คณะกรรมการแพทยสภาได้มีมติอย่างเป็นเอกฉันท์เมื่อวันที่ 16 กรกฎาคม 2541 ให้เปิดเผยสำนวน และรายงานการประชุม ที่เกี่ยวข้องกับกรณี การดำเนินทางจริยธรรมที่ คุณบุรินทร์ เสรีโยธิน ได้กล่าวหา คณะแพทย์ โรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง ให้แก่สาธารณชน ได้รับรู้รับทราบ

เรื่องดังกล่าวเป็นเรื่องที่ คุณจุรีรัตน์ เสรีโยธิน ภรรยาของคุณบุรินทร์ และบุตรในครรภ์ เสียชีวิต ขณะที่ได้ไปคลอดบุตร ณ โรงพยาบาลเอกชนแห่งนั้น

มติคณะกรรมการ แพทยสภาครั้งนี้ นับเป็นการเปิดเผยรายละเอียดการดำเนินการทาง จริยธรรมของแพทย์ มากที่สุดเ ท่าที่เคยมีมา ในประวัติศาสตร์ 30 ปี ของแพทยสภา (แพทยสภาก่อตั้งเมื่อ พ.ศ. 2511 นับจนถึงขณะนี้ พ.ศ. 2541 ครบ 30 ปีพอดี)

จึงนับได้ว่าเป็นมติประวัติศาสตร์ เป็นมติที่นำแพทยสภา เข้าสู่ทศวรรษที่ 4 และเข้าสู่ศตวรรษใหม่ อันเป็นโลกแห่งข้อมูลข่าวสาร สิทธิผู้ป่วย ความโปร่งใส และการตรวจสอบอย่างแท้จริง
อย่างไรก็ดี การดำเนินการด้านจริยธรรม เป็นเรื่องทางด้านวินัยแพทย์ ซึ่งมีความละเอียดอ่อน และลึกซึ้ง ทางด้านวิชาการแพทย์อย่างมาก การเปิดเผยสำนวน และรายงานการประชุม ในกรณีนี้นั้น ประชาชนทั่วไป ที่มีความรู้ความเข้าใจไม่เพียงพอ อ่านเอกสารทั้งหมดแล้ว ก็อาจจะสับสน จับต้นชนปลายไม่ถูก และไม่สามารถเข้าใจ เรื่องที่เกิดขึ้นทั้งหมดได้

บทความนี้เขียนขึ้นเพื่อมุ่งสรุปประเด็นสำคัญ ๆ ที่เกี่ยวข้อง เป็นการให้การศึกษา และให้ความรู้ แก่สาธารณะชน เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้อง อันจะนำไปสู่ ความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์ และประชาชนผู้รับบริการ

แพทยสภาคืออะไร

สรุปง่าย ๆ ก็คือ แพทยสภาเป็นองค์กรนิติบุคคลที่กฎหมายตั้งขึ้น ( ตามพ.ร.บ. วิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525) เพื่อดูแล ควบคุม การประกอบวิชาชีพ ให้ได้มาตรฐาน มีคุณภาพดี มีความปลอดภัย ต่อประชาชน

แพทยสภาจัดตั้งขึ้นมาโดยกฎหมาย ไม่ใช่ประชาคมแพทย์ตั้งกันเอง ซึ่งตามเจตนารมณ์ของกฎหมาย แพทยสภา ตั้งขึ้นมา เพื่อปกป้องคุ้มครองประชาชน ให้ได้รับบริการทางการแพทย์ ที่มีคุณภาพดี มีมาตรฐานเป็นด้านหลัก
แต่เนื่องจากกระบวนการควบคุมการประกอบวิชาชีพแพทย์ ก็เช่นเดียวกับวิชาชีพอื่น คือ มีความจำเพาะ ด้าน เทคนิควิชาการอย่างมาก ยากที่บุคคลภายนอกวิชาชีพ จะเข้าใจได้ กฎหมายปัจจุบัน จึงกำหนดให้ แพทย์ ควบคุมกันเอง

องค์กรแพทยสภาโดยมี คณะกรรมการแพทยสภา อนุกรรมการจริยธรรม และอนุกรรมการ สอบสวน ซึ่งมีหน้าที่ควบคุม จริยธรรม ในการประกอบวิชาชีพแพทย์ ซึ่งประกอบด้วย บุคคลที่เป็นแพทย์เท่านั้น

ความที่แพทย์ควบคุมกันเองนี้ แพทยสภา จึงมักจะถูกมอง จากประชาชน ว่าปกป้องแพทย์ ในขณะเดียวกันก็ ถูกมองจากแพทย์ว่า เอาแต่จับผิดแพทย์ด้วยกันเอง

ขณะนี้กำลังมีการปรับปรุงกฎหมายนี้ และมีข้อเสนอ จากคณะอนุกรรมการ ที่พิจารณาเรื่องนี้ ว่าควรมีการแก้ไข โดยให้ประชาชน ที่มิใช่แพทย์ ร่วมมนการพิจารณา ในกระบวน การด้านจริยธรรมด้วย เพื่อความโปร่งใส และความเชื่อถือของสาธารณะ ข้อเสนอดังกล่าวนี้ คณะกรรมการแพทยสภา รับทราบแล้ว และมีมติ ให้จัดประชุม เพื่อรับฟังความคิดเห็น จากประชาชน ในวงกว้างต่อไป

กระบวนการทางด้านจริยธรรมของแพทยสภา

งานสำคัญในการควบคุมการประกอบวิชาชีพของแพทย์ประการหนึ่งก็คือ กาควบคุม ดูแล ด้านจริยธรรม ของแพทย์

ที่จริงแพทยสภายังมีงานด้านการสิ่งเสริมจริยธรรมของแพทย์ ตั้งต่การจัดกิจกรรม ส่งเสริมจริยธรรม ในหลักสูตรแพทย์ การส่งเสริมแพทย์ที่ดี เป็นตัวอย่าง ให้มีเกียรติ และสังคมได้รับรู้ รับทราบ เพื่อกระตุ้น ให้แพทย์ มีจริยธรรมที่ดี รวมทั้งการให้ความรู้ แก่แพทย์เพื่อป้องกันมิให้ มีการกระทำผิดจริยธรรม โดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์อีกด้วย

ส่วนการควบคุมจริยธรรมของแพทย์นั้นอาจเรียกได้ว่า เป็นการดำเนินการ ที่ปลายเหตุ เช่นเดียวกับ กระบวนการยุติธรรม ที่มีตำรวจ อัยการ และศาล แต่กรณีนี้แพทย์สภา จะทำหน้าที่ ไต่สวน และตัดสินเกี่ยวกับ "วินัยแพทย์" เท่านั้น ไม่เกี่ยวกับเรื่องแพ่งหรืออาญา

กระบวนการทางจริยธรรมของแพทยสภา เริ่มขึ้นเมื่อมีการ กล่าวหา ( โดยผู้เสียหาย ) หรือ กล่าวโทษ (โดยผู้เห็น /รู้เหตุการณ์ ) ว่า มีการกระทำผิดจริยธรรม เมื่อการกล่าวหา /กล่าวโทษนั้น มาถึง เลขาธิการ แพทยสภา ( สำนักงาน อยู่ที่กระทรวงสาธารณสุข นนทบุรี ) เลขาธิการแพทยสภา ก็จะส่งเรื่อง ให้คณะอนุกรรมการจริยธรรม ซึ่งทำหน้าที่ สืบสวน หาข้อเท็จจริง ว่ากรณีมีมูลความผิด สมควรสอบสวน ให้เกิดความกระจ่าง เพื่อพิจารณาลงโทษ/ไม่ลงโทษ ต่อไปหรือไม่

เมื่ออนุกรรมการจริยธรรมมีความเห็นว่ากรณี มีมูล/ไม่มีมูล อย่างไรแล้ว จะต้องเสนอ คณะกรรมการแพทยสภาชี้ขาด

หากคณะกรรมการแพทยสภามีความเห็นว่า คดีมีมูล เลขาธิการแพทยสภา ก็จะส่งเรื่อง ให้อนุกรรมการ สอบสวน ดำเนินการสอบสวน หาความผิด และเสนอการลงโทษ/ไม่ลงโทษต่อไป

เมื่ออนุกรรมการสอบสวนมีความเห็นว่า ผิด/ไม่ผิด ควรลงโทษ/ไม่ลงโทษ และหากลงโทษ จะลงโทษสถานใด (โทษมีตั้งแต่ ว่ากล่าวตักเตือน ภาคทัณฑ์ พักใช้ใบอนุญาตไม่เกิน 2 ปี หรือเพิกถอนใบอนุญาต ) ก็จะต้องเสนอคณะกรรมการแพทยสภาเพื่อชี้ขาด

เมื่อคณะกรรมการแพทยสภาชี้ขาดแล้ว (ไม่ว่ามีมูล/ไม่มีมูล ผิด/ไม่ผิด และ ลงโทษ/ไม่ลงโทษ) จะต้องเสนอความคิดเห็น ต่อสภานายกพิเศษ ของแพทยสภา ( ซึ่งกฎหมายระบุไว้ว่า คือรัฐมนตรีว่าการ กระทรวงสาธารณสุข ) เพื่อให้ความเห็นชอบ
เมื่อสภานายกพิเศษให้ความเห็นชอบแล้วกรณีถือว่าเป็นที่สิ้นสุดกระบวนการจริยธรรมของแพทยสภา

อ่านดูแล้วอาจสงสัยว่าแล้วที่มีข่าวคณะอนุกรรมการกลั่นกรองด้านจริยธรรม ลาออก 8 คน นั้น อนุกรรมการกลั่นกรอง คืออะไร

อนุกรรมการกลั่นกรองด้านจริยธรรม เป็นอนุกรรมการ ที่คณะกรรมการแพทยสภาตั้งขึ้น เพื่อช่วยในการ พิจารณาของคณะกรรมการแพทยสภา เนื่องจากการประชุม คณะกรรมการแพทยสภา แต่ละครั้ง โดยเฉพาะ ในช่วงระยะ 3-4 ปีมานี้ มีวาระที่ต้องพิจารณามาก และเรื่องของจริยธรรม มักมีรายละเอียดมากมาย จึงมีการ แต่งตั้ง คณะอนุกรรมการกลั่นกรองการ พิจารณาด้านจริยธรรมขึ้น ต่อมา เมื่อมีการออก ข้อบังคับ การดำเนินการ ด้านจริยธรรมของแพทยสภาขึ้นในปี พ.ศ.2540 ก็ได้มีการกำหนดไว้ในข้อบังคับ เกี่ยวกับ การแต่งตั้ง คณะกรรมการกลั่นกรองไว้ว่า จะตั้งหรือไม่ก็ได้ ซึ่งคณะกรรมการก็ได้มีมติ แต่งตั้งให้ทำหน้าที่ต่อเนื่องเรื่อยมา โดยทำหน้าที่กลั่นกรอง ผลการพิจารณาของ อนุกรรมการจริยธรรม และ อนุกรรมการสอบสวน เหตุผลหลัก เพื่อให้การประชุมพิจารณา เรื่องนี้ ในคณะกรรมการแพทยสภามี ความรอบคอบ และใช้เวลาสั้นลง

คณะอนุกรรมการกลั่นกรองเท่าที่ผ่านมา มีแต่บุคคลที่อยู่ใน คณะกรรมการแพทยสภา เท่านั้น ไม่มีแพทย์ หรือบุคคลอื่น นอกคณะกรรมการแพทยสภาเลย อนุกรรมการกลั่นกรอง ชุดปัจจุบัน มีทั้งสิ้น 15 ท่าน มาจากกรรมการแพทยสภา ที่ได้จากการเลือกตั้งทั้งหมด

โดยปกติคณะกรรมการแพทยสภาจะประชุมเดือนละ 1 ครั้ง ทุกบ่ายวันพฤหัสบดีที่สองของเดือน โดย คณะอนุกรรมการกลั่นกรอง จะประชุมกัน ตอนเช้าวันนั้นก่อน แล้วสรุปเสนอเรื่อง ต่อคณะกรรมการ แพทยสภาตอนบ่าย

คณะอนุกรรมการกลั่นกรองนี้จึงเป็นผู้ทำงานของคณะกรรมการแพทยสภา เช่นเดียวกับ คณะอนุกรรมการอื่นๆ ซึ่งที่ผ่านมา ก็ได้ทำหน้าที่ สมดังเจตนารมณ์ทุกประการ คือทำให้ การพิจารณาด้านจริยธรรม ของ คณะกรรมการ แพทยสภามี ความรอบคอบรวดเร็วขึ้น ในบางครั้ง (ถ้าจำเป็น และมีประเด็น ทางเทคนิควิชาการมาก ๆ) คณะกรรมการแพทยสภา อาจตั้งอนุกรรมการเฉพาะกิจ เพื่อทำหน้าที่ พิจารณาให้ลึกซึ้ง ทางด้านวิชาการอีกก็ได้

สำ หรับกรณีการกล่าวหาของคุณบุรินทร์นั้น ได้ผ่านกระบวนการ ตามขั้นตอน จริยธรรม ครบทุกประการ คือผ่านทั้งอนุกรรมการจริยธรรม อนุกรรมการสอบสวน อนุกรรมการเฉพาะกิจ และอนุกรรมการกลั่นกรอง ด้านจริยธรรม ผ่านคณะกรรมการแพทยสภา และสภานายกพิเศษแล้ว จึงถือได้ว่า เป็นกรณีที่มีการดำเนินการ ด้านจริยธรรม ที่ครบถ้วนมากที่สุด และถือได้ว่า กรณีนี้ สิ้นสุดแล้วในขบวนการของแพทยสภา

สิ่งที่ควรจะทำความเข้าใจ อีกนิดก็คือว่า กระบวนการนี้ เป็นเรื่องของ วินัยแพทย์ ไม่ได้พิจารณา เกี่ยวกับ เรื่อง ทางแพ่งและอาญา และไม่เกี่ยวกับเรื่องวินัยอื่น ๆ เช่น หากแพทย์เป็น ข้าราชการ ก็จะมีเรื่อง วินัยข้าราชการ ด้วย ซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับแพทยสภา

ประเด็นทางวิชาการสำหรับกรณีที่เกิดขึ้น

โดยสรุปการเสียชีวิตของนางจุรีรัตน์ เสรีโยธิน จากการคลอดบุตร ที่โรงพยาบาลเอกชน แห่งหนึ่ง มีประเด็น ทางวิชาการ/กฎหมาย ที่เกี่ยวข้องสำคัญ ๆ 2 ประเด็นคือ

1. กรณีการเร่งคลอดด้วยการเจาะถุงน้ำคร่ำ และการให้ยาเร่งคลอดโดยสูติแพทย์

โดยปกติตัวเด็กจะลอยอยู่ในน้ำคร่ำ ซึ่งอยู่ภายในถุงน้ำคร่ำในโพรงมดลูกของแม่ เมื่อถึงระยะ เวลาคลอด มดลูกก็จะหดรัดตัว ทำให้ปากมดลูกเปิดออก และดันตัวเด็ก (โดยเฉพาะ ศีรษะเด็ก) ให้เคลื่อนต่ำลงมา ทางปากช่องคลอด เมื่อมดลูกหดตัวในระยะหนึ่งของการคลอด ปากมดลูก ก็จะเปิดจนหมด แล้ว แม่ก็เกิด อาการอยากเบ่ง แรงเบ่งของแม่จะทำให้เด็กคลอดออกมาในที่สุด โดยทั่วไป ระยะ ที่มดลูกหดรัดตัวมากๆ ถุงน้ำคร่ำ ก็จะแตกเองอยู่แล้ว ซึ่งจะเป็นการกระตุ้นให้ มดลูก หดรัดตัวมากยิ่งขึ้น ทำให้เด็กคลอดออกมาเร็วขึ้น

ดังนั้น ในบางกรณีเพื่อเป็นการเร่ง ให้เกิดการคลอดที่เร็วขึ้น สูติแพทย์ จะช่วยเร่งการคลอดให้แก่แม่ วิธีการเร่งการคลอด ที่ทำกันโดยทั่วไป มี 3 วิธีคือ ใช้นิ้วมือแยกถุงน้ำคร่ำ จากปากมดลูก การเจาะถุงน้ำคร่ำ และการให้ยาเร่งคลอด

คำถามจึงมีอยู่ว่า การเร่งคลอดที่สูติแพทย์ดำเนินการไปนั้น มีเหตุผลสมควรทำหรือไม่ และได้ทำการเร่งคลอด อย่างถูกวิธี หรือเทคนิคหรือไม่

จากการสืบสวนสอบสวนทั้งหมดแล้ว คณะอนุกรรมการทุกชุด (รวมทั้งอนุกรรมการกลั่นกรองด้วย) มีความเห็นสอดคล้องกันว่าสูติแพทย์ได้ทำการเร่งคลอด อย่างถูกเทคนิค

ความเห็นที่แตกต่างกันก็มี กล่าวคือ มีผู้แย้งว่า สูติแพทย์มีเหตุผลสมควร ในการเร่งการคลอด ในรายนี้หรือไม่

ตรงจุดนี้คงต้องทำความเข้าใจว่ากันก่อนว่า การกระทำใด ๆ ของแพทย์ต่อคนไข้นั้น (ไม่ว่าผ่าตัด /ดมยาสลบ /เร่งคลอด /ให้ยา) ล้วนแต่มีความเสี่ยงทั้งสิ้น เสี่ยงมากหรือน้อย ขึ้นกับชนิดของการกระทำ และความชำนาญ ของแพทย์
ดังนั้น ก่อนที่แพทย์จะกระทำใด ๆ แก่ผู้ป่วย จึงต้องพิจารณาเสียก่อนว่า การกระทำนั้น ๆ มีความเสี่ยงเพียงใด และผลที่ได้จากการกระทำนั้น ๆ จะคุ้มค่าแก่การเสี่ยงหรือไม่ การกระทำบางอย่างมีความเสี่ยงมาก (เช่นการเปลี่ยนถ่ายไขกระดูก ในการรักษามะเร็งบางชนิด กรผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ) แต่ถ้าไม่มีทางเลือกอื่น และผลที่ได้คุ้มค่า แพทย์ก็สามารถ ตัดสินใจทำได้โดยปรึกษาหารือ กับผู้ป่วยหรือญาติ

ดังนั้น จึงต้องชั่ง ระหว่างความเสี่ยงและผลได้ที่จะเกิดขึ้น การเร่งคลอดก็เช่นเดียวกัน เป็นการกระทำ ที่ มีความเสี่ยง การเจาะถุงน้ำคร่ำ (ก่อนที่จะแตกเอง) ก็มีความเสี่ยง ที่จะทำให้ สะดือของเด็ก หลุดโผล่ ออกมานอกมดลูก เวลามดลูกหดรัดตัวมากๆ หัวเด็กจะกดสายสะดือ ทำให้เลือดจากตัวเด็ก ไปฟอกที่รกได้ จะทำให้เด็กขาดออกซิเจน และเสียชีวิตได้
โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะถุงน้ำคร่ำ ในขณะที่หัวเด็ก ยังลอยอยู่ ยังไม่เคลื่อนลงมาอยู่ในช่องเชิงกรานเต็มที่ ( เมื่อหัวเด็กลอย จะทำให้เกิดช่องว่าง ระหว่างหัวเด็ก และปากมดลูก ทำให้สายสะดือ หลุดโผล่ได้ง่านขึ้น ) ความเสี่ยงก็จะยิ่งสูงขึ้น

การให้ยาเร่งคลอดทางสายน้ำเกลือ (รวมทั้งการเร่งคลอดอื่นๆ) จะทำให้มดลูกบีบรัดตัวแรง ถี่ขึ้น ถ้าดำเนินการนานเกินไป ก็อาจมีอันตราย ทั้งต่อตัวเด็ก (อาจทำให้ขาดออกซิเจน) และแม่ (อาจทำให้มดลูกแตก เลือดตกใน) โดยเฉพาะแม่ที่ตั้งครรภ์ และคลอดลูก มาแล้วหลายคน ความเสี่ยงนี้สูงขึ้นเป็นลำดับ

ดังนั้น อาจารย์แพทย์ทั่วโลกจึงกำหนดไว้ในตำราสูติแพทย์ทั่วไปเป็นมาตรฐานว่า ไม่ควรทำการเร่งคลอด โดยการเจาะถุงน้ำคร่ำ ก่อนที่หัวเด็กจะลงสู่อุ้งเชิงกรานแล้ว และไม่ควรเร่งคลอด ให้แก่แม่ที่ตั้งครรภ์ที่ 5 เป็นต้นไป) แต่ถ้าจำเป็นจะต้องทำ ก็ต้องทำด้วยความระมัดระวัง คือระมัดระวัง ทั้งการเจาะถุงน้ำคร่ำ และการให้ยาเร่งคลอด หลังการเร่งคลอด จะต้องมีคนเฝ้าใกล้ชิด มีเครื่องเฝ้าตรวจสอบ การเต้น ของหัวใจเด็ก ตลอดเวลา

ซึ่งในกรณีคุณจุรีรัตน์ นี้ก็เป็นการเจาะถุงน้ำคร่ำ ขณะที่หัวเด็กยังลอยอยู่ และเร่งคลอดให้แก่แม่ในครรภ์ที่ 4 ซึ่งนับว่าเป็นการดำเนินการโดยแพทย์ ที่มีการเพิ่มความเสี่ยง ให้แก่แม่และเด็กพอสมควร แต่สูติแพทย์ ก็ได้ดำเนินการไป อย่างถูกเทคนิค มีการเฝ้าดูแลอย่างใกล้ชิด โดยพยาบาลห้องคลอด และมีการใช้ เครื่องเฝ้าตรวจสอบ การเต้นของหัวใจเด็ก ตลอดเวลา

อันตรายจากความเสี่ยงดังกล่าว คือสายสะดือเด็กหลุดโผล่ออกมา เด็กขาดออกซิเจน หรือมดลูกแตกจึงไม่เกิดขึ้น หรือหากเกิดขึ้นก็คงจะมีโอกาสสูงที่แก้ไขได้ทันท่วงที

แต่ก็มีคำถามตามมาว่าว่า แม้จะกระทำอย่างถูกเทคนิค และไม่ได้เกิดอันตราย จากการกระทำ ดังกล่าวแล้วก็ตาม การเร่งคลอดในกรณีนี้ (ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงแก่แม่และเด็ก) มีเหตุผลสมควรกระทำหรือไม่ เหตุผลในการเร่งคลอด โดยทั่วไปมีทั้งเหตุผลด้านตัวเด็ก (เช่น เด็กเกินกำหนดคลอด) และเหตุผลด้านแม่ (เช่น มดลูกหดรัดตัวไม่ดี)

นี่คือจุดที่คณะกรรมการกลั่นกรองด้านจริยธรรมเห็นแตกต่างจากคณะกรรมการแพทยสภา ซึ่งพิจารณาเอกสาร และสำนวนโดยละเอียดแล้ มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ว่า เป็นการเร่งคลอดซึ่งยังมีเหตุผลไม่เพียงพอ เป็นการทำให้เกิดความเสี่ยงเพิ่มขึ้นโดยไม่เหมาะสม เหตุผลที่ว่า แม่/พ่ออยากให้คลอด วันเวลาใด หรือเหตุผล ด้านความสะดวก ของสูตแพทย์นั้น ไม่สามารถ ใช้เป็นเหตุผลในการเพิ่มความเสี่ยง ต่อแม่และเด็กได้

โดยสรุปคือ คณะอนุกรรมการกลั่นกรองเห็นเป็นเอกฉันท์ว่า การเร่งคลอดในกรณีนี้แม้จะทำไปอย่างถูกเทคนิค ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า ทำให้เกิดอันตรายใด ๆ แก่แม่และเด็ก (ส่วนเหตุการตายจะกล่าวต่อไป) และเป็นเรื่องที่สามารถจะทำกันได้ แต่เป็นการเพิ่มความเสี่ยงแก่แม่เด็ก โดยยังไม่มีเหตุผลพอสมควร

มีข้อน่าสงสัยว่า องค์ประกอบของคณะอนุกรรมการกลั่นกรองนี้มีสูติแพทย์อาวุโส 2 ท่าน ซึ่งท่านหนึ่ง เป็นประธานคนปัจจุบัน ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยอยู่ด้วย

2. กรณีการให้ยาชาเข้าไปที่ช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง

การเจ็บท้องคลอดที่เกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกนั้น เป็นการเจ็บปวดที่ทรมานมากที่สุด ใคร ไม่เคยคลอด (โดยเฉพาะผู้ชาย) จะไม่มีวันเข้าใจความทรมานนี้ได้ จึงมีความพยายาม ของแพทย์ที่ จะลดความเจ็บปวดลง สมัยก่อนก็ใช้การฉีดยาแก้ปวดเป็นหลัก แต่ในช่วง 10 กว่าปีมานี้ ได้เกิดเทคโนโลยีใหม่ขึ้นมา คือการให้ยาชา เข้าไปที่ช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง บริเวณบั้นเอว ยาชานี้จะทำให้ อาการเจ็บปวดจากการหดตัวของมดลูก หายไปแทบเป็นปลิดทิ้ง การดำเนินการนี้ จึงเป็นที่นิยมมากขึ้นเรื่อย ๆ แต่ก็เป็นการกระทำที่มีความเสี่ยง เพราะยาชา อาจจะเข้าผิดที่ คือ เข้าไปในน้ำไขสันหลัง ทำให้เกิดการชาทั้งตัว (ไม่ใช่ชาเฉพาะส่วนล่าง ของร่างกาย) และทำให้กล้ามเนื้อ ที่ใช้หายใจอัมพาต (หายใจไม่ได้) หรือทำให้ความดันโลหิตลดลง จนคนไข้ช็อก ถึงตายได้ จึงเป็นการกระทำ ที่ต้องทำ ด้วยความระมัดระวัง และต้องทำโดยแพทย์เท่านั้น และต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด โดยแพทย์หรือพยาบาลดมยา ที่ได้รับการฝึกฝนอย่างดี (หรือหากจะให้ พยาบาลอื่น ดูแล แพทย์ก็จะต้องอยู่ใกล้ชิดอยู่ตลอดเวลา)

ที่ว่าทำโดยแพทย์ หมายถึง การแทงเข็ม เข้าไปที่ช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลัง บริเวณบั้นเอว การสอดใส่สายพลาสติก (คาไว้ เพื่อฉีดยาชาเพิ่ม กรณีที่ยาชาหมดฤทธิ์ก่อนคลอด) และการฉีดยาชา (ไม่ว่าฉีดครั้งแรก หรือเพิ่มยา)

กรณีของ คุณจุรีรัตน์ เสรีโยธิน คณะอนุกรรมการกลั่นกรองก็เห็นว่า แม้จะได้ทำไปโดยถูกเทคนิคและไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า เป็นเหตุให้เกิดอันตราย ทั้งแก่แม่และลูก
แต่ปัญหาอยู่ตรงประเด็นที่ว่า

1. เมื่อให้ยาชาแล้ว มีแพทย์หรือพยาบาลที่ได้รับการฝึกฝนอย่างดีด้านดมยาสลบ ดูแลอย่างใกล้ ชิดหรือไม่ 2. เมื่อมีการเพิ่มยาชานั้นแพทย์เป็นผู้ทำเองหรือไม่

อนุกรรมการกลั่นกรองตรวจสอบเอกสารและสำนวนสอบสวนแล้วพบว่า เมื่อมีการให้ยาชาดังกล่าวแล้ว แพทย์ได้ไปให้ยาสลบ แก่ผู้ป่วยอีกรายหนึ่ง ที่ต้องการการผ่าตัด (อยู่ที่ห้องผ่าตัดอีกห้องหนึ่ง แยกจากห้องคลอด ที่สำคัญเป็นการผ่าตัดใหญ่ ใช้เวลาหลายชั่วโมง) และให้พยาบาลประจำห้องคลอด (ซึ่งไม่ใช่พยาบาลดมยา) เป็นผู้ให้การดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ เมื่อพยาบาลรายงานว่า ผู้ป่วยมีอาการเจ็บมากขึ้น (เพราะยาชาหมดฤทธิ์) แพทย์ก็ได้สั่งการ ให้พยาบาลห้องคลอด เป็นผู้ฉีดยาชาเพิ่มให้แก่ผู้ป่วย จึงเป็นการไม่เหมาะสมไม่ได้มาตรฐาน

กรณีนี้ผู้แย้งว่า กระทรวงสาธารณสุขเคยออกระเบียบห้ามมิให้พยาบาล (แม้ต่ พยาบาลดมยา) ให้ยาชาเข้าไขสันหลังผู้ป่วยก็จริง แต่ระเบียบดังกล่าว ออกมาภายหลังจากเกิดกรณีนี้ขึ้น ดังนั้นจึง ไม่ถือว่าการให้พยาบาลฉีดยาชา ในกรณีนี้เป็นความผิด ตามระเบียบดังกล่าว
ข้อเท็จจริงก็คือว่า
1. ที่มีระเบียบห้ามนั้น เขาห้ามว่า แม้แต่พยาบาลดมยา ก็ฉีดยาชาเข้าไขสันหลังไม่ได้ เมื่อแม้แต่ พยาบาลดมยา ซึ่งได้รับการฝึกอบรมเป็นพิเศษมาแล้ว ยังฉีดไม่ได้ พยาบาลทั่วไป ก็ไม่ต้องพูดถึง ย่อมทำไม่ได้อย่างแน่นอน
2. ก่อนมีระเบียบนี้ พยาบาล อาจจะฉีดยาเข้าไขสันหลังได้ แต่จะทำได้เฉพาะสถานพยาบาลของ รัฐเท่านั้น โรงพยาบาลเอกชนทำไม่ได้เด็ดขาด
3. ระเบียบนี้ออกมาเป็นครั้งแรกตั้งแต่ พ.ศ. 2530 ก่อนเกิดเหตุการณ์กรณีนี้ 8 ปี และใน พ.ศ. 2532 แพทย์สภาก็เคยมีมติ ที่ชัดเจนแล้วว่า ห้ามพยาบาลดมยาฉีดยา เข้าไขสันหลังผู้ป่วย (แม้จะเป็นโรง พยาบาลของรัฐก็ตาม)
ในการประชุมคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจ ได้มีการเสนอประเด็นที่ว่า ระเบียบออกมาภายหลังเกิดเหตุการณ์ ซึ่งเป็นการให้ข้อมูลผิดพลาด แก่อนุกรรมการเฉพาะกิจโดยสิ้นเชิง
มีผู้แย้งอีกว่า ที่ห้ามนั้นเขาห้ามการแทงเข็ม และการคาสายไว้ ไม่ได้ห้ามการฉีดยาชาเพิ่ม ข้อเท็จจริงก็คือว่า อันตรายที่อาจเกิดขึ้น จะเกิดขึ้นตอนฉีดยานี่แหละ (ไม่ว่าจะฉีดยาครั้งแรกหรือเพิ่มยา) ดังนั้นที่ห้ามจึงหมายถึงการห้ามฉีด ไม่ว่าฉีดครั้งแรกหรือเพิ่มยา
มีข้อน่าสงสัยอยู่ว่า องค์ประกอบของอนุกรรมการกลั่นกรอง มีอดีตประธานวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์อยู่ด้วย และมีอดีตกรรมการ ที่ร่วมร่างระเบียบกระทรวงสาธารณสุขดังกล่าวอยู่ด้วย
สรุป คณะอนุกรรมการกลั่นกรองเห็นว่า

1. สูติแพทย์แม้จะได้ให้บริการเร่งคลอดแก่คุณจุรีรัตน์อย่างถูกเทคนิค ซึ่งเป็นเรื่องที่สามารถทำ ได้ และไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าเกิดอันตรายจากสูติแพทย์ แต่ก็เป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อแม่และเด็ก โดยยังไม่มีเหตุผลสมควรเข้าข่ายไม่รักษามาตรฐานอย่างดีที่สุด เห็นควรลงโทษว่ากล่าวตักเตือน
2. วิสัญญีแพทย์ แม้จะได้ให้ยาเข้าที่ช่องเหนือเยื่อหุ้มไขสันหลังอย่างถูกเทคนิค และไม่สามารถพิสูจน์ ได้ว่าเกิดอันตรายจากวิสัญญีแพทย์ แต่การที่แพทย์ ไม่ได้อยู่ดูแลผู้ป่วย อย่างใกล้ชิด และไม่ได้ฉีดยาชาเพิ่ม แก่ผู้ป่วยด้วยตนเอง แต่ให้พยาบาลห้องคลอดฉีดยาแทน จึงเข้าข่าย ไม่รักษามาตรฐานอย่างดีที่สุด เช่นเดียวกัน เห็นควรลงโทษภาคทัณฑ์
บางท่านอาจเกิดวามรู้สึกว่า ทำไมเสนอลงโทษน้อยจัง เหตุผลที่สำคัญก็คือว่า ความผิดดังกล่าวนั้น ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า เป็นเหตุให้ผู้ป่วย เกิดอันตราย หรือถึงแก่ความตายแต่อย่างใด เพียงแต่ เป็นการกระทำ ที่เป็นความเสี่ยงโดยไม่สมควรเท่านั้น

แล้วทำไมคุณจุรีรัตน์ จึงเสียชีวิต

จากผลการตรวจชันสูตรศพของสถาบันนิติเวช กรมตำรวจ พบว่า เหตุตายเกิดจากน้ำคร่ำรั่วซึม เข้าไป ในเส้นเลือดในปอด ผลก็คือ ปอดไม่ทำงาน ผู้ป่วยหายใจไม่ได้ ขาดออกซิเจน และเสียชีวิต

ปัญหานี้เป็นโรคแทรกซ้อนจากการคลอดบุตรที่พบได้น้อยมาก แต่ไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่า เกิดจากการเร่งคลอด หรือการให้ยา และเป็นโรคแทรกซ้อนที่อันตรายมาก โอกาสที่จะได้รับการรักษาเยียวยา ให้รอดชีวิต แม้จะ เป็นไปได้ แต่มีโอกาสน้อยมาก แม้แพทย์จะรีบมาดูแล หลังจากมีอาการรวดเร็วเพียงใด มีเครื่องมือ ที่ดี อย่างไร ก็มีโอกาสรอดน้อยมาก (แม้จะมีคนเคยรอดมาแล้วก็ตาม)

ประเด็นนี้ ก็ยังมีผู้ตั้งข้อสงสัยในผลการชันสูตรของสถาบันนิติเวชว่า อาจไม่โปร่งใส ซึ่งก็ต้องเป็นเรื่อง ที่ ต้องรอการพิสูจน์ (ถ้าพิสูจน์ได้) ต่อไป
และยังมีคำถามเชิงวิชาการว่า การเจาะถุงน้ำคร่ำเร่งคลอด และร่วมกับการให้ยาเร่งการบีบตัวของมดลูก และการให้ยาชาดังกล่าว มีส่วนสัมพันธ์ กับโอกาสที่จะเกิด น้ำคร่ำรั่วซึม เข้าไปในเส้นเลือดที่ปอดหรือไม่ ซึ่งประเด็นนี้อนุกรรมการทุกชุด ไม่สามารถยืนยันหลักฐานความสัมพันธ์ที่ชัดเจนได้

ทำไมอนุกรรมการกลั่นกรอง 8 คนต้องลาออก

ที่จริงอนุกรรมการกลั่นกรองก็เคยมีกรณีที่ความเห็นไม่ตรงกับอนุกรรมการจริยธรรม อนุกรรมการ สอบสวน และคณะกรรมการแพทยสภาอยู่ แต่ส่วนมากเป็นกรณีทั่ว ๆ ไป แต่กรณีนี้ อนุกรรมการกลั่นกรอง ยืนยันความเห็นมาตลอด และเสนอให้มีการดำเนินการเพิ่มเติม จากกรณีปกติหลายอย่าง เช่น

1. ขอความเห็นจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ และราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ ทั้งในลักษณะบุคคล และในรูปองค์คณะ
( ซึ่งทั้ง 2 วิทยาลัยได้ให้ความเห็นว่า การดำเนินการดังกล่าว สามารถทำได้ ไม่ผิด)
2.ขอให้กรรมการแพทยสภา จัดตั้งคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจ ลงลึก ด้านเทคนิค อีกชุดหนึ่ง
( ในประวัติศาสตร์แพทยสภา 30 ปี เคยตั้งอนุกรรมการเฉพาะกิจ เพียง 3 ครั้ง )
และอนุกรรมการเฉพาะกิจ ก็พิจารณาว่า ไม่ผิด
3. อนุกรรมการกลั่นกรอง แม้ผ่านมาสองขั้นนี้แล้วก็ตาม ก็ยังยืนยันความเห็นของตนเอง จึงต้องมีการ vote ในคณะกรรมการแพทยสภา ( ซึ่งน้อยครั้ง ที่จะ vote กัน )
ผลก็คือ อนุกรรมการกลั่นกรองแพ้ vote

กรณีสูติแพทย์ แพ้ Vote 12/13 กรณีวิสัญญีแพทย์ แพ้ Vote 10/12

ประกอบกับที่ในระยะหลัง มีควมขัดแย้งระหว่างความเห็นของอนุกรรมการกลั่นกรอง กับคณะ กรรมการ แพทยสภา ในประเด็นที่สำคัญ ๆ หลายครั้ง และมีคณะกรรมการแพทยสภาอาวุโส บางท่านตำหนิ ในเรื่อง ดุลพินิจ ของอนุกรรมการกลั่นกรองอยู่เสมอ ก็แสดงว่าอนุกรรมการกลั่นกรอง ไม่ได้รับความไว้วางใจ จากกรรมการแพทยสภา จึงเป็นเหตุให้อนุกรรมการกลั่นกรอง 8 คน (จากทั้งหมด 15 คน) รวมทั้งตัวประธาน ด้วย มีความอึดอัดใจ เป็นอย่างมาก จนต้องลาออกเพื่อแสดงสปิริต และเปิดโอกาสให้ คณะ กรรมการ กลั่นกรอง ชุดใหม่แทน

ทศวรรษที่สี่ของแพทยสภากับความโปร่งใสในการดำเนินการด้านจริยธรรม

กรณีที่เกิดขึ้นเป็นตัวอย่างที่สะเทือนต่อเครดิตทางสังคมของแพทย์และแพทยสภา มีคำถาม หลายประการ ที่สาธารณะได้ตั้งไว้ เช่น การพิจารณา ตัดสินทางด้านจริยธรรมนั้น ควรจะแยกจาก การตัดสินใจ ของคณะกรรมการแพทยสภา ซึ่งมักจะไม่มีโอกาสพิจารณาในรายละเอียด หรือไม่ควร มีกระบวนการเฉพาะ มีกรรมการเฉพาะ ทำหน้าที่ต่างหากหรือไม่ และควรให้มีการตัดสินโดยการ Vote โดยเฉพาะกรรมการ ที่ไม่ได้มีโอกาสพิจารณาเรื่องนี้ อย่างละเอียดหรือไม่

มีหนทางใดที่จะลดการฟ้องร้องแพทย์ต่อศาล โดยเรียกร้องค่าเสียหายสูง ๆ ซึ่งอาจนำไปสู่ การประกัน การประกอบวิชาชีพ และการประกอบวิชาชีพ แบบป้องกันตนเอง (Defensive medicine) อันจะทำให้เกิด ภาระค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น อย่างมาก และค่าใช้จ่ายนี้ ในที่สุดก็กลับมาตก เป็นภาระของประชาชน ผู้รับบริการทั้งหมด ดังเช่นที่เกิดขึ้นในสหรัฐอมเมริกา
คำถามเหล่านี้ นอกจากแพทย์และแพทยสภาจะเป็นผู้ตอบแล้ว ผู้ที่จะต้องร่วมตอบ และทำการบ้าน อย่างสำคัญที่สุดคือ สาธารณชน และผู้แทนของสาธารณชน อันได้แก่ สื่อมวลชน องค์กรผู้บริโภค และสมาชิกรัฐสภา

ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และประชาชนที่เคยมีลักษณะความสัมพันธ์แบบอุปถัมภ์ ได้เริ่มเปลี่ยนไป เป็นความสัมพันธ์เชิงพันธสัญญา เมื่อมีเรื่องเงินทองเข้ามาเกี่ยวข้อง ความสัมพันธ์เชิงพันธสัญญา มีต้นทุนสูงมาก ทั้งต้นทุนในการบริหารจัดการ และความสูญเสียทางสังคม

สังคมไทยน่าจะได้พิจารณาเรื่องความสัมพันธ์นี้อย่างจริงจังเสียใหม่ โดยร่วมกันทำให้ความสัมพันธ์นี้ ก้าวไปสู่ความสัมพันธ์เชิงชุมชน ให้แพทย์และประชาชน มีความรู้สึกว่า อยู่ในชุมชนเดียวกัน เกื้อหนุน และมีส่วนร่วมเป็นหุ้นส่วนกัน ในการสร้างและซ่อมสุขภาพของคนไทย เป็นจุดหนึ่งที่สำคัญของ การปฏิรูประบบริการสาธารณสุขของไทย

main