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學生基本資料

留 / 遊學學校 :

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性別 : 男  女     出生 : 日 : 月 : 年 : 19

電話 :  傳真 :  手機 :

郵寄地址 : 縣市 :
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E-mail :    父親姓名:

目前/畢業校名 : 科系 : 年級 :

課程選擇 : 期望開課月份 :

留學時間 :

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