Infecção hospitalar ou nosocomial (palavra grega nósos, que significa "doença", e komeion, que significa "hospital") é uma infecção adquirida em hospitais por qualquer tipo de pessoa. Entretanto, como empregado comumente, o termo refere-se a infecções adquiridas por pacientes internados em hospitais, as manifestações da infecção podendo aparecer durante a internação ou depois da alta do paciente.

As infecções hospitalares também podem ser exógenas e endógenas, as últimas sendo mais freqüentes na maioria dos hospitais.

As infecções hospitalares exógenas podem ocorrer sob a forma de casos esporádicos ou surtos epidêmicos.

A maior freqüência de infecções hospitalares endógenas é facilmente explicada pelo fato do paciente hospitalizado não mais dispor dos fatores ou mecanismos que bloqueiam a translocação ou disseminação de sua flora.

As infecções hospitalares, como as não hospitalares ou da comunidade, podem localizar-se em diferentes órgãos ou serem disseminadas. Entretanto, as infecções hospitalares mais freqüentes localizam-se nas vias urinárias, pulmões, sangue (bacteremia e septicemia) e nas feridas cirúrgicas.

A ocorrência de infecção nosocomial depende da existência de uma fonte de infecção, da transmissão do agente etiológico e da susceptibilidade do paciente à infecção. Este ciclo de infecção deve ser interrompido para prevenir as infecções adquiridas no hospital.

Os programas de controle de infecção bem-sucedidos requerem educação e cooperação de toda a equipe hospitalar.

A infecção nosocomial ou adquirida em hospital é aquela que, inexiste por ocasião da intervenção do paciente, surge após 72 ou mais horas de hospitalização. O paciente que se interna num hospital nos EUA tem uma chance de aproximadamente 5 a 10% de desenvolver infecção hospitalar. Essas infecções resultam em morbidade e mortalidade significativas (aproximadamente 1% dessas infeções é fatal e outros 4% contribuem para o óbito) e o aumento acentuado dos custos médicos (mais de 1 bilhão de dólares por ano). O índice de infecções em hospitais dos EUA é aproximadamente 50 infeções por 1000 pacientes em instituições de cuidados intensivos. Estimativas federais indicam que 2 milhões de pacientes desenvolverão infecções nosocomiais anualmente. Estes pacientes permanecem em média uma semana mais no hospital e além de perderem tempo de serviço, sofrerem com o custo e as dores da doença. Aproximadamente 1% de todas as infecções nosocomiais nos EUA causa morte direta e 3% contribuem para a morte. Por isso, é importante que os hospitais desenvolvam um plano de controle de infecções no qual a vigilância (observação sistemática de registro de doenças transmissíveis) seja instituído.

Inúmeros fatores estão associados a um maior risco de adquirir infeção hospitalar, incluindo fatores inevitáveis pela prática clínica ideal como idade do paciente e a gravidade da sua subjacente. Dentre os fatores contribuintes que podem ser minimizados por uma conduta cuidadosamente planejada em relação ao paciente estão a hospitalização prolongada, o uso impróprio de antibióticos de largo espectro, o emprego de catéteres de demora e o fato de o pessoal da área de saúde não lavar as mãos.

• Fatores associados a maior risco de infeção relacionada a catéteres intravenosos:

Duração da cateterização > 72 h

Catéter plástico > agulha de aço

Extremidades inferiores e virilhas > extremidades superiores

Dissecção > inserção percutânea

Inserção de emergência > eletiva

Solução de continuidade na pele (queimaduras)

Inserido pelo médico > equipe de terapia IV

• Fatores que predispõem à infeção hospitalar das vias urinárias:

Uma ampla variedade de bactérias gram-negativa é capaz de causar infecções. Os micróbios isolados comumente são: Escherichia coli , Krebsiella pneumoniae e Enterobacter aerogenes; e menos freqüentemente: Citrobacter, Salmonela, Shigella além do Staphylococcus aureus e S. epidermis. Cada um desses microorganismos é capaz de causar infecção séria que pode estar associado a bacteremia e síndrome séptica.

Os patógenos bacterianos gram- negativos são capazes de causar doenças em vários locais, que incluem os tratos urinários e respiratório inferior, a ferida cirúrgica, a cavidade peritoneal, os tecidos moles, e o sistema nervoso central. A infecção nesses locais podem estar associados à bacteremia. Um grande número de fatores parece contribuir para o surgimento da infeção bacteriana, todos os quais envolvem processos nos quais as barreiras de defesa local estão alteradas ou foram violadas, ocorreu supressão das defesas sistêmicas do hospedeiro ou estão presentes ambos os fatores. Logo, a manipulação do trato respiratório ou urinário ou a colocação de catéteres demora, a criação de uma ferida cirúrgica, uma lesão traumática (pelos quais, os microorganismos da flora normal podem ser transferidas do seu habitat para outros locais do corpo e se tornar um patógeno oportunista) ou a utilização de agentes imunossupressores ou quimioterápicos ou antimicrobianos, além da idade avançada ou baixa e SIDA estão todos associados ao surgimento da infecção bacteriana gram-negativa nosocomial.

Uma E. coli, por exemplo, um habitante do trato-intestinal, pode causar infecção séria se introduza no trato urinário. A cateterização urinária pode, algumas vezes, introduzir a E. coli ou outro patógeno oportunista na bexiga. O rompimento da integridade da pele por meio da cirurgia, biópsia, injeção ou a retirada de uma amostra de sangue permitem que as bactérias da pele normal como S. aureus e S. epidermis tenham acesso ao tecido subcutâneo e estabeleçam um infecção.

O ciclo de infecção deve ser completo para que a infecção ocorra. O patógeno deve sair de seu reservatório, tem uma via de transmissão e uma porta de entrada no hospedeiro susceptível. Logo, a interrupção do ciclo é a chave do controle da infecção.

As bactérias gram-negativa continuam sendo responsáveis por aproximadamente 50% de todos os episódios de bacteremia. A mortalidade chega a 10% e pode ser superior a 30% nos pacientes imunocomprometidos, acima citados. A pneumonia bacteriana gram-negativa nosocomial está associada a uma taxa de mortalidade de 45 50% e o trato urinário está associado a um aumento de 2 a 3 vezes na mortalidade. Pacientes normais possuem uma taxa bem menor de morbidez e mortalidade em relação aos paciente hospitalizados, nos quais essas infecções potencialmente letais são secundárias.

Os reservatórios de infecção podem ser organismos vivos (seres humanos, outros animais ou insetos) ou fômites (objetos inanimados e substâncias contaminadas com patógenos).

As infecções podem ser classificadas em duas categorias gerais, dependendo da origem do microorganismo infeccioso. São elas as infecções exógenas e endógenas.

As infecções exógenas são causadas por micróbios de origem externa, como o ambiente, outras pessoas ou fômites. Os pacientes, profissionais da saúde e visitantes podem carregar microorganismos infecciosos, apresentando infecção clínica ou apenas como portadores, e a partir deles os pacientes hospitalizados podem adquirir a infecção. O próprio ambiente hospitalar pode funcionar como fonte em potencial, em condições onde os condicionadores de ar são desprovidos de eficientes mecanismos de filtração, havendo rompimento da canalização, defeitos no equipamento ou esterilização e falhas na cozinha e lactário. Até mesmo as próprias técnicas agressivas para diagnóstico e terapia como cateterização, imunossupressores, implantação de corpos estranhos, equipamentos médicos com fluidos (onde o fluido, o dispositivo para a troca do recipiente e o ponto de inserção da agulha são portas de entrada), termômetros orais, aparelhos de sucção e outros constituem eficientes fontes de infecção.

1. Agente(s) etiológico(s): Podem ser vírus, fungos ou bactérias

Bactérias mais comuns: bacilos Gram-negativos resistentes aos antibióticos e S. aureus

2. Fatores de risco: Idade; gravidade da doença primária; cirurgia;

ventiladores;

Infecção gástrica

3. Ocorrência: 0,5-1,0% das admissões

• Corrente sangüínea

1. Agente(s) etiológico(s): Estafilococos coagulase negativo, enterococos e

Candida

ICS* por E. coli e S. aureus

2. Fatores de risco: Terapia por meio de infusão: catéter venoso central

3. Ocorrência: Aumentou duas a três vezes durante a década de 1980

Com exceção de ICS por E. coli e S. aureus, que diminuiu

*ICS: infecção da corrente sangüínea

• Contaminação de ferida cirúrgica

1. Agente(s) etiológico(s): Estafilococos, aeróbios e anaeróbios endógenos,

Enterobacter sp.

2. Fatores de risco: Doença; Prótese vascular; tipo de cirurgia – do cólon,

gástricas, coronariana, da medula espinhal e outras.

3. Ocorrência: Cerca de 40% de todos os casos relatados

• Trato urinário

1. Agente(s) etiológico(s): Proteus e Morganella sp.

2. Fatores de risco: Uso prolongado do catéter; sexo feminino; ausência de

antibiótico sistêmico

3. Ocorrência: Muito comum(40% em pacientes cirúrgicos); aumentou três

a mortalidade

1. Agente(s) etiológico(s): C. albicans (79%)

Toruslopsis sp. (8%)

Aspergillus sp. (1,3%)

2. Fatores de risco: Outras doenças, por exemplo, ICS*, IFC*, ITU*

3. Ocorrência: Aumentou de 1,0 para 2,9 a cada 1000 altas hospitalares

• Viral

1. Fatores de risco: Transfusões; imunodeficiência; gravidez; AIDS

2. Ocorrência: Continua aumentando

 

*IFC: infecção de feridas cirúrgicas; ITU: infecção do trato urinário

Em 1986, o Centers for Disease Control relatou os resultados de um estudo de 29.562 isolamentos microbianos de infecção nosocomial nos Estados Unidos durante 1984. Verificou-se que aproximadamente metade das infecções (57,3) foi causada pelas seguintes bactérias(com o local mais freqüente de infecção): Escherichia coli (trato urinário), Pseudomonas aeruginosa (trato respiratório inferior), enterococos (feridas cirúrgicas e trato respiratório) e Klebsiella sp. (trato respiratório inferior). Outros microrganismos identificados como agente etiológicos foram espécies de Proteus, Serratia, Bacteroides, Citrobacter, Enterobacter e Candida.

Um estudo semelhante, realizado no período de 1986 a 1989, revelou mudanças a respeito da etiologia de infecções nosocomiais. Por exemplo, a incidência de infecções por E.coli diminuiu de 23% (no início dos anos 80) para 16% no estudo realizado em 1986-1989. Klebsiella pneumoniae diminuiu de 7% para 5% e, Candida albicans aumentou de 2 para 5 % do total de infecções. Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp. e enterococos tiveram somente um pequeno aumento. O achado mais importante foi que as cepas de bactérias isoladas recentemente eram mais resistentes aos agentes antimicrobianos. "De um modo geral, as mudanças sempre ocorrem a partir de patógenos mais sensíveis que se tornam mais resistentes, com poucas opções de terapia."

A transmissão de microorganismos infecciosos de um hospedeiro para outro e a infecção subseqüente de novo hospedeiro podem ocorrer de várias maneiras. As diversas etapas para que ocorra transmissão de germes causadores de doenças são denominadas de "cadeia epidemiológica" ou "ciclo de infecção. O ciclo de infecção se mantém através de vários eventos seqüenciais. Tanto na natureza quanto no ambiente hospitalar, o ciclo deve ser mantido para que ocorra a transmissão de doença.

No ciclo de infecção, os microorganismos podem utilizar vários tipos de reservatório. O próprio homem pode ser o principal reservatório de microorganismos causadores de doença, e no caso do ambiente hospitalar, é sem dúvida o principal disseminador desses patógenos. Há também germes (por exemplo o Clostridium tetani) que fica em fontes ambientais. Teoricamente reservatórios animais não devem estar presentes dentro do hospital. Os reservatórios constituem elementos de importância fundamental na transmissão, pois eles não representam somente a fonte como também são responsáveis pela manutenção, isto porque são adequados para o crescimento e a reprodução de patógenos.

O ciclo de infecção mais simples é aquele no qual o homem é o próprio reservatório de infecção e a transmissão se faz diretamente de homem para homem. Microorganismos patogênicos podem escapar para o ar através de gotículas expelidas pela cavidade nasal e cavidade oral durante o espirro, a tosse e até mesmo no ato de falar. Eles (os patógenos) também podem ser transmitidos a pessoas susceptíveis de várias outras maneiras. Uma delas é através do contato direto como o beijo e o aperto de mãos. Há ainda a possibilidade de transmissão de doenças através do contato sexual e também por fluidos exsudados de infecções de pele e de feridas. Aí estão incluídas as doenças virais e bacterianas mais comuns, como a gripe, a difteria, a coqueluche, as doenças venéreas e doenças eruptivas da infância.

Em outros casos, a transmissão é indireta. As gotículas expelidas por pacientes doentes não só contaminam o ar inalado por outras pessoas (contaminação direta) mas também podem estabelecer-se em objetos inanimados, que servem como fômites, ou ainda estabelecer-se em água, alimentos ou leite, contaminando-os e estes servindo de meio de transmissão.

Deve-se perceber que as portas de entrada de um patógeno em um novo hospedeiro, geralmente corresponde às rotas de saída ou de escape do patógeno provindo do doente.

Em ambientes hospitalares, existe ainda outro modo de transmissão de agentes infecciosos. São eles: os métodos invasivos de exames e tratamento. Como exemplo temos o inóculo de seringas para punção ou para injeção de remédios, sondas urinárias ou nasogástricas, cateteres de demora para alimentação ou tratamento clínico dos pacientes clinicamente doentes ou colocação de tubos endotraqueais, entre outros. Esses equipamentos podem conter patógenos causadores de doença. Pode também haver a chamada contaminação cruzada, que ocorre quando o médico transmite a doença de um paciente doente para um sem tal enfermidade.

Deve-se ter em mente que quanto maior o nível higiênico do hospital, menor probabilidade de ocorrer infecção hospitalar (Ver quadro). Certas práticas como: reutilização de material empregado com os pacientes, contato com sangue e/ou secreções dos doentes ou ainda contato sexual com infectados são meios de transmissão altamente perigosos que devem ser totalmente banidos.

O hospital deve ser considerado insalubre por vocação, pois concentra hospedeiros mais susceptíveis e microorganismos mais resistentes. Em nenhum outro ambiente essa associação é tão íntima e tão complexa. Mas existem algumas bactérias (como as do gênero Pseudomonas) que podem habitar todo o ambiente hospitalar em reservatórios úmidos, como o alimento, flores cortadas, pias, sanitá-rios, esfregões para o chão, equipamento de tratamento respiratório e até mesmo em soluções desinfetantes. (Ver tabela)

Na prevenção e controle das infecções hospitalares são de grande importância as seguintes condutas:

1. Aumento das defesas orgânicas do paciente através de:

a) Suporte nutricional

b) Tratamento de sua doença básica

2. Lavagem e anti-sepsia adequada das mãos

3. Afastamento das condições que favorecem o desenvolvimento de microorganismos (calor, umidade, má higienização etc.)

4. Cuidados especiais com pacientes do grupo de risco

5. Redução da freqüência de procedimentos invasivos e padronização de técnicas assépticas.

6. Controle de uso de antimicrobianos

7. Ação eficiente do profissional de saúde no que se refere a:

a) Técnicas e procedimentos (especialmente invasivas)

b) Treinamento contínuo em serviço

c) Número adequado de pessoal para assistência

d) Fluxo racional de pessoal e equipamentos

e) Medidas adequadas de isolamento e precauções

f) Controle do Serviço de Nutrição e Dietético, lavanderia, limpeza e (lixo) hospitalar.

8. Controle de saúde da equipe hospitalar (medidas de biossegurança)

9. Controle microbiológico de materiais orgânicos, soluções e artigos médico-hospitalares.

10. Práticas adequadas de limpeza, anti-sepsia, esterilização, sanificação e desinfecção

11. Hemoterapia controlada

12. Áreas físicas adequadas para cada finalidade

13. Educação do paciente e de toda a comunidade

14. Conscientização profissional

Desenvolvimento dos Programas de Vigilância

1. Métodos de Vigilância

É bastante útil considerar alguns quesitos durante o período de planejamento do sistema de vigilância epidemiológico (VE) a ser adotado:

1.1 Que tipos de dados são necessários para se atingirem os objetivos propostos;

1.2 Quais pacientes devem ser monitorados para infecções hospitalares;

1.3 Qual o período de tempo de monitoração;

1.4 Como os dados obtidos serão analisados;

1.5 Quanto e quais os recursos necessários para se efetivarem os quesitos anteriores.

Consiste na VE das infecções hospitalares em todas as unidades do hospital. Demanda maiores recursos e tempo, o que pode limitar a sua aplicação em alguns hospitais.

Pode ser dividido em vigilância por sítio específico (ferida operatória, trato urinário etc.); por unidade hospitalar específica (Unidade de Tratamento Intensivo, berçário etc.); vigilância rotatória alternando-se periodicamente as unidades vigiadas; e vigilância de surtos.

Nesta modalidade de vigilância se define previamente qual a infecção hospitalar se pretende diminuir, de quanto será essa diminuição e qual a estratégia a ser implantada. A vigilância é utilizada para avaliar se o objetivo foi alcançado.

Para alguns autores a vigilância por objetivos faz com que o programa seja realmente efetivo e com baixas taxas.

Neste sistema são selecionados pacientes considerados candidatos a desenvolverem infecção hospitalar, ou já com infecção hospitalar em curso. Alguns métodos seletivos descritos na literatura incluem:

1. Seguimento de pacientes com fatores de risco para desenvolver infecção;

2. Seguimento de pacientes com temperatura axilar maior ou igual a 37,8ºC;

3. Seguimento de pacientes em uso de antimicrobianos;

4. Seguimento dos pacientes com exames microbiológicos positivos;

5. Visita regular às enfermarias, indagando ao corpo de enfermagem do setor sobre pacientes com infecções;

6. Associação de um ou mais destes métodos.

Após a seleção dos pacientes a serem seguidos, é feito uma revisão dos prontuários médicos e de enfermagem, para determinar se os sinais e sintomas documentados preenchem os critérios de infecção hospitalar.

Recomendações Gerais

O êxito de um exame bacteriológico depende em grande parte de uma coleta do material biológico, uma vez que dela dependerá também o isolamento do agente etiológico.

Deve-se estar atento para o risco de se realizar todo um trabalho laboratorial com um microorganismo sem importância etiopatogênica. Ainda que isso não seja a regra, por vezes acontece, e tal distorção pode gerar grandes transtornos aos clínico, além de desperdício de material de alto custo.

Todo laboratório deverá estar apto a fazer todos os exames rotineiros de microbiologia, cumprindo o seu relevante papel na prevenção e tratamento das infecções hospitalares.

No Hospital das Clínicas, por exemplo, os antibiogramas são fornecidos ao médico, obedecendo à padronização de antibióticos preestabelecida no hospital, e ficam em poder da Comissão de Controle das Infecções Hospitalares (CCIH) todos os resultados da sensibilidade a outros antibióticos não incluídos na padronização. Se fizer necessário (resistência aos padronizados), o médico receberá automaticamente do laboratório todo o padrão de sensibilidade do microorganismo em gestão.

O Laboratório de microbiologia deverá estar à disposição dos médicos para resultados provisórios, coleta de material e demais esclarecimentos que se fizerem necessários.

Medidas de Biossegurança no Laboratório

1. Lavar as mãos antes e após o trabalho;

2. Usar equipamentos de proteção individual, como:

a) Avental (uso exclusivo no local do trabalho);

b) Luvas — para contato direto com material biológico;

c) Máscara e óculos, se houver risco de exposição a aerossóis.

3. Manipular cuidadosamente amostras de material biológico para evitar contaminação externa (recipientes e superfícies) e autocontaminação;

4. Fazer descontaminação de superfícies, artigos contaminados e material biólogo contaminante. Todo material usado em laboratório deve ser descontaminado em autoclave antes de ser reutilizado ou descartado (Ministério da Saúde);

5. Descartar artigos perfurocortantes em recipientes de paredes rígidas e o restante do lixo em saco plástico fechado;

6. Usar pipetas de forma adequada;

7. Fazer treinamento adequado e supervisão de toda a equipe do laboratório;

8. Não comer, beber ou fumar dentro do laboratório;

9. Em caso de acidente, lavar o local com água e sabão, aplicar álcool a 70% e comunicar imediatamente à CCIH para que outras medidas sejam tomadas.

Isolamento consiste na segregação de pessoas infectadas durante o período de transmissibilidade da doença sob condições que permitam evitar a transmissão direta ou indireta do agente infeccioso a indivíduos suscetíveis ou que possam transmiti-los a outros. Tem, portanto, o objetivo de prevenir a disseminação de microorganismos entre pacientes, profissionais de Saúde e visitantes.

O isolamento pode ser: total ou restrito, com o objetivo de prevenir a transmissão de doenças altamente transmissíveis por contato direto ou indireto com o paciente ou através do ar; respiratório, para prevenir a disseminação de agentes infecciosos por via aérea (através de gotículas e secreções do paciente); ou de contato, que previne a transmissão de infecções altamente contagiosas que se propagam através de contato direto com a fonte de infecção.

Independente do diagnóstico do paciente, o profissional da área de saúde deve adotar a medidas de "PRECAUÇÕES UNIVERSAIS", evitando contato com sangue e/ou fluido corpóreos. Tais precauções consistem em:

1. Lavagem das mãos, antes e após o contato com cada paciente, com cada paciente, com artigos ou superfícies contaminadas;

2. Uso de equipamentos de proteção individual, variáveis conforme os procedimentos executados;

3. Manipulação cuidadosa de material contaminante;

O uso abusivo de agentes antimicrobianos leva a conseqüências importantes, com efeitos diretos na problemática das infecções hospitalares:

1. Seleção de cepas resistentes, particularmente de Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus, Neisseria e Haemophilus.

2. Alterações epidemiológicas secundárias à modificação da flora causadora das infecções hospitalares

3. Superinfecções por microorganismos resistentes ou oportunistas

4. Maior incidência de efeitos colaterais

5. Aumento do custo da assistência médica como conseqüência do alto preço de determinados antibióticos, da realização de exames complementares para a detecção de efeitos colaterais e de superinfecção, do tratamento dos efeitos colaterais e do aumento do tempo de internação hospitalar.

A antibioticoprofilaxia é o uso dos agentes antimicrobianos com o objetivo único de prevenir as infecções, recurso que, quando empregado corretamente, tem se mostrado de grande utilidade na prática médica.

É de extrema importância o acompanhamento médico do paciente com infecção hospitalar.

Os prontuários médicos são rotineiramente verificados com as seguintes finalidades:

a) Identificar o tipo de infecção hospitalar a partir do momento de sua suspeita

b) Coletar dados para o preenchimento das fichas de controle dos casos de infecções hospitalares comprovados.

c)Verificar resultados de radiografias, exames microbiológicos e outros exames essenciais na identificação de infecções hospitalares.