ศูนย์วิจัย มี้ด จอนห์สัน

โภชนาการเป็นส่วนสำคัญยิ่งในการวางแผนรักษาผู้ป่วยโรคเบาหวาน การวางแผนต้องอาศัยการร่วมมือกันระหว่าง ทีมผู้ให้การดูแลรักษาและตัวผู้ป่วยเอง ต้องจำเป็นต้องคำนึงถึง รูปแบบการใช้ชีวิตและความเชื่อส่วนตัว ความชอบและไม่ชอบ ต่าง ๆของแต่ละคน ความเชื่อในสังคมปัจจัย ทางเศรษฐานะ การเฝ้าติดตามตรวจเลือด เพื่อวัดระดับน้ำตาล glycated hemoglobin ไขมัน และการวัดความดันโลหิต และตรวจการทำงานของไตล้วนเป็นสิ่งจำเป็น

เป้าหมายในการรักษาทางโภชนการ
นอกเหนือจากการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยโรคเบาหวานปรับปรุงการรับประทานอาหาร ให้เหมาะสม หมั่นออกกำลังกายซึ่งช่วยให้การควบคุมโรคเบาหวานเป็นไปด้วยดีแล้ว ยังมีจุดหมายอื่น ๆ เพิ่มเติมได้แก่

1. การรักษาระดับน้ำตาล ให้ใกล้เคียงปกติ เท่าที่จะเป็นไปได้ โดยการปรับปรุงอาหารที่รับประทานร่วมกับใช้อินซูลิน หรือยาลดระดับน้ำตาลชนิดรับประทาน ร่วมกับการออกกำลังกายที่เหมาะสม
2. รักษาระดับไขมันในเลือดให้เหมาะสม
3. เลือกรับประทานอาหารที่ให้พลังงานเหมาะสมต่อน้ำหนักตัว สำหรับผู้ใหญ่
   พลังงานที่เพียงพอต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติ สำหรับเด็กและวัยรุ่น
   พลังงานชดเชยพอเพียงในสตรีที่ตั้งครรภ์และให้นมบุตร หรือผู้ที่หายป่วย กำลังฟื้นจากไข้

   น้ำหนักตัวที่เหมาะสมคือ น้ำหนักตัวที่ควรจะเป็นและผู้ป่วยสามารถคงน้ำหนักตัวระดับนั้นไว้ได้ในอนาคต อาจมิใช่น้ำหนักตัวที่มีความเชื่อตามแบบเดิม ๆ หรือตามความต้องการ แต่ไม่มีทางคงระดับน้ำหนักตัวนั้น ๆ ไว้ได้เป็นเวลานาน

4. ป้องกัน และรักษาภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ของโรคเบาหวาน เช่น ระดับน้ำตาลต่ำ การเจ็บป่วย ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการออกกำลังกาย โรคไต โรคของระบบประสาทอัตโนมัติ ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นต้น -
5. บำรุงและรักษาสุขภาพให้ดี โดยการอาศัย Dietary Guidelines for Americans และ Food Guide Pyramid หรือ Diabetes Food Guide Pyramid (ซึ่งเตรียมมาสำหรับ ผู้ป่วยโรคเบาหวานโดยเฉพาะ) เพื่อการเลือกบริโภคอาหารที่เหมาะสม

ผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ควรเน้นการดูแลรักษาระดับของน้ำตาล และไขมันในเลือด รวมไปถึงการควบคุม ความดันโลหิตให้เหมาะสม ปรับการรับประทานอาหารร่วมกับการลดน้ำหนักตัว ที่มากเกิน จะช่วยให้รักษาระดับน้ำตาลในเลือดได้ง่ายขึ้น อีกทั้งยังช่วยให้การควบคุม เบาหวานในระยะยาว สะดวกยิ่งขึ้น การรับประทานอาหารที่มีพลังงานน้อยมาก ๆ นั้น พบว่าไม่ช่วยให้การลดน้ำหนักตัวประสบความสำเร็จในระยะยาว นักวิจัยกำลังศึกษาว่า เหตุใดคนบางคนจึงลดน้ำหนัก หรือควบคุมน้ำหนักตัวได้ยากลำบาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทำไมผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จึงต้องทำมากกว่าการลดน้ำหนักเหมือนผู้อื่น จึงจะสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ แม้จะมีวิธีการมากมายเพื่อช่วยควบคุม น้ำตาลในเลือด แต่ปัจจุบันยังไม่มีวิธีใดที่ได้ผลแน่นอนเสมอไป

ผู้ป่วยควรจำกัดพลังงานในอาหารลงปานกลาง (พลังงานน้อยกว่าร่างกายต้องการ 250-500 calories ต่อวัน) รับประทานสารอาหารให้ครบถ้วน จำกัดปริมาณไขมันที่รับประทานรวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งไขมันอิ่มตัว และควรออกกำลังกายเสมอ การลดพลังงานในอาหารที่รับประทานไม่ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำหนักตัวเท่าใดก็ตาม มีผลให้ร่างกายมีความไวต่ออินซูลิน มากขึ้น ช่วยให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ได้ดีขึ้น และการลดน้ำหนักตัวประมาณ 5-9 กิโลกรัม ไม่ว่าเดิมจะน้ำหนักตัวเท่าใด มีผลให้ ระดับน้ำตาลและไขมันในเลือดลดลง ความดันโลหิตลดลง

การแบ่งอาหารที่รับประทานในแต่ละวันออกเป็นมื้อย่อย ๆ หลายมื้อร่วมกับ การออกกำลังกายและเปลี่ยนรูปแบบการใช้ชีวิต เมื่อวิธีการที่กล่าวมายังไม่เป็นผล จึงพิจารณาใช้ยาลดระดับน้ำตาลชนิดรับประทานหรืออินซูลิน

ผู้ที่มีน้ำหนักตัวมากในระดับ refractory obesity มักไม่ประสบผลสำเร็จด้วยวิธีการ ดังกล่าวมาแล้ว ปัจจุบันมีตัวยาใหม่ได้ผลสำหรับ

• ผู้ที่มี BMI >หรือ = 27 และมีปัญหาสุขภาพร่วมด้วย เช่น โรคเบาหวาน
• หรือผู้ที่มี BMI >หรือ= 30 โดยไม่จำเป็นต้องมีปัญหาสุขภาพร่วมด้วย
• ผู้ที่มี BMI >หรือ= 35 อาจต้องอาศัย gastric reduction surgery

โปรตีน
เท่าที่มีข้อมูลในปัจจุบัน ผู้ป่วยเบาหวานควรได้รับโปรตีนเท่ากับบุคคลทั่วไป คือ ประมาณร้อยละ 10 ถึง 20 ของพลังงานที่ได้รับตลอดทั้งวัน และควรได้รับโปรตีนทั้งที่มาจากสัตว์และพืช

เมื่อผู้ป่วยมีไตเสื่อมสภาพ ควรลดการรับประทานโปรตีนลง การศึกษาหลายรายงาน พบว่าการจำกัดโปรตีนลงเหลือ 0.6 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน
ชะลอการเสื่อมของ GFR ได้บ้าง แต่มีอีกรายงานที่ศึกษาผลการควบคุมอาหารที่มีต่อโรคไตไม่พบประโยชน์ของ การจำกัดโปรตีนในอาหาร     การศึกษานี้มีผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิด 2 อยู่ร้อยละ 3

โดยสรุป ข้อมูลขณะนี้ แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีโรคไต รับประทานโปรตีนตาม RDA
คือ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน หรือประมาณร้อยละ 10 ของพลังงาน ที่ได้รับในหนึ่งวัน แต่เมื่อค่า GFR เริ่มลดลง     ควรลดโปรตีนลงเป็น 0.6 กรัม ต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน สิ่งที่พึงระวัง คือปัญหากล้ามเนื้ออ่อนแรง เนื่องจากขาดสารอาหาร     และการรับประทานอาหารที่จำกัดโปรตีน ควรได้รับการดูแล ใกล้ชิดโดยนักโภชนาการที่มีความชำนาญ
ไขมัน
ผู้ป่วยควรได้รับพลังงานไขมันร้อยละ 10-20 ของพลังงานทั้งหมด พลังงานที่เหลือ อีกร้อยละ 80 ควรได้รับจากคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน สัดส่วนของไขมันและคาร์โบไฮเดรตขึ้นกับภาวะของตัวผู้ป่วย และเป้าหมายในการรักษา

พลังงานที่ผู้ป่วยควรได้รับจากไขมันขึ้นกับปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ ระดับไขมันชนิดต่าง ๆ ในเลือดของผู้ป่วย     เป้าหมายในการควบคุมน้ำตาลกลูโคส ไขมัน และน้ำหนักตัว ผู้ป่วยที่มีน้ำหนักตัวและระดับไขมันในเลือดปกติควรยึดแนวทางของ National Cholesterol Education Program(NCEP) ว่า บุคคลที่อายุมากกว่า 2 ปี

• ควรจำกัดไขมันในอาหารให้น้อยกว่าร้อยละ 20 ของพลังงานรวมทั้งวัน
• และไขมันอิ่มตัวน้อยกว่าร้อยละ 10
• ไขมันชนิด polyunsaturate น้อยกว่าร้อยละ 10
• และไขมันชนิด monounsaturate ร้อยละ 10-15

ผู้ที่อ้วนและต้องลดน้ำหนักตัว   ควรลดการรับประทานไขมันลง สารอาหารที่ใช้ทดแทนไขมันแม้มีประโยชน์ช่วยให้ผู้ป่วยลดการบริโภคไขมันได้ แต่ผลของสารทดแทนไขมันที่มีต่อไขมันในร่างกายและพลังงานรวมที่ผู้ป่วยได้รับ ยังต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารทดแทนไขมันสามารถอ่านเพิ่มเติมได้จาก เอกสารของ American Diabetes Association position statement เรื่อง Role of Fat Replacers in Diabeties Medical Nutritional Therapy (Diabetes Care 21 (Suppl.1) 1998;S64-S65)

ผู้ที่มีปัญหา ไขมันชนิด triglyceride และ VLDL สูง ควรรับประทานไขมันไม่อิ่มตัวชนิด monosaturated เพิ่มขึ้นปานกลาง เพิ่มการรับประทานคาร์โบไฮเดรตเพิ่มขึ้น ควรรับประทานไขมันอิ่มตัวน้อยกว่าร้อยละ 7 ทั้งนี้ต้องระวังไม่ให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นตามมา แต่เมื่อใดที่ระดับไขมัน triglyceride ในเลือดสูงเกิน 1000 มิลลิกรัม/ดล. จำเป็นต้องลดการบริโภคไขมันทุกชนิดลง ให้น้อยกว่าร้อยละ 10 นอกเหนือจากการรับประทานยา เพื่อป้องกันโอกาสเสี่ยง ต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ

การรับประทานไขมันชนิดอิ่มตัวและ cholesterol ลดลง ช่วยลดโอกาสเสี่ยง โรคหลอดเลือดหัวใจได้ เพราะโรคเบาหวานเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ

คาร์โบไฮเดรต และสารให้ความหวานอื่น ๆ
จุดสำคัญในการจัดอาหาร คือ การพิจารณาจำนวนพลังงานรวมที่ได้มาจากคาร์โบไฮเดรตมากกว่า แต่อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรตแต่ละชนิดมีผลต่อระดับน้ำตาลแตกต่างกันออกไปบ้าง

ความเชื่อที่ว่าผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานควรเลี่ยงการรับประทานน้ำตาล และหันมา รับประทานคาร์โบไฮเดรตที่มีโมเลกุลใหญ่ และซับซ้อนมากกว่า เป็นสิ่งที่ดี เพราะคาร์โบไฮเดรตจะค่อย ๆ ถูกย่อยและสลายตัวให้เป็นน้ำตาลออกมา ในกระแสเลือดอย่างช้า ๆ ช่วยให้ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูงมากนั้น แม้ไม่มีหลักฐานยืนยันที่แน่ชัดแต่ก็เป็นสิ่งที่ยังนิยมปฏิบัติและแนะนำแก่ผู้ป่วยอยู่

น้ำตาลซูโคลส
มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดไม่แตกต่างจากการรับประทานคาร์โบไฮเดรตชนิดอื่น เมื่อเทียบน้ำหนักเท่ากัน ผู้ป่วยเบาหวานสามารถบริโภคได้แต่อย่าลืมนำพลังงานไปคำนวณเสมอ

น้ำตาลฟรุกโตส
ผลทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มไม่มากเท่ากับแป้ง และน้ำตาลทราย ในพลังงานที่เท่ากัน จึงอาจมีประโยชน์ในการให้ความหวานแก่ผู้ป่วยโรคเบาหวาน แต่หากรับประทานในจำนวนมาก เช่นร้อยละ 20 ของพลังงาน อาจก่อให้เกิดผลเสีย ต่อระดับ cholesterol และ LDL ในเลือดได้ ดังนั้นผู้ป่วยโรคเบาหวาน สามารถบริโภคได้ แต่ในปริมาณที่พอสมควรเท่านั้น

สารให้ความหวานอื่น ๆ
สารให้ความหวานต่าง ๆ อันได้แก่ น้ำเชื่อมจากข้าวโพด น้ำผลไม้ น้ำผึ้ง molasses dextrose maltose ไม่มีความแตกต่างในเรื่องของระดับน้ำตาลในเลือด เมื่อเทียบกับค่า คาร์โบไฮเดรตชนิดอื่น ๆ

sorbitol xylitol manitol เพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดน้อยกว่าคาร์โบไฮเดรตชนิดอื่น สารเหล่านี้เป็น sugar alcohol ซึ่งได้จาก partial hydrolysis และ hydrogenation ของแป้ง ให้พลังงานมากน้อยแตกต่างกันบ้าง โดยเฉลี่ยเท่ากับ 2 kcal ต่อกรัม ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำให้ใช้ sugar alcohol เพื่อทดแทนสารอาหารอื่น ๆ และยังต้องระมัดระวังเพราะหากรับประทานในปริมาณที่มากจะทำให้เกิดท้องเสีย

เส้นใยอาหาร
เส้นใยอาหารช่วยรักษาและป้องกันท้องผูก และโรคระบบทางเดินอาหารอื่น ๆ เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ช่วยให้รู้สึกอิ่ม และช่วยลดระดับไขมันในเลือดได้ ผู้ป่วยด้วยโรคเบาหวานควรได้รับเส้นใยอาหารเท่ากับคนธรรมดาคือ 20-35 กรัมต่อวัน เส้นใยอาหารบางชนิดสามารถลดการดูดซึมน้ำตาลกลูโคสจากทางเดินอาหาร แต่ผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดยังไม่มีความสำคัญในทางคลีนิค

เกลือโซเดียม
เนื่องจากแต่ละคนมีการตอบสนองต่อเกลือโซเดียมต่างกัน มีคำแนะนำกว้าง ๆ ว่าผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงระดับน้อยถึงปานกลาง ควรรับประทานเกลือโซเดียมน้อยกว่า 2400 มิลลิกรัมต่อวัน หากมีความดันโลหิตสูงร่วมกับโรคไตควรลดลงให้ต่ำกว่า 2000 มิลลิกรัมต่อวัน

แอลกอฮอล์
ผู้ป่วยโรคเบาหวานสามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้เท่ากับคนปกติ ตาม Dietary Guidelines for Americans คือผู้ชายไม่เกินวันละ 2 แก้ว และผู้หญิงไม่เกินลันละ 1 แก้ว

ผลของแอลกอฮอล์ต่อร่างกายขึ้นกับปริมาณที่ดื่มเข้าไป และอาหารอื่นที่รับประทานด้วย เพราะแอลกอฮอล์จะเปลี่ยนไปเป็นน้ำตาล กลูโคส ซึ่งยับยั้งการสังเคราะห์กลูโคสใหม่ขึ้น ในร่างกาย หากผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์โดยไม่ได้รับประทานอาหารร่วมด้วย ก็สามารถเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ แม้แอลกอฮอล์ในเลือดยังไม่ถึงระดับ mild intoxication

ผู้ป่วยที่ดื่มแอลกอฮอล์ร่วมกับการรับประทานอาหาร อาจไม่มีผลเสียเสียต่อ ระดับน้ำตาลในเลือด หากควบคุมโรคเบาหวานได้ดี ในผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินสามารถดื่มแอลกอฮอล์ได้ 1-2 แก้วโดยถือว่า 1 แก้วเทียบเท่ากับ เบียร์ 12 ออนซ์ หรือไวน์ 5 ออนซ์ หรือ เหล้า 1 ออนซ์ครึ่ง และต้องนำพลังงานจากแอลกอฮอล์มาคำนวณด้วยเสมอ

ผู้ป่วยเบาหวานมีโรคแทรกซ้อน อาทิเช่น ตับอ่อนอักเสบ เส้นประสาทอักเสบ หรือ dyslipidemia โดยเฉพาะอย่างยิ่ง triglyceride สูง ก็ควรงดการดื่มแอลกอฮอล์ เกลือแร่และวิตามิน
หากผู้ป่วยดูแลตัวเองอย่างดี ไม่มีความจำเป็นต้องเสริมเกลือแร่และวิตามินใด ๆ แม้ขณะนี้จะมีความเชื่อเรื่องสารต้านอนุมูลอิสระ แต่ก็ไม่มีหลักฐานยืนยัน ว่ามีประโยชน์จริง

มีข้อยกเว้นในกรณีที่ผู้ป่วยขาด chromium เรื้อรัง เช่นผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายยาง เป็นเวลานาน การเสริม chromium จึงเกิดประโยชน์

American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998 Diabetes Care vol 21 supplement 1 http://diabetes.org/DiabetesCare/Supplement 198/S32.htm

จากข่าวสารด้านสุขภาพและชีวิต
ศูนย์วิจัย มี้ด จอนห์สัน สหรัฐอเมริกา

main