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學生基本資料
留 / 遊學學校 :

輸入中文姓名 : 　護照上英文名 :

性別 : 男　 女　 　　 出生 : 日 : 月 : 年 : 19

電話 : 　傳真 : 　手機 :

郵寄地址 : 縣市 :
含郵區 　

E-mail : 　　　父親姓名:

目前/畢業校名 : 科系 : 年級 :

普通英文 Gerneral English
課程選擇 : 期望開課時間 :

升學英文 English for Academic 12 - 24 weeks
課程選擇 : 期望開課時間 :

考試英文 Examination Course 12 weeks
課程選擇 : 期望開課時間 :

留學時間 :

完成 ESL 課程後 : 　　　　住宿方式 :

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