Választható témakörök | Tartalomjegyzék

Az üvegtesti leválás viszonylag gyakran előforduló, általában jóindulatú folyamat, amely azonban viszonylag gyakran jár alarmírozó tünetekkel, és szövődményekkel: retina szakadással, retina leválással, üvegtesti vérzéssel. (77, 106) Leggyakoribb formája a hátsó üvegtesti leválás (PVD), ahol az üvegtesti kéreg és a membrana limitans interna szeparálódása az üvegtesti basis mögött alakul ki. A hátsó üvegtesti leválás a kor előrehaladtával egyre nagyobb valószínűséggel lép fel: klinikai tapasztalatok szerint 50 éves kor felett 53%-ban, 65 éves kor felett 65%-ban fordul elő. (69)

Az átlagosnál gyakrabban észlelhető PVD myopiás, aphakiás szemeken (24, 54, 69, 115)

A PVD morfológiája tükrözi az üvegtesti leválást kiváltó állapot vagy megbetegedés jellegét. (28, 58, 110)

A PVD komplikációi vitreoretinális kapcsolat egyenetlenségeire vezethetők vissza. Az üvegtesti vérzések a papilla vagy a retina ereiből származhatnak, előfordulási gyakorságuk 13-19%. Közel kétharmaduk retina szakadással szövődhet. (54, 69) Panaszt okozó hátsó üvegtesti leválást követően 8-15%-ban várható retina szakadás kialakulása. (54, 69, 80) Myopia, aphakia esetén a szakadások kialakulásának veszélye még magasabb. (52, 53) Post mortem vizsgálatok során 14,3%-ban találtak hátsó üvegtesti leváláshoz csatlakozó retina szakadásokat. (31)

Az üvegtesti tractio nem minden esetben okoz teljes vastagságú retina szakadást. Előfordul, hogy a paravascularis adhaesio mentén egy-egy perifériás retina ér retina leválás nélkül is előemelkedik környezetéből. Az avulsiv erek gyakran okozhatnak ismétlődő üvegtesti vérzéseket. Gyakori lelet a retina szakadás területét áthidaló éravulsio is. (88, 109) A valódi retina leválás kialakulásához a szakadás kialakulásán túl további tényezők is szükségesek. Ezek a szakadás környezetében levő tartós vitreoretinális tractio, és a retrohyaloideális térben kialakuló örvényáramok, amelyek a szakadás szélét felpenderítve képesek legyőzni a retinális pigmentepithelium szívó hatását. (36, 71)

Tiszta törőközegek mellett elvégzett összehasonlítás alapján irodalmi adatok szerint a biomikroszkópos és az ultrahang vizsgálat eredményei jól korreláltak egymással, és a vizsgálatok egymással helyettesíthetőnek látszanak hátsó üvegtesti leválás, ablatio retinae, vagy a proliferativ vitreoretinopathia megállapítása irányában. (5, 64, 118) Korábbi vizsgálók az üvegtesti vérzést okozó retina szakadások egy részét is kimutatták. (26)

A retinitis pigmentosa a retina leggyakoribb disztrófiás elváltozása. (79) Míg a kórképre legjellemzőbbnek tartott csontsejt alakú pigmentek, vagy papillaelváltozások az irodalmi adatok szerint egyáltalán nem tekinthetők a betegség obligát jeleinek, addig a tankönyvekben kevésbé hangsúlyozott üvegtesti elváltozások gyakorlatilag minden betegnél előfordulnak. A szerzők a retinitis pigmentosa-ra jellemzőnek tartják az üvegtesti gél kondenzálódását, az üvegtestben a sejtes elemek általános jelenlétét. (79) Az irodalmi adatok között a hátsó üvegtesti leválás gyakori előfordulására vonatkozó közlést találunk ugyan, de a gél konfigurációjának leírására történő utalást nem.

BenEzra és munkatársai 1991-ben egy új uveitis osztályozási rendszert vezettek be (9), amely az üvegtestben zajló gyulladásos folyamatot a fundus indirekt ophthalmoscoppal megítélhető részletei alapján kategorizálta. Tekintettel arra, hogy az üvegtesti borússág feltisztulása lassú folyamat, e klasszifikációs módszer alkalmazásával kevéssé követhető az uveitis okozta üvegtesti elváltozások dinamizmusa.

A Cloquet csatorna részletes biomikroszkópos vizsgálata egészséges szemen rendkívül nehéz feladat. Goldmann ugyan már 1949-ben pontosan leírta a Cloquet csatorna biomikroszkópos anatómiáját, az átlagos vizsgáló azonban meg kell, hogy elégedjen azzal, ha a csatorna egyes részeit megpillantja, bizonyos esetekben ultrahanggal észleli. (37, 38, 66, 67)

A patológiás állapotok során fellépő diffúz vagy lokalizált sejtinfiltráció azonban elősegítheti az egyébként alig látható részletek megfigyelését. Feltételezik, hogy az anomális Cloquet csatorna okozta vitreoretinális tractio válthatja ki a papillagödörhöz társuló serosus neuroepithelium elemelkedést a hátsó pólus területén. (1 )

Számos, az ablatio retinae sebészetével foglalkozó tankönyv az ablatio retinae praeoperativ diagnosztikájában a bedomborítással kombinált indirekt ophthalmoscopiát tekinti alapvizsgálatnak (20, 60). Mások az indirekt ophthalmoscopiát csak tájékozódó vizsgálatra tartják alkalmasnak, és a részletes praeoperatív vizsgálatot előtétlencsével, kontaktlencsével, réslámpával (13, 28, 35, 56) esetleg operációs mikroszkóppal végzik. Utóbbi szerzők a betegség patomechanizmusának pontosabb megértése, a prognózis megítélése érdekében hangsúlyt fektetnek a vitreoretinális kapcsolat pontos vizsgálatára is. Az ablatio retinae és a hátsó üvegtesti leválás összefüggéseit kutatva főképp azt vizsgálták, hogy a retina szakadások, ablatio retinae kialakulásában az üvegtesti leválás tényének, részleges, teljes voltának, a collapsus mértékének milyen szerepe volt. (16, 30)

A diabeteses retinopathiát kísérő üvegtesti vérzések kialakulásában régóta ismert az üvegtest állapotának, illetve az üvegtesti kéreg és a retina kapcsolatának alapvető szerepe. Komplett hátsó üvegtesti leválás kialakulása után súlyos, proliferativ diabeteses retinopathia ritkán alakul ki, a korábban kialakult neovascularisatio pedig visszafejlődhet (25, 55, 120). Részleges üvegtesti leválás esetén azonban proliferativ folyamat progressziója valószínű (25, 120). A vitreoschisis még inkább növeli az üvegtesti vérzések, proliferativ diabeteses vitreoretinopathia kockázatát. Tekintettel arra, hogy önállóan, vagy valódi üvegtesti leválással kombinálódva is felléphet, biomikroszkópos azonosítása nehéz feladat. (21, 22) A vitreoschisis diagnosztizálásához sokszor mind a biomikroszkópos mind az ultrahang, műtét esetén pedig az intraoperativ leletre is szükség lehet.

A vitreomacularis sebészet a hátsó segmentum sebészetének egyik gyorsan fejlődő ága. (4)

Bár új műszerek kifejlesztésének köszönhetően a vitreomaculáris kapcsolatot a korábbi lehetőségeknél pontosabban tudjuk vizsgálni, ma sem tudjuk egyértelműen pontosan definiálni a maculalyukak kifejlődéséhez vezető nagy kockázatú elváltozásokat. (9, 49, 112) Yokoi és munkatársai szoros összefüggést találtak a hátsó üvegtesti leválás morfológiája és az epiretinális membránok progresszív vagy nem progresszív jellege között Terson syndromában. Ennek alapján merült fel a kérdés, hogy hasonló összefüggés nem mutatható-e ki vitreoretinális interface syndromában is. (121)

A szemfenék monokromatikus történő vizsgálatának jelentőségét már a múlt század végén felismerték. (113, 114) A korai időkben a közel monokromatikus fényt filterekkel állították elő. A filterekkel előállított monokromatikus fényt ma is széles körben használjuk a maculatáji betegségek diagnosztikájában. Napjainkban lehetővé vált, hogy megfelelő hullámhosszú laserfényt alkalmazva valódi spektrális monokromatikus laserfénnyel is megvilágíthassuk a szemfeneket. A valódi spektrális monokromatikus laserfénnyel történő megvilágítás az előbbinél minőségileg jobb képalkotást tesz lehetővé. A scanning laser ophthalmoscop (SLO) a szemfenéki elváltozások pontosabb megítéléséhez további lehetőségeket is kínál. A megvilágítás hullámhosszának változtatásával és a készülékbe beépített confocalis aperturák szűkítésével – és ezáltal a mélységélesség csökkentésével – szinte “rétegfelvételek” készíthetők a szemfenékről. Az SLO egy másik előnye, hogy az általa nyújtott kép igen kontrasztos, mert a lasersugár pillanatról pillanatra csak azt a pontot világítja meg a szemfenéken, amit a készülék meg is jelenít.

Katz és Hoyt 1995-ben új syndromát írt le: 8 betegnél részleges hátsó üvegtesti leváláshoz kapcsolódó intrapapilláris illetve peripapilláris vérzéseket észleltek. (62) Betegeik fiatalok voltak, legtöbbjük ázsiából származott, szemészeti statusukat myopia, az átlagosnál kisebb átmérőjű és enyhén dysplasiás látóidegfő jellemezte. A papilla körüli vérzések néhány hét alatt felszívódtak, az elváltozás további következményekkel nem járt. A szerzők hangsúlyozták az elváltozás benignus jellegét, rámutattak, hogy a kórkép felismerése esetén a betegek további kivizsgálása és kezelése szükségtelen.

A retinális dialysis gyakori elváltozás, a retina leválások 10%-át dialysis okozza. (19, 41) A krónikus pars planitis komplikációjaként fellépő, sérülés következtében kialakuló, vagy pars plana vitrectomia szövődményeként keletkező formák mellett a nem traumás, más néven juvenilis dialysis jól körülhatárolt, külön kórképnek tekinthető. A viszonylag ritka, nagy kiterjedésű 75o-nál nagyobb dialysisek (12) speciális műtéti problémát vetnek fel, mert erősen tátongnak, a szakadás hátsó széle középen 5-10 mm-rel hátrébb helyezkedik el, mint a két csúcs, az erős üvegtesti pigmentszórás miatt elkülönítésük a valódi óriás szakadásoktól nem mindig egyszerű.

Chen közelmúltban megjelent publikációjában (18) scleralis alagút seben keresztül végzett pars plana vitrectomiákról számolt be. Az új behatolási mód jelentősen csökkenti a műtét során az intraocularis szemnyomásingadozást, és az uvea, a retina vagy az üvegtest seben történő előesésének lehetőségét. A közleményben feldolgozott esetekben a scleralis alagút technikával készített sclerasebek varrat nélkül is vízhatlanul zártak.

A világtendenciákat követve a szürkehályogműtét technikájának fejlődésével az elmúlt évtizedben a műlencse beültetéssel kombinált katarakta extractio hazánkban is csaknem egyeduralkodóvá vált (59, 91). Ennek megfelelően jelentősen növekedett a pseudophakiás ablatiók száma. A pseudophakiás ablatio retinae kiváltásában a szürkehályog eltávolítás és a műlencse beültetés során fellépő műtéti komplikációknak nagy szerepet tulajdonítanak.

A pseudophakiás szemen kialakult retina leválás prognózisa kedvezőtlenebb az "átlagos" retina leválásénál. Ennek okai több irányban kell keresnünk. Egyrészt a pseudophakiás szem hátsó segmentumának vizsgálata és megfelelő kezelése lényegesen nehezebb, mint a phakiásoké. A pupilla deformitásai, a lencsemaradékok, a műlencse széli részeinek torzítása jelentősen megnehezíti a retina és az üvegtest viszonyainak pontos megítélését. Egyes közlemények szerint ennek következtében az esetek igen magas százalékában (15-30%) fordul elő "lyuk nélküli" leválás. (8, 50, 72, 122) A pseudophakiás retina leválás kedvezőtlen prognózisának másik leggyakoribb oka az átlagnál gyakrabban előforduló proliferativ vitroretinopathia. (14, 72, 74)

Bár a gyógyítás Gonin-i alapelvei (39) a pseudophakiás betegre is érvényesek, a diagnosztikus nehézségek, és a gyakori PVR miatt az átlagnál gyakrabban kerül sor a bedomborításos műtét alternativáinak, így főképp a primer vitrectomiának alkalmazására. Vannak, akik pseudophakiás retina leválásnál kizárólag primaer vitrectomia végzését javasolják. (116)

A digitális technika napjainkban robbanásszerűen terjed, várható, hogy a XXI. században a szemfenéki elváltozások fotódokumentációjánál is egyeduralkodóvá válik. (17, 51)

A szemészeti dokumentáció digitális tárolásánál előnynek tartják, hogy olcsó, alkalmazásával a fotódokumentáció kapcsolható a beteg egyéb, számítógépes adatbázisban tárolt adataihoz, a kép minősége elektronikus úton javítható, a fotó szükség szerint képanalizáló szoftverrel feldolgozható, (73, 83) telefonvonalon konzulensekhez továbbítható. (23) Problematikus esetekben a specialista a számítógépes világháló szolgáltatásainak igénybevételével külföldi szaktekintélyek véleményét is kikérheti. (34) A kép minőségének javítására számos fotótechnikai eljárás is igénybe vehető, de számítógépes technika ezeket egyszerűbben előállítja. (87)

Az alaptudományokban a nemzetközi számítógépes kommunikáció nemcsak kialakult, hanem a képfeldolgozás egységes módszereinek, illetve az adatcsere jogi és etikai standardjainak kialakításán is dolgoznak. (81) A klinikumban a telemedicina rohamos terjedésének lehetünk szemtanúi: a kommunikáció lehetőségeinek ugrásszerű javulása mellett ezt az tette lehetővé, hogy a már egy évtizede elvégzett kimutatások is a digitális és a hagyományos fotóra alapozott diagnosztikát azonos értékűnek ítélték. (33)