Választható témakörök | Tartalomjegyzék

A hátsó üvegtesti leválás és az ablatio retinae kialakulásának összefüggéseit több aspektusból értékeltük. (I, II, XX)

Az ablatio retinae prevenciója tekintetében tapasztalataink megegyeztek Byer és Reuter később publikált eredményeivel, miszerint a retina leválás kialakulása szempontjából kockázatos retina szakadások kialakulása az esetek döntő többségében a betegnek akut panaszokat okoz, és ezen elváltozások célzott preventív kezelése kitűnő eredményekkel jár. (16, 86) Mások véleményével egyezően saját vizsgálataink szerint is a szakadások legnagyobb része már a tünetek kezdetekor kialakul. (54, 60, 80, 104, 105) A későbbiekben fellépő további üvegtesti történés, új szakadások keletkezése pedig az esetek döntő többségében friss panaszokat okoz. (15, 16, 75)

Bár sokan a perifériás retina elváltozások nagyobb részét preventive kezelik, (68, 84, 85, 92) ezek az adatok az üvegtesti elváltozások szemszögéből is megerősítik Brod és mások véleményét, amely szerint a panaszt nem okozó retina szakadások, perifériás retina degeneratio, ablatio retinae műtéti kezelése az esetek döntő többségében felesleges. (15, 16)

Bár van irodalmi adat, amely szerint az ultrahang képes kimutatni az üvegtesti vérzést okozó retina szakadások nagy részét (26), saját gyakorlatunk ezt nem erősítette meg. Véleményünk szerint retina szakadások ultrahangos kimutatásának gyakorlati jelentősége kicsit, mert jelenleg a lyukelzárás csak optikai kontroll mellett megbízható, és ezt a szakadások ultrahang lokalizálása nem helyettesíti. (XI)

Az irodalmi adatokkal egyezően minden retinitis pigmentosaban szenvedő betegnél, a nagyon fiataloknál is találtunk egyéb tünetek mellett üvegtesti elváltozást. (79) Tapasztalataink szerint a retinitis pigmentosához kapcsolódó hátsó üvegtesti leválás konfigurációja sokszor hasonlít az uveitiseknél, főképp pars planitiseknél előforduló alakzathoz. Ezen üvegtesti elváltozások kialakulásában valószínűleg szerepet játszik a betegek fiatal kora és a vér/retina gát kiterjedt károsodása. Adataink szerint a retinitis pigmentosahoz kapcsolódó üvegtesti elváltozások éppúgy változatos képet mutatnak, mint a betegség maga. Kizárólag erre a megbetegedésre specifikus üvegtesti eltérést nem találtunk, de az üvegtesti lelet az elváltozások állandó, és sokszor egyéb szemészeti eltéréseket évekkel megelőző jelenléte miatt hozzájárulhat a betegség korai felismeréséhez. (III)

A retinitis pigmentosa-ban szenvedő betegek megfigyelése során észleltük a betegség, és intravitreális cysta és rendkívül ritka együttes előfordulását. Leletünket esettanulmányban publikáltuk. (XII)

BenEzra klasszifikációjával (11) ellentétben saját tapasztalataink alapján az üvegtesti elváltozások megítéléséhez a biomikroszkópos módszerek alkalmazása többletinformációt ad. Az üvegtesti borússág fokának meghatározásánál a sejtek, a fehérjetartalom külön-külön történő meghatározása, a formált gél és a folyékony üvegtestben zajló folyamatok elkülönített megfigyelése pontosabban írja le a gyulladás aktuális állapotát. Mindezek alapján a BenEzra szerinti klasszifikáció kiegészítésére tettünk javaslatot. (IV)

A krónikus uveitisben szenvedő 9 éves fiúgyermek esetének bemutatása során demonstráltuk a Cloquet csatorna tömlőszerű tágulatait, a csatorna obliterálódását az üvegtesti tér elülső harmadában, csatorna környezetében az üvegtest sugaras szerkezetű felépítését. Kimutattuk, hogy a gyulladásos infiltráció súlya következtében jelentősen megváltozott a csatorna lefutása: a kisgyermekkori egyenes vonalú lefutás és a felnőtt kori S alak helyett a látóidegfő és a lencse, mint rögzített végpontok között lefelé ívelt vonalú lett. Az esetbemutatás szemléletesen bizonyította Goldmann állításait. (37, 38, XIII)

Felmérésünk eredményei szerint az indirekt ophthalmoscopiát kis feloldóképessége, a résfényes megvilágítás hiánya nem teszi alkalmassá az ablatio retinae részletes praeoperatív vizsgálatának elvégzésére. A kis feloldóképesség miatt nem csupán az apró szakadások felismerése, de a retina lapos elemelkedése esetén sokszor a leválás határainak pontos azonosítása sem mindig lehetséges. Az asphaericus funduslencsékkel végzett kontaktlencsés biomikroszkópiának különösen a pseudophakiás ablatio retinae vizsgálatánál tulajdonítunk nagy jelentőséget. A pseudophakiás szemek fundusát elég gyakran csak ezzel a módszerrel tudjuk átvizsgálni.

Az ablatio retinae és a hátsó üvegtesti leválás összefüggéseit kutatva korábban főképp azt vizsgálták, hogy a retina szakadások, ablatio retinae kialakulásában és az üvegtesti leválás tényének, részleges, teljes voltának, a collapsus mértékének milyen szerepe volt. (16, 30) Saját vizsgálataink inkább a vitreoretinális adhaesiók és a szakadások elhelyezkedése közötti összefüggésekre koncentráltak. Ezek szerint az üvegtesti elváltozások megfigyelése növeli az ablatio retianae praeoperativ diagnosztikájának hatékonyságát. Kvantitatív értékelés alapján az üvegtest biomikroszkópos vizsgálata különösen "lyuk nélküli retina leválásnál" vagy egyéb módon nehezen tisztázható esetekben alkalmazható haszonnal. (VIII)

A diabeteses retinopathiát kísérő üvegtesti vérzések kialakulásában régóta ismert az üvegtest állapotának, illetve az üvegtesti kéreg és a retina kapcsolatának alapvető szerepe. Komplett hátsó üvegtesti leválás kialakulása után súlyos, proliferativ diabeteses retinopathia ritkán alakul ki, a korábban kialakult neovascularisatio pedig visszafejlődhet (25, 55, 120). Részleges üvegtesti leválás esetén azonban proliferativ folyamat progressziója valószínű (25, 120). A vitreoschisis még inkább növeli az üvegtesti vérzések, proliferativ diabeteses vitreoretinopathia kockázatát. Tekintettel arra, hogy önállóan, vagy valódi üvegtesti leválással kombinálódva is felléphet, biomikroszkópos azonosítása nehéz feladat. (21, 22) A vitreoschisis diagnosztizálásához sokszor mind a biomikroszkópos mind az ultrahang, műtét esetén pedig az intraoperativ leletre is szükség lehet.

Saját betegeink vizsgálata során különböző módszerekkel a diabeteses retinopathia következtében fellépő üvegtesti vérzések 18,2%-ban tudtuk kimutatni az üvegtesti kéreg hasadását. Ez az előfordulási arány nagyságrendileg megegyezik Chu és munkatársai közleményében (22) csupán ultrahang vizsgálattal leírt előfordulási aránnyal és lényegesen kevesebb a Schwartz és munkacsoportja által tractiós ablatiót okozó, súlyos diabeteses esetekben kimutatott 80%-os gyakoriságnál. (93) Az eltérést okozhatja a kisebb betegszám, illetve az eltérő betegösszetétel. Saját anyagunkban kevésbé előrehaladott állapotú diabeteses retinopathiás betegeket is vizsgáltunk. Az irodalmi adatoknak megfelelően vitreoschisises szemek nagyobb részében korábban panretinalis laser coagulatio történt. A laser kezelés szerepe nem zárható ki az anomális üvegtesti reakció kialakulásában. (XVI)

A hátsó üvegtesti leválás és a macularis epiretinális membránok morphologiájának összefüggései

Yokoi és munkatársai szoros összefüggést találtak a hátsó üvegtesti leválás morfológiája és az epiretinális membránok progresszív vagy nem progresszív jellege között Terson syndromában. (121) A hátsó üvegtesti leválás biomikroszkópos morfológiája és az az epiretinális membránok progresszív vagy nem progresszív jellege között hasonló összefüggést 100 szem tanulmányozása alapján nem tudtunk kimutatni vitreoretinális interface syndromában. (XIX)

Biomikroszkópos és SLO vizsgálati leleteket összehasonlítva 27 beteg 32 szemén demonstráltuk, hogy az alapos biomikroszkópos vizsgálathoz képest az SLO segítségével érdemi kiegészítő információ nyerhető a finom epiretinális membránok kiterjedéséről és jellegéről. (VII) Tapasztalataink egyeztek Nasemann és Ogura véleményével, miszerint az SLO sok esetben fluorescein angiográfia nélkül is jól használható a maculatáji megbetegedések differenciálására. (76, 82)

Hátsó üvegtesti leválás szövődményeként kialakuló papilla vérzés

A Katz és Hoyt által 1995-ben leírt myopiás, ázsiai betegeken részleges részleges hátsó üvegtesti leváláshoz kapcsolódó intrapapilláris illetve peripapilláris vérzésekkel járó syndromát lényeges új adatokkal egészítettük ki. (62) Ezek szerint a a papillavérzést okozó hátsó üvegtesti leválás egyébként egészséges, emmetropiás, európai betegen is kialakulhat, és az üvegtesti gél teljes collapsusával járhat. A papillavérzés és a hátsó üvegtesti leválás együttes fellépését a collabált üvegtest hátsó felszínén észlelt vérzésekkel bizonyítottuk. Katz és Hoyt véleményével egyezően az elváltozást benignus jellegűnek tartjuk, ahol a kórkép felismerése esetén a betegek további kivizsgálása és kezelése szükségtelen. (IX)

Kiterjedt juvenilis retinális dialysisek műtéti megoldására az általunk alkalmazott, a szakadás belső szélét követő magas limbusparalel bedomborítás és a szakadás belső szélének cryokezelése a közölt 6 esetben elégséges volt a teljes anatómiai gyógyulás elérésére. A szakadások tátongása ellenére nem volt szükség a subretinális folyadék lebocsájtására. Konvencionális limbusparalel bedomborítással, cerclage-zsal, intraocularis gázbuborékkal e szakadások nehezen zárhatók le, primer vitrectomia során az ép üvegtest leválasztása jár szükségtelenül nagy kockázattal. Másokkal egyezően a juvenilis dialysis okozta retina leválást alapvetően jóindulatú folyamatnak tartjuk, mivel szövődik PVR-rel, és ezért 100% anatómiai sikerrel gyógyítható. A folyamat lassú progressziója, kitűnő gyógyhajlama miatt a másik szem preventív kezelését szükségtelennek tartjuk. (12, VI)

Az alagútseben keresztül végzett vitrectomiák során Chen (18) tapasztalataival megállapítottuk, hogy az új behatolási mód jelentősen csökkenti a műtét során az intraocularis szemnyomásingadozást, és az uvea, a retina vagy az üvegtest seben történő előesésének lehetőségét. Véleményünk szerint azonban az alagútseb hátránya, hogy a seb elkészítéséhez a szokásosnál nagyobb conjunctiva feltárás, a viszonylag kiterjedt diathermia alkalmazása, eltartó izomvarratok behelyezése szükséges, bizonyos esetekben nehéz a seb felkeresése illetve a műszerek bevezetése. Kiterjedt conjunctiva hegesedés, sclera laceratio nem csupán megnehezíti a sclera felezését, hanem megakadályozza a seb megfelelő záródását is, ezért ilyen esetekben egyéb behatolási mód alkalmazása ajánlható. (X, XVII)

A publikált tanulmány lezására után végzett sclera alagútsebes vitrectomiák során bekövetkezett 2 súlyos suprachorioideális vérzés a későbbiekben az alagútseben keresztül történő beavatkozások feladására késztettek.

Az irodalmi adatokkal ellentétben az operált 59 retina leválás közül csak egy volt "lyuk nélküli”.(8, 49, 72, 122) Ennek hátterében a jó diagnosztikus háttér, a vitreoretinális viszonyok pontos ismerete állhat.

Jelentős gyakorisággal fordult elő - anyagunkban 42%-ban (25  szem) - hogy a retina leválás már az első vizsgálat során előrehaladott stádiumú (PVR B, C stádiumú) proliferatív vitreoretinopathiával szövődött. (14, 72, 74) A klinikailag szignifikáns PVR nélküli, és a PVR-rel szövődött retina leválások prognózisa között igen nagy különbséget észleltünk. (94% illetve 60% anatómiai siker) Míg az összesített anatómiai eredmények megközelítik a nemzetközi átlagot, a fenti bontásban az eredmények nemzetközi értékelésben is figyelemre méltóak. A szerényebb funkcionális eredmények magyarázatául szolgálhat a kiterjedt, a macula elemelkedéssel járó retina leválások magas száma, a PVR már említett gyakori előfordulása, valamint a retina leválás kialakulása és az első műtét közötti hosszú időintervallum.

A tapasztalatok alapján az irodalmi adatokkal egyezően a jó látási viszonyok, biztosan azonosítható szakadások mellett a bedomborító műtétet is elegendőnek bizonyultak, rossz látási viszonyok, az első vizsgálatnál észlelt előrehaladott proliferatív vitreopathia, pontosan nem látható szakadások esetén vitrectomiától várható kedvezőbb műtéti eredmény. (117, XV)

A számítógépes képfeldolgozást széles körben alkalmazzák a szemészetben. A diabeteses retinopathia monitorozásában a diagnosztikus munkát, az időkori macula degeneratio laser kezelésében a terápiás eredményeket javíthatja a computer technika használata. (90)

Saját tapasztalataink alapján megállapíthatjuk, hogy a hagyományos fényképek digitalizálásával nyert fotók használata megkönnyíti a nagy mennyiségű fotó olcsó tárolását, katalogizálását. A hátsó segmentum elváltozásainak fényképeit digitalizálva, és fotófeldolgozó programmal manipulálva a normál fényképen nehezen látszó elváltozások egy része jól kiemelhető, demonstrálható. Az üvegtest, illetve a vitreoretinális patológia bemutatásakor a digitális képmanipuláció lehetőségei különösen jól kihasználhatóak, sokszor az egyszerű láttatáson túl elősegítik az elváltozások lényegének megértését is. (XVIII)