扮異性症與變性症
臺北市立陽明醫院精神科 周勵志主任
本文獲作者同意轉載自「祥和社會」
從最早的「珍的故事」，到紅頂藝人、第三性公關，到最近不成功的手術案例， 扮異性症與變性症不時會成為傳播媒體的焦點。即便如此，真的懂得區分此二者差異的人也還不多。尤其是在外表上他們都會做異性裝扮，讓很多人更難去區分兩 者。
所謂的扮異性症是指，一個人持續一段時間以上必須透過做異性裝扮，才能引發其性興奮或性高潮；並且也為了自己的這種特別癖好而深感其苦。在這樣的定義之下，若僅是為藝術表演而在舞臺上做異性打扮，或者為生活上的需要而必須穿著異性服飾，甚或是因所處的次文化關係，在某些特定時刻穿著異性服飾，但卻與個人性需求沒多大關係時，就不能稱做扮異性症了。另外，若由於受到某種心理問題、 精神疾病的影響而做異性打扮，也不是所謂的扮異性症。
所謂的變性症則是指，一個人從小無法認同自己的生理性別，終其一生想盡辦法想要改變自己的性別，甚至主動要求接受變性手術，希望能以自己能認同的性別來生活。同樣的，如果至祇是為了的謀生的需要，或受到某種心理問題、精神疾病的影響，並未先接受適當的評估與輔導程序，便冒然接受變性手術，也不能說是變性症病人，反而在手術後經常出現種種的生理、心理併發症，但後悔已莫及了。
做異性打扮還有兩種情形，一種是來自戀物症：戀物症是指一個人必須透過某種無生命物件的幫助之下，才能引發其性興奮或性高潮，當他們所戀的恰好是異性的物件時，他們常會穿戴那些物件來自慰或進行性行為，對他們而言，穿戴那些物件本身已是性行為的一部份了。
另一種情形則是在某些次文化裡頭，比如「扮裝秀」是同性戀文化的特色之一，在同性戀節慶、或其它藝文活動中，都有相當吃重的份量。當同性戀者做異性打扮時他們對自己的生理性別的認同並沒有暫時或永遠的出問題，他們希望吸引的仍是同性別的人，但在那當下他們並未直接感到性興奮，當然也不需透過做異性打扮才能引發其性興奮或性高潮。接受變性手術的人中，四分之三是希望變成女性的男性病人；最近的則差距則變成一比一，根據最近的一篇流行病學調查更顯示變性症的盛行率在男、女性是相近的。
男變性症病人通常在孩童期即表現出對女性行為的高度興趣，像是他們比較喜歡玩洋娃娃和穿著漂亮的服飾，反而不喜歡玩粗野的男生遊戲。到了青春期及成年期他們更會把自己打扮像嬌滴滴的女人樣，甚至比女人更像女人。他們會受男性的性吸引，但是他們通常不會把自己當成同性戀者，因為他們認定自己是女人。假如他們曾在接受變性手術前結婚，他們祇有透過在性幻想中把自己當成女性，才有辦法與配偶發生關係。
大多數的女變性症病人在青春期前許久就自以為是男孩，通常她們打扮像男孩，也喜歡玩男生的遊戲，與男生建立「哥兒們」的交情，對小嬰兒不感興趣，也排斥妻子與母親的角色。對自視為男生的女孩們而言，青春期是充滿創傷意味的，她們通常對月經感到深痛惡絕，甚至會想盡辦法掩飾發育中的乳房。在變性手術前的性關係中，她們可以接受對陰蒂的刺激，但往往不接受對陰道的插入或對乳房的刺激。當與女性發生性關係時，因為她們因自視為男生，故不覺得自己是個同性驗戀者。
值得一提的是，並非所有在孩童期曾作異性打扮的孩子日後一定會變成扮異性症、變性症、或同性戀者，反而是大人的過度反應比較可能會影響到孩子對自己行為的看法。
曾有學者研究過扮異性症者和變性症病人的性格特點，他們發現：
大多數學者認為，扮異性症病人的性格特點與正常人的並無多大差別；
有一些學者則以為，扮異性症病人的性格可能比較固執，或認為作異性打扮可被視為是一種來自強迫性人格特質的強迫性行為；
求診的變性症病人的人格有異常的傾向，這傾向男病人比女病人明顯，
現有的一些證據顯示，無變性症傾向的扮異性症病人，有高於平均之上的智力水準與個人成就；反過來說，由於在選擇角色上不免會遭逢許多實質上的困難，變性症病人的社經地位通常在平均水平之下。
有一些不同的理論被用來解釋異性症者和變性症行為何以會產生，主要包括有：
壹、生物學因素：
各種研究方式，包括遺傳基因、性荷爾蒙、其它內分泌問題、到腦電波圖檢查等等，都曾被用來應用在對這些行為的研究上。但是，如 可預期的，到目前為止還沒有足夠充分的證據可以用來對這些行為作出確 定性的解釋，限於篇幅也就不一一介紹。
貳、社會和文化因素：
在某些文化中，作異性打扮可以有某些特權或利益，例如，在北美洲的某些原住民文化中，有些男性因為某些原因而無法擔任男性角色，因此他們必須扮演該文化中的女性角色，否則就可能無以為生。另一個例子是在西北亞，相當於西伯利亞地區，有些經選定的神媒，在「執業」時必須作異性打扮，甚至得與同性發生性行為；雖然在原住民文化中神媒自有其地位，但那些被選定的人甚至會以自殺來表達寧死不從的決心。
當我們的社會對性別角色的概念越來越模糊之際，作異性打扮已不像過去的那麼不見容於大眾，相對而言，這些病人自然就比較敢於曝光了。
一九八二年，有兩位學者發表他們所完成的一項有關孩童性思想的跨文化研究，他們發現有百分之五的男生，百分之九點五的女生對自己的生理性別感到嫌惡；這種反應的巔峰出現在澳洲的十三歲男童有百分之三十，在美國則是百分之二十有這種感覺。在瑞典則反是，幾乎沒有一個孩童有這種想法。
由以上資料，我們似乎可以如此推論，當一個社會對性別角色的刻版印象越固執，對性別的這種不滿的比例將越高。因為對性別認同的焦慮和不安全感過高時，變性確實不失是一個變通的出路。
參、孩童早期經驗的影響：
這方面的研究主要來自針對兩群個案所進行的研究，分述如下：
一、女性化的男孩：
前述的男變性症病人的特徵，很早就在這些男孩身上顯現出來，一九七六年有位學者的研究指出，在四歲之前約有四分之三的男孩，到了六歲就幾乎全部顯現那些特徵出來。這位學者也注意到這些男孩的教養環境通常有下列情況：
父母通常不在乎男孩的女性化行為；經常是因外界壓力的介入，父母才開始關心，此時通常母親比父親來得關心。
有時反而是父母鼓勵男孩的女性化行為。
有時是女性長輩刻意替男孩作女性化打扮。
男孩有時受到其母親的過度保護，並抑制其男性化行為。
因為過多的注意與身體接觸，使得男孩無從學習自母親身邊獨立。
父親長期不在身邊或受其排斥。
由於男孩的美貌，影響到大人也以對待女孩的方式來對待之。
在社會化過程的早期缺乏男性玩伴。
不過，這些是在這些女性化男孩們孩童期的調查發現，成年期的發展究竟如何？則仍待進一步的追蹤研究，才能斷言這樣的教養環境對成年期生活到底會留下什麼影響。
二、成年病人的回溯研究：
不同的學者所完成的研究都指出，當回溯自己的成長經驗時，大部份的成年病人並不記得有被當成女孩樣來教養。
三、男性化的女孩：
通常我們對女孩的男性化行為的寬容度要高於對男孩的女性化行為，也可能因此使得這些男性化的女孩，不同於女性化男孩的是，到成年期她們對成年女性角色的適應幾乎都沒什麼問題。即使是那些因內分泌疾病之故，而有男性化特質的女病人亦同。
有相當多的成年女變性症病人則陳述，在孩童期時她們有相當明顯的男性化行為；父母親間不良的關係也是常被提及的狀況，時常可聽聞的是有一個弱勢、憂鬱的母親，或是一位具侵犯性、過度男性化的父親；往往雙親都鼓勵女孩的男性化行為。不過，這樣的家庭模式也並非出現在每一位女變性症病人的家庭裡，也不一定與變性症的發展有關。
肆、次發於其它疾病：
有時候受到一些疾病因素的困擾，病人也會有扮異性症或變性症的症狀；例如，精神分裂病病人或妄想性精神病病人受其妄想之害，誤以為自己真屬於與生理性別相反的異性那邊；或是一些一直無法確 定認同感的病人，忽而以為自己是男生、忽而以為自己是女生，也可能在病情不穩時有扮異性症或變性症的症狀。
變性手術是解決變性症的最終手段，但是可否接受變性手術，不應輕易聽任病人主觀意願而為之。臺灣地區各大醫學中心幾乎均已組成變性手術小組，可以為完成嚴格評估手續的變性症病人進行變性手術。遺憾的是，至目前為止，雖然醫界認定變性症是一種疾病，可是健保局並不給付該項手術動輒數十萬的費用。於是，常有病人，無論合不合適接受變性手術，一股腦跑到東南亞某些地區冒然去接受是項手術，結果時常因併發症或無法適應變性後的生活方式，不得不回臺灣找醫療人員善後，那時再後悔已經來不及了！
在臨床上，變性症的診斷要件為：
一、對自己的生理性別感到痛苦，
二、要求去除天生的性別特徵，並過相反性別角色的生活，
三、這些症狀至少持續兩年以上，
四、病人無染色體異常或不是陰陽人，
五、非來自其它精神疾病。
光是符合上述要件也不見得能接受變性手術，還要符合下列諸條件，方能被考慮可以接受變性手術：
一、診斷確定，
二、自未成年起即有變性症症狀，
三、必須年滿十八歲，
四、改變性別是病人的原始動機，
五、智力必須中等以上，
六、不能有嚴重身體或精神疾病，
七、變性手術完成後，病人不會有無法解決的個人或社會問題，
八、願意在手術完成後繼續接受追蹤輔導。
即便符合變性手術的施行條件，整個變性過程也是相當漫長而駭人的。當病人要求接受變性手術時，醫療團隊，通常是精神科專科醫師，就開始進行全面性、深入的評估會談，那些對自己性別感到矛盾或混淆的人，或是動機不強的病人，則通常不會被考慮接受變性手術；或者是非變性症的病人，則視為一般精神科病人來處理，給予必要之精神醫療。
若確定可接受變性手術，即安排心理衡鑑，並進行家庭會談，由家人提供的資料中瞭解病人的成長過程，並瞭解家庭對病人的支持程度與整個家庭的互動情形，並評估家人對變性手術的心理、情緒反應與理性看法。
之後，由精神科醫師進行為期半年的臨床評估，以進一步瞭解病人的心理適應、家庭互動與社會角色的扮演，也再一次評估病人接受變性手術的真正動機。在這半年內，還要轉介病人給醫療團隊的其它成員，做相關的身體檢查、評估與說明。
當決定被納入變性手術的候選個案後，病人必須有一年半的時間完成下列的生理、心理與生活適應的準備：
一、變性後性別角色的適應，
二、第二性徵的改變。
完成後，若經精神科專科醫師評定病人對變性後性別角色的整體生活適應良好，且仍有足夠的意願接受變性手術，則安排接受最後的、不可逆的變性手術。當手術完成後，由精神科醫師出具證明，以便病人進行法律等相關事宜的變更手續，如戶籍登記、身份證變更等等。同時，由執行開刀的外科醫師進行必要之性器官整型的追蹤檢查與治療。精神科醫療團隊，也繼續視病情需要，適時的介入，以進行病人性別角色，與心理、家庭、社會等層面的追蹤、評估與治療。
要想完成上述複雜而漫長的程序，除非痛下決心，並有過人的毅力，和得到足夠的支持，絕對不是輕易所能完成的。可是，變性症病人卻是終其一生，想盡辦法要完成這趟試煉。對於旁人的我們來說，實在不應當將之視為笑談、或甚嗤之以鼻而已。另外，也要呼籲健保局，既然是一個病，就應當早日得到同等的待遇，否則病人若未經合適程序而產生種種併發症，那時所要付出的社會成本恐怕會更多而不會更少。
Last Update: 07Feb98