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□VISA　□Master　□聯合信用卡　□JCB　　　　身份證字號：　　　　　　　　　　

信用卡卡號：　　　　　－　　　　　－　　　　　－　　　　　
信用卡有效期限：　　　年　　　月底　　　　出生年月日：　　　年　　　月　　　日

持卡人姓名：(請填正確)　　　　　　　　電話：(日)(　　)　　　　　(夜)(　　)　　　　　　

持卡人地址：(同送貨地址免填)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

信用卡簽名：(與信用卡上一致)　　　　　　　　　　　　　　為儘速為您服務，務必填寫清楚

商店代號：　　　　　　　　　　　　　　　授權碼：　　　　　　　　　　　　　　

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發票：□二聯式 □三聯式　　抬頭：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

統一編號：　　　　　　　　發票地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　本人訂購下列產品　　　　　　　　　　　　　　　

產品編號	商品名稱	您使用的機型機號	顏色尺寸	數量	單　　價	金　　　額

□未滿999元加收60元運費　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

總計：(已含5%營業稅) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　元　

※持卡人同意依照信用卡使用約定一經使用或訂購商品均應依所示金額付款給發卡銀行。

注意事項：
1.售價已包括5%加值營業稅
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