volt a gél jelentős kondenzálódása. Kifejezett elfolyósodást, lacunaképződést nem találtunk. Mind a retrolentalis térben, mind az üvegtesti gél hátsóbb részeiben számos sejtes elemet, vattatépésszerű homályt láttunk. A sejtek egy része pigmentszemcse, más részük kisebb-nagyobb, szürkés sejt. A hátsó üvegtesti leválás általában arhegmatogén volt, de a gélben nem tudtuk felismerni a tractusokat. A hátsó pólus előtt észleltük a gél herniálódását, a gél viszonylagos tömörsége miatt azonban a herniálódott üvegtest határait jól ki tudtuk venni. Az esetek egy részében nem alakult ki jelentős üvegtesti collapsus, máskor a gél felső felének collapsusához a hátsó üvegtesti felszín orgonasíphoz hasonló, függőleges irányú, szabálytalan alakú redőzöttsége társult. (III)

A retinitis pigmentosa-ban szenvedő betegek vizsgálata során két elváltozás rendkívül ritka asszociációját figyeltük meg: a világirodalomban negyedik esetként írtuk le retinitis pigmentosa és üvegtesti cysta együttes előfordulását. (XII)

Saját tapasztalataink alapján az üvegtesti elváltozások megítéléséhez a biomikroszkópos módszerek alkalmazása többletinformációt ad. Az üvegtesti borússág fokának meghatározásánál a sejtek, a fehérjetartalom külön-külön történő meghatározása, a formált gél és a folyékony üvegtestben zajló folyamatok elkülönített megfigyelése pontosabban írja le a gyulladás aktuális állapotát. (20,21,22,23. ábra) Mindezek alapján a BenEzra szerinti klasszifikáció kiegészítésére tettünk javaslatot. (IV)

Esetbemutatás kapcsán uveitis miatt vizsgált 9 éves fiúgyermeken in vivo demonstráltuk a Cloquet csatorna teljes lefutását, és a gyermekkori üvegtest szerkezetét. Esetünkben jól megfigyelhetőek a Cloquet csatorna tömlőszerű tágulatai, észlelhető az üvegtesti tér elülső harmadában a csatorna obliterálódása, és jól látható, hogy a csatorna környezetében az üvegtest felépítése sugaras szerkezetű. A gyulladásos infiltráció súlya következtében jelentősen megváltozott a csatorna lefutása: a kisgyermekkori egyenes vonalú lefutás és a felnőtt kori S alak helyett a látóidegfő és a lencse, mint rögzített végpontok között lefelé ívelt vonalú lett. (XIII)

A retina leválás klinikumára utaló adatokat az III.Táblázatban tüntettük fel. Egy quadransra kiterjedő leválás csupán 6 esetben fordult elő. Kiemeljük, hogy a 14 aphakiás/pseudophakiás beteg közül került ki a 6 nehezen tágítható pupillájú szem. Nem tekintettük külön szakadásnak a leválás kialakulásában patológiai szerepet nem játszó maculalyukakat, illetve egy szakadásnak vettük a rácsos degeneratio területében észlelhető pontszerű, atrophiás lyukakat. Így összesen az 56 szemben 115 szakadást találtunk (átlagosan 2 szakadás/szem).

A IV.Táblázat összegzi az egyes módszerekkel kimutatható szakadások megoszlását.

Bedomborítás nélkül végzett indirekt ophthalmoscopiával 59 szakadást találtunk meg. Az indirekt ophthalmoscopiát a biomikroszkópos vizsgálat alapján célzott bedomborítással kiegészítve a vizsgálat hatásfoka nőtt: 73 szakadást ismertünk fel. A táblázat további adataiból kiemeljük a bedomborításos hármastükrös vizsgálattal talált szakadások nagy számát.

Talán még fontosabb, hogy e szakadások nem jelentéktelen részét kizárólag ezzel a módszerrel találtuk meg. Az egyes vizsgáló módszerek értékét pontosabban határozhatjuk meg, ha egymáshoz viszonyítjuk az adott módszerrel kimutatható összes szakadás számát azon szakadások számával, amelyeket csak azzal a bizonyos módszerrel lehetett kimutatni. (V.Táblázat) A táblázatból kiolvasható, hogy míg az indirekt ophthalmoscopia mindkét formája illetve a hármastükrös vizsgálat a praeoperatív vizsgálat során más módszerekkel kiváltható, a bedomborítással kombinált hármastükrös, az asphericus kontaktlencsés vizsgálat és a kóros vitreoretinális adhaesiók tanulmányozása sok olyan információt ad, ami más módszerrel nem helyettesíthető. (24, 25, 26, 27, 28, 29. ábra)

A továbbiakban a vitreoretinális adhaesiók és a szakadások kapcsolatát elemeztük. A 56 szem 115 szakadása közül 30 szem 55 szakadásánál (48%) a retinát és a hátsó üvegtesti felszínt a műtét előtt pontosan el tudtuk különíteni. Egy részüknél: 34 szakadás (30%), a kóros vitreoretinális adhaesio jeleként a hátsó üvegtesti határhártya redőjét is azonosítani tudtuk. Más részüknél azonban (21 szem, 18%) praeoperative a hátsó határhártyán nem találtunk a szakadásnak megfelelő elváltozást. Huszonegy szakadás (18%) esetében a kóros vitreoretinális adhesio az üvegtesti gélbe sugárzó szálag vagy finom köteg formájában nem szeparálódott hátsó üvegtesti határhártya mellett volt jelen. 6 szem, 6 szakadását (az összes szakadás 5%-a) csak a kóros vitreoretinális adhaesiók tanulmányozása alapján tudtuk azonosítani. Négy esetben ez volt az egyetlen, további 2 esetben pedig a szakadás kiterjedése alapján a leválásért leginkább felelős szakadás.

A vitreoretinális adhaesiók tanulmányozása során nem csak azok jelenléte, hanem éppen hiányuk is nem egyszer diagnosztikus értékű: 10 alkalommal a kóros vitreoretinális adhaesiók jelenlétének hiánya segített kizárni a további szakadások jelenlétét.

Egyedül bedomborításos hármastükrös vizsgálattal 15 szakadást (13%) találtunk meg. A bedomborításos biomikroszkópos vizsgálat 9 szakadás esetén (8%) módosította az előzetesen megállapított diagnózist (pl: patkó, vagy kis kerek szakadásról van-e szó). Szűk pupilla, pseudophakiás állapot miatt 6 szemet nem tudtunk bedomborításos hármastükörrel vizsgálni.

Kíváncsiak voltunk arra, hogy az egyes vizsgáló módszerek milyen mértékben alkalmasak aphakiás, pseudophakiás szemek praeoperativ vizsgálatára. A saját szemlencséjű szemekkel összehasonlítva az aphakiás, pseudophakiás szemeknél az indirekt ophthalmoscopiával ritkán érünk el eredményt, sőt hármastükörrel, bedomborítás mellett is a szakadások több mint a fele felfedezetlen marad, a Quadrasphaericus lencsével végzett biomikroszkópos vizsgálat során az esetek nagyobb részében megtaláltuk a szakadást.

Az intraoperatív diagnosztika során a szakadások 15%-át (17 szakadás) csupán indirekt jelek alapján, a környezetben észlelhető egyéb elváltozások révén azonosítottuk (VI.Táblázat). 17%-ban (20 szakadás) a szakadások feltalálását a cryokezelés során a környezet elfehéredése segítette elő. Az cryokezeléshez kapcsolódó intraoperatív diagnózis 3 esetben, (3%) tért el a praeoperatív diagnózistól: 1 esetben a ciliaris epithelium szakadását praeoperatíve nem ismertük fel, 2 esetben a műtét előtt kereknek diagnosztizált szakadásról derült ki a cryokezelés folyamán, hogy az valójában patkó alakú. (VIII)

A biomikroszkópos vizsgálatok során 6 esetben masszív diffúz vérzés miatt az üvegtesti tér mélyebb részeit nem tudtuk vizsgálni, 38 esetben azonban az üvegtesti tér elülső fele, kétharmada többé-kevésbé tiszta volt, így mód nyílt az üvegtesti tér részletes biomikroszkópos vizsgálatára is. Az üvegtesti vérzések 11 esetben döntően retrohyaloideálisan helyezkedtek el, 25 esetben az üvegtesti gélbe is betörtek. (30, 31, 32, 33. ábra)

Biomikroszkópos vizsgálattal 29 esetben az üvegtesti kéreg megvastagodásával járó részleges hátsó üvegtesti leválást mutattunk ki, 7 esetben hátsó üvegtesti leválás biomikroszkóposan nem volt kimutatható. Tizenhét esetben a látóidegfőről, illetve a papilláról és a nagyerek területéről kiinduló proliferációt tudtunk igazolni.

Két esetben a biomikroszkópos vizsgálat alapján valószínűsítettük a vitreoschisis kóroki szerepét az üvegtesti vérzés kialakulásában. Az első szemnél a vitreoschisis mellett enyhe, háttér jellegű diabeteses retinopathiás találtunk, a másodiknál a schisis üregét finom, a retina síkjából merőlegesen előemelkedő fibrovascularis köteg hidalta át. Az első esetben a vitreoschisis üregét vér festenyzette, a második esetben a vitreoschisis ürege tisztának látszott.

Az ultrahang vizsgálat eredményei az üvegtesti vérzés elhelyezkedését, az üvegtesti leválás részleges vagy teljes voltát, a jelentős proliferációk jelenlétét illetően megegyeztek a biomikroszkópos vizsgálat eredményével. Az ultrahang vizsgálat a fenti két eset közül az elsőnél megerősítette a vitreoschisis diagnosisát, a másodiknál nem. Ez utóbbiban a vitreoschisis optikailag tiszta falai nem bizonyultak akusztikailag elég reflektívnek ahhoz, hogy a rutin ultrahang vizsgálattal meg tudjuk találni azokat. Amíg azonban a biomikroszkópos vizsgálat csupán két esetben mutatta ki a hátsó üvegtesti kéreg hasadását, addig az ultrahang vizsgálattal további 3 esetben találtunk vitreoschisis jelenlétére bizonyítékot. Ezek közül két szemben nagy üvegtesti vérzés mögött mutatta ki az ultrahang vizsgálat az üvegtesti kéreg hasadását, egy panretinalis laser kezelésen átesett szemben, viszonylag tiszta törőközegek mellett, a papillából kiinduló alig erezett fibrovascularis köteg mögött találtunk egy további, a schisis hátsó lemezének megfelelő lemezt.

A 8 vitreoschisises beteg közül 6 előzetesen panretinalis laser kezelést kapott. (XVI)

A vitreomacularis, vitreopapillaris kapcsolat biomikroszkópos vizsgálata számos üvegtesti, sub-, vagy praeretinális vérzés kialakulásának patomechanizmusát magyarázza meg. (34, 35, 36, 37. ábra)

Kvantitatív felmérés során 100 eset biomikroszkópos vizsgálata során nem találtunk statisztikailag kimutatható összefüggést az üvegtesti leválás morfológiája és a kezdődő epiretinális membránok finomabb és kifejezettebb formái között. (XIX) Az epiretinális membránok klinikai képét Varano (112), az üvegtesti elváltozásokat Kakehashi (58) szerint tüntettük fel. (VII, VIII. Táblázat)

A táblázatokból kiolvasható, hogy az epiretinális membránoknak nagy része klinikailag kevéssé előrehaladott forma, és a kapcsolódott üvegtesti elváltozások mindenütt vitreoretinális kontaktust tesznek lehetővé.

Kimutattuk, hogy a scanning laser ophthalmoscop (SLO) különösen előnyösen használható a szem hátsó pólusán kialakuló finom epiretinális membránok kimutatására. 27 beteg 32 szemén demonstráltuk, hogy az alapos biomikroszkópos vizsgálathoz képest az SLO segítségével érdemi kiegészítő információ nyerhető a finom epiretinális membránok kiterjedéséről és jellegéről. (VII)

A Katz és Hoyt által 1995-ben közölt új syndromát: a dysplasiás papillájú, myopiás, ázsiai betegeken, részleges üvegtesti leválás következtében fellépő intrapapilláris és peripapilláris vérzéseket egy esettel kiegészítettük. Saját esetünk Katz és Hoyt betegeitől több tekintetben is eltért: a papillavérzést okozó hátsó üvegtesti leválás emmetropiás, európai betegen alakult ki, és a gél teljes collapsusával járt. (IX)

Az ismertetett 6 eset közül 1 retina leválásnál találtunk régi, legalább ˝ éves leválásra utaló elváltozásokat. (VI) A retina elemelkedése minden esetben érintette a maculát is. A maculában 3 szemben további elváltozásokat – 1 teljes vastagságú maculalyukat és 2 körülírt elvékonyodást – találtunk. A retinális dialysishez mindig csatlakozott további perifériás retina elváltozás is: így rácsos degeneratio vagy további szakadás, rendszerint kerek retinalyuk. A 6 beteg közül 2 mindkét szemén fellépett az ablatio retinae. Egyik leválás sem volt azonban szimmetrikus: a második szem ablatioját nem retinális dialysis okozta. Bár a retinális dialysishez általában nem kapcsolódik jelentős üvegtesti destrukció, egy esetben a retina elemelkedéséhez hátsó üvegtesti leválás is társult. Az üvegtest elváltozása nem befolyásolta a műtéti eredményt.

A műtétet követően mind a hat szemen teljes anatómiai gyógyulást értünk el, megfigyelési időnk alatt késői komplikációt nem észleltünk. A praeoperativ és postoperativ visusértékeket a IX.Táblázatban foglaltuk össze. Kiemeljük, hogy a műtéttel régi leválás, teljes vastagságú maculalyuk mellett is jelentős látásjavulást sikerült elérni.

A műtét során a szűk szemrés miatt 2 esetben okozott kisebb-nagyobb technikai nehézséget a sclera alagút elkészítése, 4 esetben a különböző intravitreális eszközök bevezetését nehezítette meg az alagútseb. Egy 9 éves gyermeknél a temporális-felső scleraseb elkészítése után a felszínes scleralemez összehúzódott, a seb tátongani kezdett, a sebajkak közt üvegtest jelent meg. Ugyanezen szem másik két sclerotomiás nyílása sem zárt tökéletesen. A többi esetben a sebkészítés és az infúzió bekötése után közvetlenül a felső sebek vízhatlanul zártak.

Két mélyen ülő bulbusnál a bevezetett intravitreális eszközök mellett kevés folyadék kiáramlását észleltük. A többi esetben az eszközök mellett jelentős folyadék kilépést, üvegtest, uvea vagy retina előesést, incarcerálódást nem találtunk. Egyebekben sem az intravitreális eszközökkel történt manipulálás során, sem azok bevezetésekor vagy eltávolításakor nem távozott a sclera sebeken jelentős mennyiségű folyadék, illetve nem alakult ki ocularis hypotonia. Siliconfeltöltés során a feltöltéshez szükséges siliconolaj mennyiség a veszteségek minimalizálódása miatt jelentősen csökkent, a szemrés a feltöltés végére is gyakorlatilag siliconmentes maradt.

A műtét végén BSS vagy gázfeltöltés mellett a sebeket zártnak ítéltük meg (összesen 6 szem), és nem helyeztünk be varratot. Egy siliconolajjal feltöltött szem szintén varrat nélkül gyógyult. A többi siliconolajjal feltöltött szemnél 3 esetben több nyíláson, 2 esetben pedig csak az infúzió nyílásánál észleltük a siliconolaj szivárgását. Ilyen esetekben tekintet nélkül arra, hogy a többi seb filtrált-e vagy sem, mind a három sclerotomiás nyílást varrattal biztosítottuk. További 4 esetben folyadékkiáramlást nem észleltünk, de a felszínes scleraseb enyhén tátongott. A sebeket a biztonság kedvéért ekkor is varrattal zártuk.

Megfigyelési időnk alatt, a seb megnyílására utaló jelet, posztoperativ retina leválást, endophthalmitist nem észleltünk. Ismételt üvegtesti vérzés miatt végzett reoperációk során (2 szem) az eredeti sclerasebet zártnak találtuk, az alagútseb megnyitása azonban nem okozott nehézséget. Az ismételten megnyitott sebek spontán nem záródtak, egy esetben az elvékonyodott sclerán a varratok átvágtak, a sebet csak komoly nehézségek árán tudtuk bezárni. (X, XVIII)

A tanulmány lezására után végzett sclera alagútsebes vitrectomiák közül retina leválás ellen végzett primer vitrectomiánál súlyos suprachorioideális vérzés lépett fel. A súlyos komplikáció következtében az egyik szemen phtysis bulbi alakult ki.

Az elvégzett műtéteket illetve az anatómiai eredményeit táblázatokban foglaltuk össze. Az első beavatkozásként végzett műtétek adatait a X.Táblázatban tüntettük fel.

A 22 ismételt beavatkozást az XI.táblázatban részleteztük. A 27, egy műtéttel sikertelenül operált beteg közül 3 nem vállalt további beavatkozást, 2 esetben az előrehaladott proliferatív vitreoretinopathia miatt mi minősítettük az esetet reménytelennek. Egy esetben a második sikertelen műtét után nyilvánítottuk a az ablatiót inoperálisnak. Igy a 22 ismételt műtétet 19 beteg 19 szemén végeztük, 3 alkalommal került sor harmadik beavatkozásra is. A beavatkozások mikéntjét a részletes praeoperatív vizsgálatot követően egyénenként határoztuk meg, igyekeztünk mindig az adott esetben optimálisnak tűnő beavatkozást kiválasztani. A táblázatokból kiolvasható, hogy első beavatkozásként inkább bedomborító műtétet végeztünk, ismételt beavatkozás során nagyobb számban történt siliconolaj feltöltéssel kombinált vitrectomia.

Minimálisan 6 hónapos követés mellett az 59 szemből 47 esetben (79,6%) értünk el anatómiai gyógyulást, ezen belül a gyógyulási arány a hátsó csarnok műlencsés szemeken kedvezőbb. A műtét utáni végső visusértékek leggyakrabban 5/10-5/50 közé esnek, ritkábban ennél jobb és rosszabb eredménnyel is találkozhatunk. (XII.Táblázat)

Adataink elemzése során csupán az első vizsgálatnál észlelt proliferatív vitreoretinopathiát találtuk szignifikánsan rossz prognosztikus jelnek (p=0,01), anyagunkban a hátsó vagy elülső csarnok műlencse, a komplikált hályogműtét, praeoperatív chorioidea ablatio statisztikailag igazolhatóan nem befolyásolta a műtéti eredményeket.

Az összesen 60 bedomborító műtét során 3 esetben fordult elő a sclera véletlen perforációja,ebből 2 alkalommal alakult ki jelentős subretinális vérzés. A két SF6 gázbefúvásnál nem észleltünk műtéti komplikációt. A 19 vitrectomia közül 2 alkalommal sérült a retina.

A posztoperatív komplikációk közül a bedomborításos műtétek után 3 alkalommal fellépett chorioidea ablatiót, illetve a vitrectomiákat követően 4 alkalommal észlelt átmeneti tensioemelkedést, és az 5 alkalommal kialakult, hosszabb-rövidebb ideig fennálló cornea oedemát emeljük ki. (XV)

A digitális formában tárolt fotókat a számítógép monitorján, vagy papírra, fóliára nyomtatva, a hagyományos fényképhez hasonlóan tanulmányoztuk. A kép minőségét, és a látható részletek mennyiségét jelentősen befolyásolta, hogy a megjelenítésre milyen médiumot választottunk: képernyőt, papírra vagy fóliára történő nyomtatást. A kép minőségét a veszteség nélküli számítógépes adattömörítés (LZW compression, UNISYS Corp., USA) nem befolyásolta, a veszteséges tömörítéssel dolgozó JPEG eljárás okozta képminőség romlás a legtöbb esetben nem volt érzékelhető. A monitor kis felbontású, hüvelykenként 72-90 képpontot (72-90 dpi) jelenít meg. Egy átlagos, 1500x1100 pixel (képpont) nagyságú képet így 15-18-szorosára, gyakorlatban 8-10-szeresére nagyobbíthatunk, zoomolhatunk a képminőség romlása nélkül. A nyomtatott képet nagyítóval szemlélve a képminőség drasztikusan romlik. Ennek megfelelően hagyományos fotóval ellentétben a nyomtatott képről nem készíthetünk további nagyítást.

A monitor a színeket additív módon állítja elő, a nyomtatáshoz substractiv színkeverés szükséges. A két módszer végeredménye különbözik egymástól, a különbség esetenként tekintélyes lehet. A modern nyomtatók szoftvere legtöbbször képes az eltérés minimalizálására, a kiegyenlítés azonban nem mindig eredményes. A színes szemfenéki fotók nyomtatott színei előzetes manipuláció nélkül néha felismerhetetlenségig eltorzulnak.

A celluloid fényképeken a leggondosabb tárolás és kezelés ellenére is keletkezhetnek karcolások, por vagy egyéb szennyeződések. A scannelés során ezek a készülék a képhibákat is letapogatja. A képfeldolgozó szoftver képes a kisebb képhibák, beolvasási rendellenességek kijavítására.

A képfeldolgozó program a fotókat színekre bontottan, szürke árnyalatos képek formájában tárolja. A szürke árnyalatos képek hasonlítanak a monokromatikus fényképezéskor nyert fotókhoz. A zöld komponens a vörösmentes fényben készült, a vörös komponens pedig a vörös vagy infravörös fényben készült képekhez hasonlít. A színbontás és a monokromatikus fénykép közötti különbség sokszor nem elhanyagolható, a színbontás nem helyettesíti a monokromatikus fényképezést.

A gépi montírozás megkönnyíti a fluorescein és/vagy indocyanin-zöld angiogram és a fundus kép összevetését, a longitudinális vizsgálatok végzését, szemfenéki panorámafotó elkészítését, sztereó fotó prezentálását. Az angiográfiás és monokromatikus szemfenéki képek összevetése megkönnyíti a hátsó pólus területén végzett laser kezelések megtervezését és végrehajtását, fő indikációs területe a diabeteses maculopathia és az exsudativ tipusú időskori macula degeneratio.

Számos szemfenéki elváltozás időbeli progressziója nehezen érzékelhető még a különböző időpontokban elkészített szemfenéki felvételek közvetlen összevetésével is. Így diabeteses szemfenéki elváltozásoknál a gépi összehasonlítás segítségével jobban azonosíthatjuk a progrediáló vagy éppen regrediáló elváltozásokat. Ha a különböző időpontokban készült monokromatikus, digitális fotók képpontjait, pixeleit a számítógép segítségével matematikai módszerrel kivonjuk egymásból, azonos intenzitású képpontok eredményeként fekete, egyébként szürke, vagy fehér képpontokat kapunk. A substractiós digitális angiográfiához hasonló képek sajnos csak a képek közötti különbséget jelenítik meg, az elváltozások csak az eredeti fotókkal történő összehasonlítás eredményeként azonosíthatók.

Az összehasonlítandó képeket egy új kép egy-egy színcsatornájára másolva az új képen az eltérő pixelek saját csatornájuk színét veszik fel, és az eltérő színárnyalat alapján azonosíthatók. A substractiós eljárás csak a pixelek közötti különbséget mutatja ki, a színcsatornák keverésével előállított képek segítségével azt is könnyen észlelhetjük, hogy az eltérés progresszió vagy regresszió eredményeként alakult-e ki. Az elváltozások különösen jól látszanak akkor, ha vörös-kék szemüvegen keresztül nézzük. Ekkor az eltérések nem csupán színükkel emelkednek ki jobban a környezetből, hanem a diszparát pontok miatt a két síkja elé emelkednek, vagy mögé süllyednek. Az egyes színcsatornákra sztereó fotópárt másolva a háromdimenziós képet mind a monitoron, mind nyomtatásban megjeleníthetjük. A sztereóhatást érzékeléséhez megfelelően színezett szemüveget kell viselnünk.

Kiterjedt szemfenéki eltérésekkel járó betegségek - retina leválás, retinopathia diabetica, szemfenéki vénás elzáródás fotódokumentációja nehéz a konvencionális fundus kamerákkal készített képekkel. A kivágott képek mechanikus összeillesztésénél kényelmesebb, gyorsabb és pontosabb eljárás a digitális montírozás. Az így megszerkesztett fotómontázs sem mentes azonban az összeillesztési vonalak zavaró hatásától.

Az illesztési vonalak számítógépes elkenésével, a “lágy peremmel” végzett kiválasztással a montírozás eredménye többé-kevésbé egységes kép lesz. (40) Az így létrejövő panorámaképek elkészítéséhez nagy memóriájú, gyors számítógép szükséges, mivel a sok kép összeolvasztásához rendkívül nagy mennyiségű adatot kell egyidejűleg kezelni.

Előfordul, hogy a szemfenéki vizsgálattal jól látható elváltozást a fotódokumentáción nem, vagy alig észleljük. A fényerő, a kontraszt változtatásán túl számos lehetőség áll rendelkezésre, hogy a számítógép segítségével az eltéréseket a környezetből kiemeljük, demonstrálhatóvá tegyük A manipuláció során műtermékek képződhetnek, amelyek interpretációja nagy óvatosságot kíván.

A képek stilizálása további lehetőség arra, hogy mondanivalónkat szemléletes képi anyaggal illusztráljuk. A stilizálás lényege, hogy az elváltozásokat szembeötlő formában mutassuk be. A számítógépes manipuláció lehetőségei nagyszámúak. (XVIII)