Bila rumah sakit tempat anda bekerja belum tercantum pada homepage ini mohon kesediaannya untuk mengisi form data dibawah ini.
Kami mohon maaf bahwa form registrasi ini hanya untuk rumah sakit yang berada di Indonesia saja.

RUMAH SAKIT

Alamat
Kota
Propinsi
Kode pos
Telepon		Fax
Email
Homepage

Keterangan lain :