Elsa R. J. Giugliani
                                                                                                                  HTML elaborado por Máikel Luís Colli

          O aleitamento materno, antes um ato natural, fisiológico, tornou-se uma opção nos dias de hoje. Na década de 70, quando as taxas de aleitamento materno alcançaram os níveis mais baixos da história da humanidade, começou a ocorrer um movimento internacional para resgatar a “cultura da amamentação”. Apesar de haver um aumento da prática do aleitamento materno, ela está, ainda, muito aquém da recomendação da Organização Mundial de Saúde, que preconiza amamentação exclusiva nos primeiros 4-6 meses e parcial até pelo menos o final do primeiro ano de vida(1). No Brasil, praticamente 90% das crianças são amamentadas inicialmente. No entanto, a duração média da amamentação é curta, de apenas 90 dias, além de não ser exclusiva na maioria das vezes. Apenas 6% das crianças são amamentadas exclusivamente até os 2 meses de idade. Metade das crianças nesta faixa etária recebe água, 42% outros líquidos, 23% leite de vaca, 23% fórmulas e 16% alimentos sólidos ou semi-sólidos(2). Como na maioria dos países em desenvolvimento, as mulheres brasileiras residentes em áreas rurais e as provenientes de classes menos privilegiadas amamentam mais que as mulheres de regiões urbanas e de melhor nível sócio-econômico. Entretanto, em áreas mais desenvolvidas do País, o padrão de amamentação é semelhante ao dos países industrializados, ou seja, as mulheres mais educadas, de melhor nível sócio-econômico, amamentam por mais tempo(3).

          A amamentação, segundo o Interagency Group for Action on Breastfeeding, deve ser assim definida(4):
          — Amamentação exclusiva: quando a criança recebe apenas leite materno.
          — Amamentação quase exclusiva: quando a criança recebe, além do leite materno, vitaminas, chás,                sucos e/ou água.
          — Amamentação parcial com predominância de leite materno: quando 80% ou mais da alimentação                da criança (leite materno mais outros alimentos) é constituída de leite materno.
          — Amamentação parcial com ingestão média de leite materno: quando 20 a 80% da dieta da criança                é constituída de leite materno.
          — Amamentação parcial com baixa ingestão de leite materno: a dieta da criança é predominan-                temente constituída de outros alimentos. O leite materno contribui com menos de 20%.
          — Amamentação “residual”: quando o seio é usado primariamente para consolo da criança e não                como fonte de nutrição. Nesta categoria, a criança suga menos de 15 minutos por dia ou menos                de 2-3 mamadas curtas num período de 24 horas.

          Atualmente, somam-se as evidências epidemiológicas das vantagens do aleitamento materno. Entre elas, destacam-se:
          — Redução da mortalidade infantil: atribui-se ao aleitamento materno a prevenção de mais de 6                milhões de mortes em crianças menores de 12 meses a cada ano, no mundo inteiro. Acredita-se                que mais 2 milhões de mortes (de um total de 9 milhões) poderiam ser evitadas se todas as                crianças fossem amamentadas de acordo com as recomendações da OMS(4). Quanto menor a                idade da criança e maior o período de amamentação, mais importante é a contribuição do leite                materno para a sua sobrevivência. As crianças de baixo nível sócio-econômico são as que mais                se beneficiam com o aleitamento materno, sobretudo se for exclusivo. No Rio Grande do Sul, em                um estudo sobre mortalidade infantil nos municípios de Porto Alegre e Pelotas, as crianças não                amamentadas tiveram um risco 14,2 e 3,6 vezes maior de morrer por diarréia e doença respiratória,                respectivamente, quando comparadas com crianças em amamentação exclusiva. O risco foi                máximo nos 2 primeiros meses de vida. Para as crianças alimentadas parcialmente ao peito, esse                risco foi de 4,2 e 1,6 vezes(5).
          — Redução da morbidade por diarréia: há fortes evidências epidemiológicas da proteção do leite                materno contra diarréia, sobretudo em crianças de baixo nível sócio-econômico. A maioria dos                estudos feitos em diversos países mostra esta proteção, que é mais evidente nos países em                desenvolvimento. É importante ressaltar que o efeito protetor do leite materno contra diarréia                pode diminuir, ou mesmo desaparecer, quando qualquer líquido ou sólido, incluindo água e chás,                é adicionado à alimentação da criança(6). Em um estudo caso-controle, as crianças não                amamentadas tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratar na vigência de diarréia, sugerindo                que o leite materno tem influência não só no número de episódios de diarréia, como também na                gravidade dos mesmos(7).
          — Redução da morbidade por infecção respiratória: os resultados de vários estudos realizados em                diferentes partes do mundo, com diferentes graus de desenvolvimento, sugerem proteção do                leite materno contra infecções respiratórias. Tal proteção é mais significativa na amamentação                exclusiva e nos primeiros 6 meses, embora possa perdurar além deste período. Assim como na                diarréia, a amamentação parece diminuir a gravidade dos episódios de infecção respiratória. A                associação entre aleitamento materno e menor número de episódios de otite média já está bem                estabelecida.
          — Redução de hospitalizações: vários investigadores encontraram associação entre aleitamento                artificial e maior risco de hospitalização. Provavelmente este achado se deve à proteção do leite                materno em si, que diminui a incidência e a gravidade das doenças, e também à indicação mais                restrita de internações em crianças amamentadas, pela dificuldade de separação da dupla                mãe-bebê.
          — Redução de alergias: a alergia alimentar tem sido encontrada com menos freqüência em crianças                amamentadas exclusivamente. A dermatite atópica pode ter o seu início retardado com a                alimentação natural.
          — Redução de doenças crônicas: embora ainda não esteja bem estabelecida a proteção do leite                materno contra certas doenças crônicas, começam a aparecer relatos na literatura sobre o papel                do aleitamento materno na redução do risco de certas doenças auto-imunes, doença celíaca,                doença de Crohn, colite ulcerativa, diabetes mellitus e linfoma.
          — Melhor nutrição: por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes                      essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser                melhor digerido, quando comparado com leites artificiais.
          — Melhor desenvolvimento: alguns estudos mostram vantagem das crianças amamentadas quanto                ao desenvolvimento neurológico (melhor desempenho em testes de inteligência e compreensão,                melhor expressão verbal). No entanto, é difícil avaliar a contribuição de outros fatores como                relação mãe-filho, características maternas e ambiente familiar. Um estudo recente sugere que o                leite materno, por si só, possa influenciar positivamente na inteligência dos indivíduos(8).
          — Proteção contra câncer de mama: em geral, os estudos prospectivos mostram associações fracas                ou não significativas entre amamentação e câncer de mama, enquanto que os estudos de                caso-controle tendem a evidenciar um fator de proteção do aleitamento materno contra este tipo                de câncer. À luz dos conhecimentos atuais, é razoável afirmar que: a) o aleitamento materno não                previne o câncer de mama, embora alguns estudos sugiram um papel protetor; b) para as                mulheres em risco de desenvolver câncer de mama, a amamentação prolongada pode, no mínimo,                retardar a sua ocorrência; c) quanto mais uma mulher amamentar, menor será a sua chance de vir                a desenvolver câncer de mama antes da menopausa e d) depois da menopausa, não há diferença                quanto à incidência de câncer de mama entre as mulheres com diferentes antecedentes de                amamentação(9).
          — Mais econômico: amamentar uma criança ao seio é mais barato que alimentá-la com leite de vaca                ou fórmulas, mesmo levando em consideração os alimentos extras que a mãe deve ingerir durante                a lactação. Esta vantagem não pode ser desconsiderada em famílias com dificuldades financeiras.           — Melhor qualidade de vida: parece óbvio que a qualidade de vida das crianças amamentadas com                sucesso e de suas famílias tendem a ser melhor na medida em que há menos doenças, menos                hospitalizações, menores gastos e maior prazer.
          — Promove vínculo afetivo entre mãe e filho: o impacto do aleitamento materno no                desenvolvimento emocional da criança e no relacionamento mãe-filho a longo prazo é difícil de                avaliar, uma vez que existem inúmeras variáveis envolvidas. Empiricamente, acredita-se que o ato                de amamentar traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. O ato de amamentar e de                ser amamentado pode ser muito prazeroso para a mãe e para a criança, o que favorece uma                ligação afetiva mais forte entre elas. É uma oportunidade ímpar de intimidade, de troca de afeto,                gerando sentimentos de segurança e de proteção na criança e de autoconfiança e de realização                na mulher.
          — Proteje contra novas gravidezes: no nível populacional, mulheres que amamentam apresentam                períodos de amenorréia, de anovulação e de infecundidade mais prolongados, resultando em                intervalos intergestacionais maiores e em taxas de crescimento populacional menores. Na                América Latina, a lactação reduz a fertilidade em 16%, em média(10). Sabe-se que a amenorréia                devido à lactação depende da freqüência e da duração das mamadas, o que pode variar                significativamente, dependendo dos hábitos do desmame nas diferentes regiões. Em 1988, um                grupo de peritos se reuniu na Itália, chegando ao consenso de que as mulheres amenorréicas,                amamentando exclusiva ou predominantemente até os 6 meses após o parto têm 98% de proteção                contra nova gravidez(11).

          As mamas das mulheres adultas são formadas pelo parênquima e pelo estroma mamários. O parênquima inclui de 15 a 25 lobos mamários (glândulas túbulo-alveolares), que são subdivididos, cada um, em 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo, por sua vez, se subdivide em 10 a 100 alvéolos, local onde o leite é produzido.
          A secreção láctea é excretada por intermédio de uma rede de ductos que vão convergindo, até formarem os seios lactíferos, local onde o leite é armazenado para consumo da criança. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo. Portanto, existem de 15 a 25 orifícios de saída de leite no mamilo. Envolvendo os lobos mamários, encontram-se tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, tecido nervoso e tecido linfático.

          Já no início da gravidez, o tecido mamário se desenvolve sob a ação de diferentes hormônios. O estrogênio é responsável pela ramificação dos ductos e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica contribuem para a aceleração do crescimento mamário. A secreção de prolactina aumenta de 10 a 20 vezes na gravidez. No entanto, a prolactina é inibida pelo lactogênio placentário, não permitindo que a mama secrete leite durante a gravidez.
          Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, a mama passa a produzir leite sob a ação da prolactina. A ocitocina age na contração das células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, provocando a saída do leite. A prolactina e a ocitocina são reguladas por dois importantes reflexos maternos: o da produção do leite (prolactina) e o da ejeção do leite (ocitocina). Tais reflexos são ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção. O reflexo de ejeção do leite também responde a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranqüilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
          O leite é produzido nos alvéolos, em células epiteliais altamente diferenciadas. A maioria do leite é produzido durante a mamada, sob o estímulo da prolactina. A secreção de leite aumenta de 50mL no segundo dia pós-parto para 500mL no quarto dia, em média. O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de 850mL por dia na amamentação exclusiva.

          O leite dito “maduro” só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. O colostro, produzido nos primeiros dias, contém mais proteínas e menos gorduras e lactose que o leite maduro. É rico em imunoglobulinas, em especial IgA. A Tabela 1 apresenta os principais componentes do leite materno maduro e do colostro, bem como do leite de mães de recém- nascidos pré-termo, cuja composição é diferente do leite de mães de bebês a termo. O Quadro 1 lista os fatores anti-infectivos encontrados no leite.

Tabela 1. Composição do colostro, do leite materno maduro e do leite de mães de crianças pré-termo

          Estudos realizados em diferentes países industrializados mostram que, em geral, o crescimento das crianças amamentadas ao seio e das alimentadas artificialmente é semelhante nos 2 a 3 primeiros meses de vida, passando, a partir de então, a ser mais lento no grupo de crianças amamentadas ao seio (para maiores detalhes, ver o Capítulo “Vigilância do Estado Nutricional da Criança”).
          Em países em desenvolvimento, as crianças amamentadas ao seio têm, em geral, um melhor estado nutricional nos primeiros 6 meses de vida, quando comparadas com as alimentadas artificialmente. Vários estudos demonstram que, nestes países, a amamentação exclusiva ou quase exclusiva no primeiro semestre garante um crescimento adequado (mesmo às de baixo nível sócio-econômico), semelhante ao de crianças amamentadas nos países industrializados. No entanto, é comum que as crianças amamentadas no peito em países pobres mostrem um crescimento insuficiente a partir dos 3 meses de idade. Acredita-se que outros fatores, além da amamentação, estejam envolvidos neste atraso de cresci-
mento, como baixo peso de nascimento, introdução precoce de alimentos de baixo valor nutritivo na dieta da criança e uma maior exposição a infecções. Há uma controvérsia quanto ao impacto da amamentação prolongada (mais de 1 ano) no estado nutricional da criança. De 13 estudos selecionados, 8 encontraram uma associação negativa entre aleitamento materno prolongado e ganho de peso, 2 mostraram uma relação positiva e 3 obtiveram resultados neutros(12). A associação entre aleitamento materno prolongado e estado nutricional parece não ser uniforme, variando entre as populações. As crianças de baixo nível sócio-econômico tendem a apresentar um melhor estado nutricional quando amamentadas por um período maior, ocorrendo o inverso em crianças mais privilegiadas. Mesmo ue a associação entre desnutrição e amamentação prolongada se confirme, a proteção que o leite materno confere contra infecções justificaria esta prática, sobretudo nas camadas mais pobres.

Quadro 1. Propriedades imunológicas do leite materno

          Cabe à mãe a opção de amamentar ou não uma criança. Porém, é dever do profissional de saúde informá-la quanto às vantagens da amamentação e às desvantagens da introdução precoce de leites artificiais. Muitas mulheres, embora biologicamene aptas para a lactação, não conseguem amamentar os seus filhos por diversas razões, conscientes ou inconscientes. Em tais casos, o médico deve evitar julgamentos e ajudar essas mães a diminuir o sentimento de culpa que com freqüência acompanha as mulheres que não amamentam.
          Há poucas contra-indicações à amamentação. A galactosemia e a fenilcetonúria, doenças metabólicas raras, são exemplos de contra-indicação formal ao aleitamento materno.
          Outras situações em que não se recomenda o aleitamento natural são: doença mental severa da mãe, colocando em risco a vida da criança, doenças graves que debilitem a mãe, uso de drogas que contra-indiquem a amamentação e infeção materna pelo HIV em áreas onde a desnutrição e as doenças infecciosas não são a principal causa de mortalidade infantil.
          Muito embora algumas doenças sejam passíveis de transmissão pelo leite materno, na maioria das vezes a amamentação é permitida na vigência de infecção materna. O Capítulo “Doenças Transmissíveis: Condutas Preventivas na Comunidade” discute as condutas quanto à amamentação de crianças cujas mães são portadoras de gonorréia, sífilis, tuberculose, citomegalovírus, herpes simples, sarampo, rubéola, varicela, cachumba e hepatite B.
          A mastite, por si só, não contra-indica a amamentação. Em casos de abscesso mamário, pode ser necessária a suspensão temporária da amamentação no seio afetado.

          Aleitamento Materno em Mães HIV-Positivas

          Ainda não está bem-estabelecido o papel do leite materno na transmissão da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS).
          O HIV foi isolado no leite materno, antes mesmo do primeiro relato de criança contaminada pelo HIV via (provável) leite materno, em 1985.
          Um dos estudos mais importantes sobre a transmissão do HIV pelo leite materno é o estudo multicêntrico europeu, envolvendo, até 1991, 721 crianças de mães HIV-positivas de 19 centros em 7 países, com um acompanhamento mínimo de 18 meses. Neste estudo, a transmissão vertical do vírus foi de 14% nas crianças não amamentadas e de 31% nas amamentadas. O risco de adquirir o vírus foi 2,25 vezes maior entre as crianças amamentadas. Não houve associação com a duração da amamentação. Deve-se ressaltar que o pequeno número de crianças alimentadas ao seio (apenas 36) limita as conclusões deste estudo.
          Atualmente, as mães HIV-positivas são desaconselhadas a amamentar, exceto em locais onde a prevalência de doenças infecciosas e de desnutrição é elevada, contribuindo para uma mortalidade infantil alta.

          Amamentação e Uso de Drogas

          Como regra geral, deve-se recomendar à mãe que está amamentando evitar ao máximo os medicamentos, porque muitos deles podem ser excretados no leite em quantidades suficientes para causar efeitos (muitos ainda não bem estudados) no lactente. No entanto, poucas drogas são comprovadamente contra-indicadas na lactação. Segundo o Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria, as drogas contra-indicadas durante a amamentação são: anfetamina, bromocriptina, cocaína, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, fenciclidina, fenindiona, heroína, lítio, maconha, metrotexate e nicotina(13). O uso de substâncias radioativas para exames diagnósticos requer a cessação temporária da amamentação.
          A maioria das drogas já estudadas é usualmente compatível com a amamentação, embora possa exercer efeitos colaterais nas crianças amamentadas, não suficientemente importantes a ponto de orientar a suspensão da amamentação.
          Antes de prescrever a uma nutriz qualquer droga cujo efeito para o lactente seja desconhecido do médico, ou antes de recomendar a suspensão da amamentação por uso dessas drogas pela mãe, o médico deve consultar uma tabela de drogas na amamentação e calcular os riscos e os benefícios para a mãe e a criança. É importante lembrar que, para a maioria dos medicamentos, o efeito das drogas na criança é minimizado se a ingestão for feita logo após a amamentação.

          A maioria das gestantes recebe assistência pré-natal. O médico, nesta oportunidade, deve conversar com elas sobre os seus planos quanto à alimentação do futuro bebê. A promoção do aleitamento materno deve fazer parte da rotina do atendimento pré-natal. Neste contexto, cabe ao médico no acompanhamento pré-natal:
          — Examinar as mamas de todas as gestantes, a fim de diagnosticar precocemente algum problema                mamário que possa interferir com a amamentação, como por exemplo mamilos planos ou                invertidos e cirurgias plásticas.
          — Discutir as vantagens do aleitamento materno e as desvantagens da introdução precoce de leites                artificiais.
          — Explicar à gestante a fisiologia da lactação, enfatizando que a manutenção da produção do leite                depende do estímulo da sucção dos mamilos.
          — Alertar para as dificuldades que poderão surgir e ensinar a preveni-las ou a superá-las.
          — Desfazer certos tabus, explicando às gestantes que todas as mulheres, salvo raras exceções, têm                condições de amamentar, que não existe “leite fraco” e que a produção do leite independe do                tamanho da mama. As mulheres que vão ter o primeiro filho e as que não amamentaram ou                apresentaram dificuldades na amamentação de filhos anteriores devem receber atenção especial.

          Contrário ao ditado popular, o aleitamento materno não é um ato puramente instintivo. É uma arte feminina transmitida de geração a geração. Em função das mudanças sociais e da migração para áreas urbanas, muitas mulheres se viram privadas do apoio e dos conhecimentos das mulheres da família que já amamentaram e que tradicionalmente transmitiam a sua experiência, ajudando as novas mães. Por isso, todas as mães que amamentam, especialmente as que o fazem pela primeira vez e as que amamentaram por pouco tempo filhos anteriores, devem ser orientadas e ajudadas.
          Recomenda-se que as mães amamentem os seus filhos imediatamente após o parto se as suas condições e as da criança o permitirem. O alojamento conjunto deve ser instalado o mais cedo possível. A amamentação deve ser em regime de livre demanda, ou seja, sem horários pre-estabelecidos.
          O uso de mamadeira, especialmente no início da amamentação, além de confundir o reflexo de sucção do recém-nascido, pode retardar o estabelecimento da lactação.

          A Técnica da Amamentação

          Uma boa técnica de amamentação é indispensável para o seu sucesso, uma vez que previne trauma nos mamilos e garante a retirada efetiva do leite pela criança. O bebê deve ser amamentado numa posição que seja confortável para ele e para a mãe, que não interfira com a sua capacidade de abocanhar o tecido mamário suficiente, de retirar o leite efetivamente, assim como de deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar o bebê completamente voltado para si. Estudos com cinerradiografias e ultra-som mostram que é importante a criança abocanhar cerca de 2cm do tecido mamário além do mamilo para que a amamentação seja eficiente. A criança que não abocanha uma porção adequada da aréola tende a causar trauma nos mamilos e pode não ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo tempo no peito. As mamadas ineficazes dificultam a manutenção da produção adequada de leite e uma má estimulação do mamilo pode diminuir o reflexo de ejeção. Muitas vezes, o bebê com pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Numa pega ótima, os lábios do bebê ficam levemente voltados para fora. Lábios apertados são indicação de que ele não conseguiu pegar tecido suficiente. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada numa posição correta e tem uma pega boa, a mãe não sente dor. O Quadro 2 pode servir de guia para os profissionais de saúde e para as mães conferirem posicionamento e pega na amamentação.
          Quando a mama está muito cheia ou ingurgitada, o bebê não consegue abocanhar adequadamente a aréola. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, a expressão manual da aréola ingurgitada.

          Prevenção de Fissuras

          As fissuras de mamilo são muito comuns e bastante dolorosas, podendo culminar com a interrupção da amamentação. Todas as mulheres que amamentam devem ser orientadas quanto à sua prevenção, que consiste de:
          — Técnica correta de amamentação.
          — Manter os mamilos sempre secos, usando secador de cabelo após as mamadas, banho de sol ou                banho de luz.
          — Introduzir o dedo na boca do recém-nascido quando houver necessidade de interromper a                mamada.
          — Evitar o ingurgitamento mamário por meio de mamadas freqüentes e expressão manual (ou por                bomba de sucção) das mamas, quando necessário.

Quadro 2. Lista para conferir posicionamento e pega na amamentação

          Idealmente, todas as mães que saem da maternidade amamentando deveriam ter acesso à assistência, a qualquer hora, em casos de dúvidas e dificuldades relacionadas ao aleitamento materno.
          Ao sair da maternidade, as mães devem ser orientadas a comparecer com o recém-nascido para reavaliação médica quando este tiver não mais do que 7 a 10 dias, pois é nos primeiros dias, em casa, que surgem problemas e dúvidas que podem dificultar a amamentação. Em todas as visitas de reavaliação é importante que o profissional de saúde promova e proteja a amamentação e oriente o desmame na época oportuna (ver o Capítulo “Alimentação do Lactente: Desmame”). A complementação do leite materno com água ou chás nos primeiros 6 meses de vida é desnecessária sob o ponto de vista biológico, e pode ser prejudicial, diminuindo o efeito protetor do leite materno contra diarréias. A Organização Mundial de Saúde preconiza a amamentação natural e exclusiva como a forma ideal de alimentação nos primeiros 4-6 meses de vida.
          A saúde física e mental da mãe deve sempre ser checada tanto nas revisões da mãe como nas da criança. Sabe-se que fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e tranqüilidade são fundamentais para uma amamentação bem sucedida. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.

          O Quadro 3 apresenta alguns dos fatores que podem dificultar a amamentação, devendo o profissional de saúde checá-los sempre que a mãe referir ter pouco leite ou se a criança não estiver ganhando peso adequadamente.

Quadro 3. Fatores que podem interferir com o sucesso da amamentação

          Ingurgitamento Mamário

          O ingurgitamento mamário é mais comum em primíparas e costuma aparecer no segundo dia pós-parto. Resulta do aumento da vascularização e congestão vascular das mamas e do acúmulo de leite. Pode atingir apenas a aréola, o corpo da mama ou ambos.
          Quando a aréola está ingurgitada, a criança não consegue uma boa pega, o que pode ser doloroso para a mãe e frustrante para a criança, pois, nestas condições, há dificuldade para a saída do leite.
          No tratamento do ingurgitamento mamário, são úteis as seguintes medidas:
          — Manter as mamas elevadas; usar sutiã apertado.
          — Compressas frias entre as mamadas pode reduzir a vascularização. Compressas quentes (ou                ducha de água morna) antes das mamadas facilitam a saída do leite.
          — Amamentar com freqüência. Se necessário, extrair o leite manualmente ou com bomba de sucção.                As bombas manuais não são eficientes.
          — Usar analgésicos, se necessário.

          Hipogalactia

          Uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite”ou “leite fraco”. Essa queixa, com freqüência, está relacionada à insegurança materna quanto a sua capacidade de nutrir seu filho, fazendo com que interprete o choro da criança e as mamadas freqüentes (normal no bebê pequeno) como sinais de fome. A ansiedade que tal situação gera na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que responde com mais choro. A complementação com leites artificiais muitas vezes alivia a tensão materna e essa tranqüilidade vai repercutir no comportamento da criança, que passa a chorar menos, reforçando a idéia de que ela realmente estava passando fome. É muito comum a seguinte cadeia de eventos: choro do bebê => ansiedade materna => mais choro => introdução da mamadeira => menor estimulação dos mamilos => menor produção de leite =>mamadas reduzidas =>rejeição do peito (ou frustração da criança quando vai ao seio) =>interrupção da amamentação.
          O melhor indicativo da suficiência do leite materno é o ganho ponderal da criança e o número de micções por dia (no mínimo 6 a 8). Se a produção do leite parecer insuficiente para a criança, pelo baixo ganho ponderal na ausência de patologias orgânicas, cabe ao médico conversar com a mãe e tentar determinar o que está interferindo com a produção do leite. Quase sempre são detectados um ou mais dos fatores apresentados no Quadro 3.
          Se nenhum desses fatores for detectado e a criança continuar ganhando pouco peso, a introdução de leite artificial é inevitável. Nesse caso, é importante orientar a mãe a complementar a mamada ao invés de substituí-la pelo leite artificial, mantendo assim o estímulo da sucção, indispensável para a produção do leite.
          Além da sucção dos mamilos, alguns fatores estão relacionados com o aumento dos níveis séricos de prolactina, tais como o sono e o exercício físico. Estudos duplo-cegos têm demonstrado que a metoclopramida, na dosagem de 10mg, 3 vezes ao dia, via oral, aumenta os níveis séricos maternos de prolactina, bem como o volume de leite produzido. Alguns autores tem relatado aumento da produção de leite em mulheres com hipogalactia quando tratadas com esta droga por 10 dias, que se mantém após a retirada do medicamento.

          Traumas Mamilares

          As mães devem ser orientadas a procurar assistência médica quando surgirem traumas dos mamilos. A amamentação não deve ser dolorosa.
          Na presença de queixa de mamilos dolorosos ou fissurados, o clínico deve examinar as mamas e os mamilos, observar a mamada, checando pega e posicionamento e fazer as seguintes recomendações:
          — Manter os mamilos sempre secos.
          — Após as mamadas, expressar algumas gotas de leite e passar nos mamilos. Secar os mamilos com                secador de cabelo (por 2 minutos a uma distância de 15 a 20cm, na temperatura mais baixa).
          — Banhos de sol ou de luz nas mamas.
          — Expressão manual da aréola antes das mamadas.
          — Iniciar a amamentação pelo lado menos comprometido.
          — Variar o posicionamento do bebê nas mamadas, evitando que ele precione as áreas                 traumatizadas.
          — O uso de cremes com vitamina A e D ocasionalmente pode ajudar. Não precisa ser retirado antes                de a criança mamar. Em casos de fissuras graves, recomenda-se creme com corticóide após as                mamadas, desde que não haja suspeita de presença de fungos.
          — Analgésicos, se necessário.
          — Enfatizar a prevenção de novas fissuras.
          Se o tratamento não surtir efeito e as fissuras forem suficientemente dolorosas a ponto de pôr em risco a amamentação, recomenda-se a suspensão da amamentação no seio mais comprometido por 24 a 48 horas. Em tal situação, deve-se efetuar o esvaziamento (manual ou com bomba de sução) da mama comprometida, após cada mamada no outro seio. Após esse período, proceder da mesma forma com a outra mama.

          Mastite

          São as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada para os germes (especialmente o Staphylococcus aureus) que provocam a mastite. Tal patologia deve ser precocemente diagnosticada e tratada. A mastite, em geral, compromete o estado geral da nutriz, provocando dor local intensa, febre e mal-estar. A mama apresenta-se com edema, hiperemia e calor no setor comprometido. O tratamento é conduzido com antibióticos antiestafilocócicos (como, por exemplo, oxacilina e dicloxacilina) e esvaziamento suave e completo da mama comprometida, prevenindo, assim, o ingurgitamento e mantendo o suprimento do leite. A amamentação não deve ser interrompida. Naqueles casos em que não ocorrer melhora após 48 horas de tratamento, pode estar havendo a formação de abcesso, que pode ser palpado e identificado pela sensação de flutuação. Em tais casos está indicada a drenagem cirúrgica e, freqüentemente, a interrupção temporária da amamentação no seio afetado.

          Uma mãe saudável, bem nutrida, tem mais chances de amamamentar plenamente, com sucesso. Estima-se que para a produção do leite uma nutriz necessite ingerir um acréscimo de, no mínimo, 500 calorias e 15g de proteínas por dia. Isto pode ser conseguido através de uma dieta variada que forneça todos os nutrientes essenciais. A alimentação ideal de uma nutriz pode ser inacessível para muitas mães de baixo poder aquisitivo, o que pode desencorajá-las a amamentar seus filhos. Por isto, é preciso orientar a alimentação de cada nutriz de acordo com as suas possibilidades econômicas. Estudos demonstram que mulheres sem alimentação adequada, e mesmo desnutridas, têm condições de amamentar seus filhos plenamente, pelo menos nos primeiros meses de vida, devendo, pois, serem encorajadas para tal.
          Há muitas crenças com relação à dieta da mãe durante a amamentação. Cólicas e “assaduras” são muitas vezes atribuídas a certos alimentos ingeridos pela lactante. Um dos poucos estudos duplo-cegos testando a associação de determinados alimentos com sintomas na criança evidenciou uma associação positiva entre cólicas e ingestão materna de leite de vaca(14). Há autores que sugerem a retirada, por duas semanas, do leite de vaca e de ovos da dieta de mães que estejam amamentando crianças com eczema ou sintomas gastrintestinais, como prova terapêutica(15). Estaria indicada a retirada desses alimentos da dieta da mãe somente se os sintomas da criança, após uma melhora substancial com a retirada dos alimentos, piorassem com a reintrodução dos mesmos.

          Na família moderna, nuclear, surge a necessidade de os pais darem apoio psicológico e assistência às mães. Alguns estudos mostram evidências de que o pai, atualmente, é uma figura importante para a prática do aleitamento materno. No entanto, muitos pais não sabem de que maneira podem apoiar as mães, provavelmente por falta de preparo. Acreditamos que alguns sentimentos negativos dos pais, comuns após o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importância do seu papel, não apenas nos cuidados com o bebê, mas também nos cuidados com a mãe (ver o Capítulo “Promoção da Saúde Mental da Criança”). Portanto, cabe ao profissinal de saúde dar atenção ao novo pai e estimulá-lo a participar deste período vital para a família.
          Além dos pais, os profissionais de saúde devem tentar envolver as pessoas que têm uma participação importante no dia-a-dia das mães e das crianças, como avós, parentes, etc.

          COMO CONCILIAR AMAMENTAÇÃO E TRABALHO FORA DO LAR

          O trabalho materno fora do lar é um obstáculo à amamentação. Apesar disso, as taxas de aleitamento materno entre as mães que trabalham fora do lar mostram que é possível conciliar trabalho e amamentação. Para tanto, as recomendações contidas no Quadro 4 são bastante úteis para as mães que queiram continuar amamentando após retornarem ao trabalho.

Quadro 4. Orientações úteis para as mães que trabalham fora do lar

          Além da orientação, o profissional de saúde tem o dever de informar às mães os seus direitos legais de nutriz. A legislação brasileira prevê uma dispensa de até 4 meses para a lactação e dois descansos diários de meia hora cada um durante a jornada de trabalho para que a mãe possa amamentar o seu filho, até ele completar 6 meses. Quando não existir creche na empresa, ou ela ficar distante do local de trabalho, o descanso de meia hora terá que ser aumentado, a fim de que a mãe possa sair da empresa para amamentar o seu filho. Nestes casos, a mulher tem o direito de receber indenização pelas despesas que tiver.

          Ver o Capítulo “Planejamento Familiar”.

          Desmame é definido como o processo que se inicia com a introdução de alimentos diferentes do leite materno. Ele deve ser gradual, com início entre 4 e 6 meses de idade. Nas comunidades onde o saneamento é precário, recomenda-se postergar o desmame, caso a criança esteja se desenvolvendo adequadamente.
          Alimentos complementares não são necessários nem recomendáveis antes dos 4 meses, idade em que a criança desenvolve o mecanismo de secreção salivar e a capacidade de mastigação, podendo deglutir alimentos semi-sólidos.
          A partir do 6º mês o aleitamento materno exclusivo pode se tornar inadequado, uma vez que após essa idade um número crescente de crianças necessita também de outros nutrientes para manter um crescimento adequado.
          A época da retirada completa do seio depende muito de fatores sociais, econômicos e culturais. A Organização Mundial de Saúde preconiza o aleitamento materno exclusivo nos primeiros 4-6 meses de vida e parcial até os 2 anos, especialmente nas populações de baixa renda, uma vez que o leite materno pode ser uma importante fonte de calorias e de proteín