Választható témakörök | Tartalomjegyzék

A vizsgálatokhoz Haag-Streit 900 típusú réslámpát, előtét és kontaktlencséket használtunk. A hármastükrös vizsgálatot szükség esetén bedomborítással is kombináltuk.

Előtétlencsék: Hruby lencse, Volk +90 D, Super Field, Super Pupil illetve Super Pupil XL, +66 D lencse.

Kontaktlencsék: hármastükör, Haag-Streit gyártmányú Eisner-féle bedomborító véggel felszerelt hármastükör, továbbá Volk Quadrasphericus, TransEquator, SuperQuad 160 lencsék, valamint kontaktfeltéttel kiegészített Super Field, Super Pupil és Super Pupil XL lencsék.

A scanning laser ophthalmoscopos vizsgálatok Rodenstock gyártmányú készülékkel (SLO 101, Rodenstock GmBH), argon kék (488 nm) és infravörös (780 nm) megvilágítással, váltogatott confocalis aperturákkal végeztük.

Az ultrahang vizsgálatok Ultrascan Digital B 2000 készüléken történtek.

Az üvegtesti tér vizsgálatát részletes anamnesis felvétel, a látásélesség, a fénytörési hiba meghatározása, applanatiós tonometria, az elülső és a hátsó segmentum biomikroszkópos, szükség szerint indirekt ophthalmoscopos vizsgálata előzi meg. A széles látószögű biomikroszkópos vizsgálat leegyszerűsíti a fundus egészének áttekintését. (1, 2. ábra)

Az üvegtesti részletek tanulmányozását megkönnyíti a pupilla maximális kitágítása és a vizsgáló sötét adaptáltsága, ezért a vizsgálatot tágított pupilla mellett, sötét szobában végezzük.

Az üvegtesti gél áttekintésére két módszert alkalmazhatunk: a statikus és a dinamikus vizsgálatot.

A statikus módszernél a vizsgált szem mozdulatlan, mereven előre, vagy a vizsgáló által meghatározott irányba tekint, így az üvegtest struktúrája, az elfolyósodott területek alakja, a rostok, sejtek morfológiája, a retinától jól elkülönült hátsó üvegtesti felszín részletei pontosan meghatározhatóak.

A dinamikus módszernél a szem spontán apró mozgásait kihasználva az üvegtesti gélt mozgásba hozzuk: az üvegtesti gél gyors mozgással kimozdul eredeti helyzetéből, majd ingaszerű, spontán csillapodó amplitúdójú lassúbb mozgással visszatér eredeti helyzetébe. Az üvegtest ingaszerű mozgását kiválthatjuk úgy is, ha a beteget gyors egymásutánban különböző irányokba nézetjük. A dinamikus rendszer hátránya, hogy finom üvegtesti részleteket nehezebben észlelni vele, előnye viszont, hogy az áttekintett terület lényegesen megnagyobbodik, az üvegtest és a retina kapcsolódása pontosan meghatározható.

Az üvegtest elülső részeit réslámpa segítségével, egyéb műszer alkalmazása nélkül vizsgáljuk. (3, 4 ábra)

Az üvegtesti tér középső és hátsó harmada funduslencsék segítségével érhető el. (5, 6 ábra)

A funduslencséket az alábbiak szerint alkalmazzuk:

Először a réslámpát a cornea felszínére fókuszáljuk. Feltárjuk a szemrést, és a szem elé helyezzük az előtétlencsét, vagy a szem felszínére illesztjük a kontaktlencsét. Saját gyakorlatunkban a kontaktlencsék felhelyezéséhez a szemrést Eisner szerint, vattás pálcával tárjuk fel. (28)

A beteg nézetésével a pupillát a funduslencse optikai középpontjába hozzuk. A pupilla centrálása asphaericus konvex lencse használata esetén nehéz lehet, mert a lencsén keresztül csak az iris és a pupilla körvonalait látjuk.

A réslámpát magunk felé húzzuk, a résfényt 10-20 fokkal elfordítjuk, és élesre állítjuk a szemfenéki képet. Ha a réslámpa optikáját a retina elé fókuszáljik, a résfényt beszűkítjük, a fényerőt megnöveljük, megpillanthajuk az üvegtesti struktúrákat. (7, 8 ábra) A réslámpa joy-stickjét folyamatosan mozgatva végigpásztázzuk az üvegtesti teret. A visszaverődő reflexeket csökkenthetjük, s kontrasztosabb képet kaphatunk, ha a réslámpa oszlopát vízszintes tengelye körül 10-20o-kal megdöntve folytatjuk a vizsgálatot. A beteget különböző irányokba nézetve az üvegtesti tér perifériásabb részeit is megtekinthetjük. A kontaktlencsés vizsgálatnál a lencse különböző irányba történő döntésével is elérhetjük a perifériát.

Az üvegtest konfigurációjának térbeli rekonstrukciója mentális feladat. A bonyolult térbeli alakzatok rekonstruálását elősegíti, ha a horizontális és a vertikális irányú megvilágítást felváltva használjuk. Nehezen értékelhető esetekben a monokromatikus vörösmentes vagy kobaltkék fényben történő vizsgálat esetleg jobb eredményt ad, mint a szokásos fehér fény alkalmazása.

Az üvegtesti basis hátsó széle felett kiülepedett vérzések, exsudatumok tanulmányozásához az előtétlencsék is elegendőek, az üvegtesti basis és az üvegtest perifériájának áttekintéséhez azonban kontaktlencsére van szükség. Az extrém perifériát legtöbbször csak bedomborító véggel ellátott kontaktlencsével érjük el. A perifériás részek átvizsgálásakor a kép sztereó hatása gyakran elvész, előfordul, hogy a binocularis látást sem sikerül mindig megtartani, és optimális esetben sem észlelhető olyan sztereopszis, mint amit a hátsó pólus előtt kapunk.

A vizsgálatot ideális esetben tág pupilla mellett végezzük, de viszonylag jó minőségű képet nyerhetünk viszonylag szűk pupilla, kisebb-nagyobb fokú katarakta, elülső, hátsó csarnok műlencse, mérsékelten megvastagodott hátsó tok esetén is.

A szűk pupillás vizsgálathoz keskeny résfényt, csaknem koaxiális fényt használunk.

A sztereó képek készítése során az egyes felvételek között a funduskamerát annak hosszirányára merőlegesen 10o-kal elmozdítottuk. Az eredeti sztereó felvételeket kézi dianézőn átnézve vagy átvilágító asztalra helyezve +11,0 D-ás szemüvegen keresztül szemléltük.

A SLO képeket monitorról fényképeztük.

A kész képek egy részének digitalizálása Kodak fimscanner 200 készülékkel 1024x1536 dot per inch (dpi) felbontással, Kodak Photo CD formátumban, másik része Polaroid dia-scannerrel (Sprint Scan 35 Plus) 1350 dpi felbontással, tagged image file formatumban (TIFF) történt. Az ultrahang képeket Hewlet Packard asztali scannerrel, 150 dpi felbontással scanneltük. A scannelt képeket TIFF, vagy tömörítve JPEG (Joint Photographic Experts Group) formátumban tároltuk, Sony CD íróval (Sony CD-R CDU924S) compact discre (CD) másoltuk.

A képeket 64 megabyte RAM kapacitású, Intel Pentium 100 MHz processzoros, személyi számítógépen (PC), Adobe Photoshop 3.0 szoftverrel (Adobe Systems Incorporated 1989-1995) dolgoztuk fel, IBM 8514-es monitoron néztük, vagy Hewlet Packard DeskJet 890C színes, tintasugaras nyomtatóval, Xerox fénymásoló papírra, illetve Hewlet Packard Premium Inkjet, és Glossy photo paper-re nyomtattuk.

A normál eloszlású változókat Student t-próbával, a diszkrét változókat chi-négyzet próbával hasonlítottuk össze, a non-parametrikus tesztek közül a Wilcoxon-próbát használtuk, a regressziós számításoknál lineáris és logisztikus regressziót számoltunk.

Az üvegtesti tér biomikroszkópiája során nyert első tapasztalatainkat 500 vizsgálat eredményeinek elemzésével összegeztük. (I)

Prospektiv tanulmány során 103 beteg 151 szemén észlelt rhegmatogén hátsó üvegtesti leválás minimum 3 éves követéses vizsgálatát végeztük el. (II) A 151 szem közül 47 beteg 63 szemén inkomplett rhegmatogén hátsó üvegtesti leválást találtunk. A 63 szem adatainak kvantitatív elemzését végeztük annak tisztázására, hogy várható-e inkomplett rhegmatogén hátsó üvegtesti leválás után az üvegtest további collapsusa, valamint kimutatható-e összefüggés a tractiós jellegű retina szakadások és a hátsó üvegtesti kéreg redőinek lokalizációja között. Betegeink átlagéletkora 64,5 év, a legfiatalabb 34 éves, a legidősebb 85 éves volt. Ötvenkét nőt és 11 férfit vizsgáltunk. Harmincnyolc esetben történt a vizsgálat retinális panasz: úszkáló homályok észlelése, villanáslátás miatt, 25 tünetmentes esetben rutinvizsgálat során fedeztük fel üvegtesti leválást. Tapasztalatainkat ˝ év illetve 3 éves követési idő után összegeztük. (II, XX)

Százhuszonkét primaer rhegmatogén retina leválás miatt kezelt beteg célzott anamnesis felvételét végeztük 1997. folyamán annak tisztázására, hogy kimutatható-e a panaszok kezdete és a retina leválás kialakulását jelző látótérdefektus fellépése között többé-kevésbé panaszmentes interregnum. A betegek átlagéletkora 59 év volt, a legfiatalabb 18, a legidősebb 81 éves, 51 nőt és 71 férfit operáltunk. Nem vettünk fel a tanulmányba olyan betegeket, akiknél a látótérdefektus kialakulásának időpontját nem tudtuk definiálni, vagy a retina leválás nem okozott a betegnek látáspanaszt. A betegek átlagosan 23 napos panaszokkal kerültek klinikánkra (legkevesebb 1 nap, leghosszabb: 3 hónap).

A vitreoretinális betegségek diagnosztikájában mind az ultrahang és a biomikroszkópos vizsgálat egyaránt nagy jelentőséggel bír. Retrospektív vizsgálat során 56 retina leválásban szenvedő beteg 58 szemén végzett ultrahang és biomikroszkópos vizsgálatok eredményét hasonlítottuk össze. (XI) A kiválasztás kritériumának szabtuk meg, hogy mindkét vizsgálat dokumentációja rendelkezésre álljon, és a tiszta törőközegek lehetővé tegyék a pontos biomikroszkópos vizsgálatot. A vizsgálat célja az volt, hogy az így nyert tapasztalatokat extrapolálva meg tudjuk becsülni az ultrahang vizsgálat diagnosztikus értékét olyan esetekben, amikor a törőközegek borússága jelentősen megnehezíti, vagy éppen lehetetlenné teszi a biomikroszkópos vizsgálatot. Az 56 beteg közül a legfiatalabb 7, a legidősebb 85 éves volt, átlagéletkoruk 57,4 év. 24 nőt és 32 férfit vizsgáltunk. Az ultrahang és a biomikroszkópos vizsgálatokat 2-2, egymástól független személy végezte.

Retinitis pigmentosa miatt ellenőrzött 17 beteg 34 szemét vizsgálva arra kerestük a választ, hogy kimutatható-e az üvegtest elváltozásai között speciálisan csak a retinitis pigmentosára jellemző elváltozás, vagy az üvegtesti eltérések egyéb elváltozásokhoz hasonlóan csak megerősítik a betegség gyanúját. (III) Tíz nőt és hét férfit vizsgáltunk, átlagéletkoruk 28,3 év. A legfiatalabb 13, a legidősebb 53 éves volt. Három beteg egyéb családtagjai között is előfordult a betegség, a többi sporadikus eset volt. A páciensek átlagosan minimálisan 1, maximálisan 30, átlagosan 8,3 éve tudtak betegségükről.

A kórkép diagnosztizálásához Newsome monográfiájában megadott kritériumokat követtük. (79) Aphakiás, diabeteses beteget nem vettünk fel a vizsgáltak közé.

A funkció eltérései közül a hemeralopiás panaszok jelenlétét, az adaptációt, a Goldmann-látóteret, az ERG-t, a látásélesség elváltozásait, a myopia jelenlétét és fokát, illetve az esetleges halláscsökkenést vizsgáltuk.

1993. decembere és 1994. júniusa között prospektív tanulmányt végeztünk annak felmérésére, hogy a rendelkezésünkre álló módszerek mennyire értékesek az idiopathiás ablatio retinae praeoperativ diagnosztikájában. (VIII)

A vizsgálatokat indirekt ophthalmoscopiával kezdtük, kontaktlencsével történő asphaerikus indirekt ophthalmomikroszkópiával folytattuk, a hármastükörrel ellenőriztük, hogy elérhető-e azzal is minden korábban megtalált szakadás, illetve észlelhető-e korábban nem észlelt szakadás. Az indirekt asphaericus kontaktlencsékkel történő vizsgálat során ítéltük meg az üvegtesti tér elváltozásait, azonosítottuk a kóros vitreoretinális adhaesiokat. A retina extrém perifériáját bedomborításos kontaktlencsével tekintettük át. A bedomborításos ophthalmoscopos vizsgálatot a lehetőségek szerinti ideális körülmények elérése érdekében az érzéstelenített betegen, transconjunctiválisan végeztük.

Az ablatio ellenes műtét során az egyes szakadásokat indirekt ophthalmoscopos ellenőrzés mellett célzottan, sclerabedomborítás útján kerestük fel, jeleztük, hogy a bedomborításos vizsgálat során közvetlenül megtaláltuk-e a szakadást vagy indirekt jelek, a környezet elváltozásai alapján azonosítottuk az elváltozást, esetleg a gyanús terület cryokezelése során a kezelt terület elfehéredése, illetve el nem fehéredése adott-e útbaigazítást.

A praeoperatív vizsgálatok során talált szakadások valódiságát minden esetben a cryokezelés során észlelt elváltozásokkal ellenőriztük. A kizárólag a szakadások ellátására koncentráló sikeres műtét - radiaer, segmentalis bedomborítás, pneumatikus retinopexia - alapján feltételeztük, hogy minden patológiai szempontból fontos szakadást felfedeztünk.

1996. január 1. és szeptember 30. között 38 beteg 44 szemét vizsgáltuk diabeteses retinopathia talaján kialakult üvegtesti vérzés miatt. (XVI) A betegek átlagéletkora 54,8 év, a legfiatalabb 24, a legidősebb 76 éves volt. Huszonegy nőt és 17 férfit vizsgáltunk. Nyolc beteget kezeltek hypertonia miatt, 4 betegen korábban lábujjamputációt végeztek. A 44 szemből 22-ben történt előzetesen részleges vagy teljes panretinalis laser coagulatio.

Minden betegnél kontaktlencsés biomikroszkópos illetve A és B-scan ultrahang vizsgálat történt. A 44 szemből 25 szemen végeztünk pars plana vitrectomiát, ezek közül 20 esetben membrane peeling-et is.

A biomikroszkópos vizsgálatokhoz asphaericus kontaktlencsét, az ultrahang diagnosztikához Ultrascan Digital B 2000 készüléket alkalmaztunk. A vizsgálatok zárt szemhéjon keresztül, víz kapcsolóközeggel történtek.

1993. szeptember és 1994. március között 27 beteg 32 olyan szemét vizsgáltuk, ahol a biomikroszkópos lelethez képest érdemi kiegészítő információt nyertünk finom epiretinális membránok scanning laser ophthalmoscoppal (SLO) történt vizsgálatával. (VII) Ezek között idiopathiás (23 szem), a vena centralis retinae ágelzáródása után kialakult (4 szem), és tapetoretinalis degeneratiohoz (5 szem) társuló epiretinális membránok egyaránt voltak. A 32 szem közül 22 esetben a biomikroszkópos kép jelezte ugyan a membrán jelenlétét, de határait nem tudtuk pontosan tisztázni, 3 szemen a kóros reflex morfológiája alapján macula oedemára gyanakodtunk, a maradék 7 szemen pedig a panaszok okaként nem merült fel epiretinális membrán. A biomikroszkópos vizsgálat Volk SuperField lencsével és Haag-Streit réslámpával történt.

Az scanning laser ophthalmoscoppal (SLO 101, Rodenstock GmBH) történő vizsgálatot argon kék (488 nm) és infravörös (780 nm) megvilágítással, a confocális apertúrákat váltogatva végeztük.

Az 1997-ben történt további felmérés során 79 beteg 100 szemén vizsgáltuk az üvegtesti leválás és az epiretinális membránok biomikroszkópos morfológiájának kapcsolatát vitreoretinal interface synromában. (XIX) A 79 beteg közül 41 nő, 38 férfi volt, átlagéletkoruk 68,1 év. A legfiatalabb 54 éves, a legidősebb 76 éves volt. A betegkiválasztás során kizártuk a tanulmányból azokat a betegeket, akiknek kataraktája, üvegtesti borússága akadályozta a hátsó pólus korrekt megítélését, a vizsgálandó szemen előzetesen trauma vagy intraocularis beavatkozás történt, a beteg diabeteses retinopathiában szenvedett. A szemfeneket és a vitreoretinális kapcsolatot nagy felbontású funduslencsékkel történő biomikroszkópos vizsgálattal értékeltük. Amennyiben lehetséges volt, kontaktlencsés vizsgálatot végeztünk, mert ez megkönnyítette mind a finom fundusrészletek megítélését, mind a dinamikus üvegtest vizsgálat kivitelezését. Nehezen megítélhető esetekben kiegészítő monokromatikus fényképfelvételeket készítettünk. A felvételeken is rosszul kivehető membránokat számítógépes képfeldolgozás útján tettük láthatóvá. A biomikroszkópos üvegtesti leletet ultrahang vizsgálattal ellenőriztük. Az epiretinális membránokat Varano szerint négy csoportba osztottuk: hátsó üvegtesti maradványok, cellofan maculopathia, retinális redők, pseudoforamen maculae. (112) A hátsó üvegtesti leválások osztályozásánál Kakehashi osztályozását alkalmaztuk. (58)

A nem traumás eredetű, kiterjedt retinális dialysis okozta retina leválások műtéti tapasztalatairól 6 eset ismertetése kapcsán számoltunk be. (VI) Három nőt, három férfit operáltunk, átlagéletkoruk 26 év, a legfiatalabb 17, a legidősebb 43 éves. A betegek 1 hetes-3 hónapos panaszokkal jelentkeztek (átlag 1,4 hónap), egy esetben a retina leválását szűrővizsgálat során diagnosztizálták. A retinális dialysisek minimálisan 2,5-3 óra kiterjedésűek voltak.

A bedomborító műtéteket helyi érzéstelenítésben végeztük. A retinális dialysis centrális szélének, illetve a járulékos retina szakadások cryokezelését követően magas, ívelt, a retinális dialysis belső szélét követő limbusparalel szivacsbedomborítás felvarrása történt. A subretinális folyadékot nem bocsájtottuk le, cerclage-t, intraocularis gáz vagy levegőbefúvást nem alkalmaztunk.

1996. november 12. december 19. között 17 beteg 17 szemén, 17 vitreoretinális beavatkozást végeztünk sclera-alagút technikával. (X, XVII) A betegek átlagéletkora 49,5 év volt, (a legfiatalabb 9, a legidősebb 76 éves), 7 nőt és 10 férfit operáltunk. A követési idő minimálisan 32, átlag 51 nap volt. A műtét során 11 esetben az üvegtesti gél eltávolítását követően membrán peeling történt. A membránok eltávolítását éles és tompa peelerrel, intravitreális ollóval és intravitreális csipesszel vagy vitrectommal végeztük. Egy esetben a vitrectomia mellett tervezett extracapsularis hályogkivonás és hátsó csarnok műlencse beültetés, 1 esetben 3 mm átmérőjű kerek silicon szivaccsal cerclage felhelyezése egészítette ki a beavatkozást. Négy esetben az üvegtesti teret BSS oldattal, 2 esetben levegő és SF6 gáz keverékével, 11 esetben siliconolajjal töltöttük fel.

Felül és temporálisan végzett peritomia után temporálisan és nasalisan felül illetve temporálisan alul, a behatolásnak megfelelő területen, a sclerát felszínesen diathermizáltuk. A jobb feltárás érdekében a felső és külső egyenes izmokba eltartó izomvarratokat helyeztünk be. A limbustól 5,5 mm-re, aphakiásokon a limbustól 5 mm-re 2-3 mm hosszú félvastag sclerasebet készítettünk zsilettel vagy ferde lándzsával, majd a lándzsával a limbus felé 2,5 mm hosszú sclera alagutat képeztünk. A scleralebenyt a limbus irányába húzva a limbustól 3,5; aphakiás szemeken 3 mm-re perforáltuk a sclerát microvitreoretinális lándzsával. Az infusiós kanült 6/0 Vicyrl U varrattal biztosítottuk.

A sclera perforálását követően, illetve műtét végén a szemnyomást átmenetileg kb. 40 Hgmm-re emelve ellenőriztük, hogy a felső sclerotomiás nyílások vízhatlanul zárnak-e. Az infúzió és a rögzítő varrat eltávolítását követően pedig az alsó-temporális quadránsban levő nyílást is megvizsgáltuk, hogy az is vízhatlanul zár-e. Amennyiben a seb nem zárt tökéletesen, vagy a későbbi sebszétnyílás lehetőségét nem tudtuk kizárni, a sebet varrattal biztosítottuk. A seb zárására az esettől függően 9/0 nylon csomós vagy X, esetleg 6/0 Vicryl X varratot alkalmaztunk. Az első posztoperatív napon applanációs módszerrel szemnyomást mértünk.

1992. június 1. és 1996. szeptember 30. között 58 beteg 59 szemén észlelt primer pseudophakiás retina leválás miatt történt műtét klinikánkon. (XV) A betegek átlagéletkora 63 év, a legfiatalabb 41, a legidősebb 86 éves. 16 nőt és 43 férfit operáltunk. Az átlagos követési idő 25,7 hónap (legkevesebb 6 hónap, leghosszabb: 57 hónap) volt. A tanulmányból kizártuk azokat a betegeket, akiket nem tudtunk a műtét után legalább hat hónapig követni, illetve akiknél ugyan pseudophakiás szemen alakult ki a retina leválás, de ez szorosan összefüggésbe hozható volt más elsődleges betegségekkel: perforáló sérüléssel, uveitissel.

A betegek átlagosan 1 hónapos (legkevesebb 1 nap, leghosszabb: 6 hónap) panaszokkal kerültek klinikánkra. A betegek 19%-ánál (17 beteg) több mint egy hónappal a panaszok kialakulása után történt meg az első retina leválás elleni műtét.

Az 59 vizsgált szemből 32 esetben körkörös, 27-ben részleges retina leválást találtunk. A 27 részleges leválás közül csak 5 korlátozódott egy quadransra. Öt esetben a retina leválás mellett chorioidea ablatiot, 4 esetben pedig az ablatio retinae 3 hónapnál hosszabb fennállására utaló régi leválásra utaló jeleket figyelhettünk meg. Az 59 ablatiós szemen összesen 124 szakadást találtunk, szemenként átlag 2,1-et. A leválás 49 esetben érintette a maculát. Egy szemben nem találtunk szakadást, 6 esetben a szakadás kimutatását szűk pupilla, 20 esetben megvastagodott hátsó tok, vagy jelentősebb kéregmaradék, 5 esetben üvegtesti borússág nehezítette. 2 esetben a praeoperative kimutatott szakadást a műtét során nem tudtuk egyértelműen megtalálni. Az ablatio retinae 42%-ban (25  szem) már az első vizsgálat időpontjában klinikailag jelentős proliferatív vitreoretinopathiával szövődött. A második szemek közül 7 szem volt myopiás, 2 esetben találtunk leválás nélkül perifériás retina szakadást, egy pseudophakiás szemen korábban sikertelen ablatio ellenes műtét történt, egy esetben a második szem korábban sikeres ablatio ellenes műtéten esett át. A második szemek közül 16 volt pseudophakiás: 2 szemen elülső csarnok, 14 szemen hátsó csarnok műlencse beültetés történt.