05 頭部外傷 Trauma
談到疾病，我們先從頭部外傷的 CT 談起。頭部外傷的 CT 是最基本的，病人本來是正常的，經過頭部外傷，CT 產生的變化不多，大部分是血塊，有部分是空氣，其他大概都不用考慮了。
要瞭解頭部外傷的 CT，首先要懂「撞擊」對頭部及腦部會造成什麼影響。首先，我們先瞭解撞擊的那邊，會產生什麼變化。當然，撞擊的地方頭皮會腫一個瘤，我們稱為頭皮血腫。其次，撞擊力量夠大時，頭骨會裂掉，我們稱為骨折。頭骨的骨折底下，可能會引起硬腦膜外血腫。這就是撞擊側的變化。
頭皮血腫，頭骨骨折，硬腦膜外血腫等，這些撞擊側的變化，只會出現在撞擊的那邊。我們無法想像撞擊到右邊的頭部，造成左邊頭皮破裂，或是頭皮血腫。我們也不能想像，用鐵棒敲頭的右邊，卻造成左邊頭骨骨折。同樣的道理，硬腦膜外血腫也是發生在撞擊側，因為他多半是伴隨頭骨骨折發生的。
撞擊側的變化（Coupe lesion）比較容易瞭解。另一種則是撞擊對側因為反作用力造成的傷害，道理比較複雜，我們稱為 Counter-coupe lesion。這包括了硬腦膜下血腫以及腦挫傷。我們看到大部分的腦挫傷以及硬腦膜下血腫多半在撞擊的對側。如果是後腦撞擊，腦挫傷在額葉。如果是右側撞擊，腦挫傷在左側。所以病人家屬會問，怎麼我兒子被鐵棒敲到的是右邊，你給我開刀開到左邊去？
反作用力所發生的腦挫傷跟硬腦膜下血腫多半在撞擊對側，但是並不是百分之百在對側。這點跟 Coupe lesion 一定在撞擊側有點不同。也許是因為反作用力是來回震盪吧。
所以，在 CT 上，看到左右都有問題，或是病人左邊開顱，右邊也開顱，並不是什麼少見的事。
那麼我們來看看 CT 吧。
這個病人頭部外傷，昏迷。
我們先看看他是哪裡撞擊的。CT 上先找看看頭皮腫脹的地方在哪裡？結果找到是在左側的頂部。（右下小圖，頭皮不對稱）。那麼我們知道撞擊時的受力點是在左側的頂部。我們寫下第一個找到的異常：左側頂部頭皮血腫。
撞擊的地方除了頭皮會腫脹外，當然頭骨有可能會破裂骨折。我們找看看有沒有 skull fracture。很難看。那麼找 bone window 看看。果然看到 fracture 的地方。
注意，前方，左右對稱，有點不規則的黑線是正常的 coronal suture 不是 fracture line。在前面章節，我們談過，如果 Suture 是條運河，那麼兩旁的河岸會高起來，比較粗與白。Fracture 則沒有這個現象。你看到我說的 suture 兩旁河岸提防了的樣子了嗎？看得出 Suture 與骨折的那一點點不同嗎？
我們記下第二點異常：左側頂部頭骨骨折。
在骨折的底下，我們要拼命去找 epidural hematoma。這個病人的硬腦膜外出血不用拼命找，很輕鬆的找就找到了。這是呈紡錘形的血塊。我們寫下第三個異常：左側硬腦膜外血腫。
現在我們來找所謂的 Counter-Coupe lesion，就是反撞擊力的傷害。撞擊的對側，現在是指右側，我們找找看 subdural hematoma 以及 contussion。果然，在右側頂部我們找到新月形狹長的硬腦膜下血腫。也在右側找到了 temporal contussion 腦挫傷。
這個病人其實還有 Traumatic SAH 散在多處，尤其是在硬腦膜下血腫處。底下是我們用顏色標示各項異常。
Scalp hematoma
Contussion ICH
Edema
SDH
EDH
SAH
這樣我們就已經看完這張 CT 了。但是，要不要開刀呢？那麼我們繼續找所謂的 herniation signs。 這個部分在另一個章節再詳談。
這個病人的 basal cistern 還算寬鬆，所以 ICP 不會高得離譜。但是妳找到第三腦室的位置，卻發現本來應該在中央的第三腦室已經偏移到左側，我們稱為 midline shift。這也是 herniation signs 之一，叫做 cingulate herniation，或者說是 sub-falcian herniation （大腦鐮底下的 herniation）。
這個病人我們緊急安排開顱手術。將左邊的 epidural hematoma 以及右邊的 subdural hematoma，temporal contussion hemorrhage 拿掉。
這是一個典型的頭部外傷的 CT。講完了？不，我們要把每一部份分開來，討論一下。
頭部外傷細論
頭皮
頭皮血腫要用一個小節來談，好像小題大作。在此不再論述。在底下的每一張 CT 片子內，你應該要找一找頭皮血腫，你就會看到很多頭皮血腫的例子。沒有什麼學問。
頭皮在 CT 上看得到的是兩層，較白的 skin 與黑色的皮下脂肪。頭皮底下應該是頭骨，如果有東西，那就是頭皮血腫。
如果要講學問，唯一要提的是，一般在頂部（Parietal region），頭皮底下只有薄薄的骨膜 Pericranium，CT 上照不出來，所以有東西的話，就是頭皮血腫。但是在聶部（太陽穴）與枕部，頭皮底下有比較厚的肌肉，不要當作是頭皮血腫。一個作弊的方法是，看看對不對稱，對稱的大概是肌肉，不對稱的大概是撞擊的頭皮血腫。不過，病人如果是撞在正中央，或是被圍毆，兩邊都被鐵棍敲到，又敲得很對稱，那就很麻煩了。
頭骨骨折
要檢視有沒有頭骨骨折，要看看 bone window。比較大的學問是如何跟 suture 區分。請參考前一章，有關 suture 的部分。
值得一提的是，CT 的解像力較 Skull X ray 要差，很細的骨折 CT 不一定照得出來。而且 CT 是橫切，如果骨折是水平的，也可能 CT 照不出來。
等很久了？現在我們開始談顱內出血。
Actue epidural hematoma 急性硬腦膜外出血
Epidural hematoma
硬腦膜外血腫，是在頭顱底下，腦膜外面的血塊。開刀時，頭顱鋸開，就會看到血塊。血塊去除後是腦膜。看不到腦的。這是一般「非神經外科專科醫師」也允許執行的開顱手術。開刀時，一般也不太會傷到腦部。血塊多半是從腦膜表面流出來的。
CT 上的特徵是與撞擊同側。白色出血貼著頭骨。附近頭骨可能有骨折。血塊是向內壓迫，呈所謂的紡錘形。血塊所壓迫的腦部仍然可以看到腦迴的灰質。
找找看，你看到頭骨骨折嗎？
上圖是在頂部的硬腦膜外血腫。底下我們放各種位置的硬腦膜外血腫。自己舉一反三。
你看到 epidural hematoma 了嗎？CT
上，後腦窩有很多干擾線，不太好看。這是左側的 posterior fossa
epidural hematoma，病人的第四腦室有血，而且已經壓歪到右邊了。如果你沒看到這個血塊，那病人過來就要因為延腦受壓迫而
apnea 了。
這個病人的撞擊在左後方，還有反作用力造成的 right temporal contussion。看到了嗎？
看到硬腦膜外血腫了嗎？位置是在左側聶部（太陽穴）。不怎麼像紡錘形對不對？也許這張片子看得出有血塊並不困難，困難在於這是個「硬腦膜外出血」而不是「腦內出血」。血塊是在腦膜外面，頭骨下面的！要注意，左邊的這張小圖，兩側的中腦窩一邊黑一邊白。一般這個部位也是干擾線很多，不容易辨識。
提示：這個血塊沒有周邊水腫
這是右邊前額的硬腦膜外血腫。沒有問題吧！紡錘形很漂亮。頭皮撞擊的跡象很清楚。
底下我們在介紹硬腦膜外出血的一些可能會看到的情況。
這例是 epidural hematoma
的病例，沒有問題，紡錘形。不過血塊不是全部白色，而是裡面不均勻，有部分是黑色。一般認為整個是白色的硬腦膜外血腫大概是已經凝固的「血塊」。而有黑有白，不均勻的出血可能是除了凝固的血塊外，還有還沒凝固的出血，或是說可能還在出血。這樣血塊可能還在變大，危險，緊急。
你看這兩例，你看到紡錘形嗎？有時，Epidural hematoma
會分成兩部分，因為硬腦膜有些地方跟頭骨黏得很緊，跟頭骨分不開。這兩部分多半還是相通的一個。所以，不要說沒有看到訪錘形。應該說，看到兩個訪錘形。
本來現在應該談談硬腦膜下血腫了。不過，為了一個硬腦膜下血腫，我特別花一個章節來介紹，可見硬腦膜下血腫學問有多大。
現在只簡單提一下。
Acute subdural hematoma 急性硬腦膜下出血
頭皮血腫 Subdural hematoma
硬腦膜下血腫，是順著大腦表面流出的血塊。開刀時，頭骨打開是看不到血塊的。要把厚厚的腦膜剪開，才會看到血塊。要清除血塊必須輕輕的將蓋在大腦表面蜘蛛網膜上的血塊吸掉，但是不能吸到腦。這樣的手術，是不允許「非神經外科專科醫師」做這樣的手術的。因為出血多半是腦撞傷後，大腦表面的血管破掉流出來的血。一般常有腦挫傷，才會流這樣的血。當然，因為腦有受傷，預後就比上面所講的單純的「硬腦膜外血腫」要差了。
CT 上的特徵是：多在撞擊的對側。就是頭皮血腫的對側。可能伴有腦挫傷。白色出血緊貼頭骨。血塊順著大腦表面擴散，呈所謂的新月形。血塊下面的腦部在前額處併有挫傷。在對側可以看到頭皮撞傷的血腫。
有關 subdural hematoma 詳細情形，另闢章節討論。
腦挫傷
現在正式來談腦挫傷了。
腦挫傷跟上述的硬腦膜外血腫或是硬腦膜下血腫不一樣的地方是，這種血腫是真的在「腦」裡面。簡單一句話，腦挫傷會引起腦水腫，也就是會有一片黑色的區域。這跟腦外面的血塊像是硬腦膜外或單純硬腦膜下出血不會引起黑色的水腫是不一樣的。
這個水腫，也是用來區分血塊與鈣化的一個特徵。
在前額，因為前額的顱底並不是平的，而是有點凹凸不平。有時平面切片，會切到很多「丘陵」的山頂，那麼看起來前額「腦部」會有很多白色的「骨塊」，有時會誤以為是腦挫傷的出血。仔細看白色骨塊，周邊是不會有黑色水腫的。
因為腦內出血會有黑色的水腫，所以要看一個有黑色背景襯托的白色出血，基本上是比較簡單。腦挫傷的範圍有多大？是以黑色區域為準而不是以白色區域為準。
腦挫傷最常見的區域是額葉與聶葉。
Acute left temporal contussion 急性左側聶葉腦挫傷出血
腦挫傷出血 挫傷周邊腦水腫 硬腦膜下出血
腦挫傷多半也是出現在撞擊的對側。白色的出血成不規則，亂亂的，好像很多出血點，有的大有的小。出血區有黑色的腦水腫。好像是黑色的水腫區加上比薩的料。這點跟腦中風出血單單一塊，不同。挫傷出血亂亂的，我們稱 contussion，如果單一個大的 hematoma 則我們說 ICH。挫傷區緊貼頭骨。這個病人前方併有硬腦膜下出血。對側頭皮有撞擊腫脹的現象。
這是 frontal contussion。跟上例類似。撞擊部位頭皮血腫在後腦偏左側，恰好是對側反作用力。也是伴隨有小小的硬腦膜下血腫。要跟前面所說的，顱底凹凸不平所切到的骨塊做區分。
再強調一次，要看黑色的區域，不是看白色的出血。
這是頂葉的挫傷。很少見。恰好在撞擊處，頭骨有骨折。挫傷在撞擊同側。
這是左側枕葉的挫傷，右側前額撞擊引起。也是很少見。這病人三天後挫傷的地方血塊變大，我們開顱替他手術。不過我現在找不到那張大出血的片子了。
Pneumocranium 外傷性氣腦症
除了剛剛談的出血外，還有一些情形也會出現在頭部外傷的 CT。譬如空氣。
血塊是白的，而空氣則是黑的。
空氣是哪裡來的呢？一般來說是從鼻腔 。所以這類病人多半頭顱顱底骨折（skull base fracture），多半進來的急診的時候是口鼻大量流血的。
空氣 出血 Air fluid level Fracture line 鼻竇
CT 上，前額部右方有額骨骨折，鼻竇破裂。左方有大的黑色的空氣氣泡，並且形成 air fluid level 有一個水平線。小的空氣氣泡散在於右腦額葉，併有出血。蝶鞍附近有散在性氣泡。 這個病人後來還要開顱手術，修補 CSF Rhinorrhea。
這是另外一個病人。很典型，腦也有挫傷，顱內有散在性空氣。你看到了嗎？
底下讓各位看兩個比較特殊的例子，一般很少會看到這麼厲害的。
你覺得那一大塊黑黑的東西是什麼？空氣啦！前額看到頭骨凹陷的骨折。這個空氣大到壓迫腦部，midline
shift，病人來的時候已經是半身癱瘓了。開刀修補腦膜後，手腳就恢復了。我們稱這個是Tension
pneumocranium。跟 tension pneumothorax 一樣的意義。
這個病人的空氣散在幾乎所有的腦室，腦池，腦溝，有 CSF
的地方，都變成空氣了。一般是很少那麼厲害的。
其他傷害
剛剛我們說頭部外傷的變化分為撞擊側與反作用力的反撞擊側變化。其實，我騙你的。還有別的傷害。
剛才談的撞擊側與反撞擊側的變化是指鈍性頭部外傷。譬如頭去撞倒地板，牆壁，或是圓滑的鐵棒。如果是尖銳的東西呢？譬如機車的把手，桌角？這一類我們稱為銳性的頭部外傷。
一般而言，銳性的頭部外傷，是沒有所謂的「反作用力」的。最常見的就是頭骨的凹陷性骨折。這樣的外傷都在撞擊側，不過事實上，跟鈍性外傷的「撞擊」，所引起的傷害機轉是不一樣的。也不應混為一談。
Depression fracture 凹陷性骨折
如果夠仔細的話，一般凹陷性頭骨骨折的診斷似乎不會太困難。我們醫院的外傷病人都會做個
bone window 的片子。所以仔細看就不會漏掉了。這張 CT
你看到凹陷性骨折了嗎？從 bone window
你是否還看到「別的骨折」？前方與後方靠近中線的裂縫不是骨折而是「縫」。
你看到凹陷性骨折了嗎？沒有？那麼你看到哪一個地方的頭骨變得比較厚？還是沒看到？那就沒有辦法了。看看
bone window 吧！
你看到頭骨比較厚的地方了嗎？那就是凹陷性骨折。旁邊是他的 X 光片。
除了凹陷性骨折以外，病人還有小小的空氣在顱內 Pneumocranium 看到了嗎？
為什麼凹陷性骨折會使頭骨變厚呢？有兩個原因。第一，當凹陷性骨折的走向是縱向的時候，CT 切起來當然是很漂亮的 V 字形凹陷。但是如果不是縱向，而是有點橫向，也就是說，骨折線是跟 CT 的切面方向水平的時候，CT 上就看不到漂亮的 V 字形了。這時CT 上看起來就會變成骨頭增厚。這個道理就像是你平常把一個木板豎起來，量他的厚度，然後你把木板平放，他的寬度變成了厚度。當凹陷性骨折是橫向時，骨折的碎片就像是放平的木板，CT 上看起來當然就好像變厚了。
另一個原因是所謂的 partial volume。Partial volume 這個現象在 CT 上很重要，但是原理很不好解釋。我嘗試簡單解釋。如果聽不懂，就當我沒說過。
如果頭骨有塊碎片向裡面凹陷。CT 每個切面厚度為一公分，恰好切到一半正常頭骨，另外切到一半已經凹陷的頭骨碎片。那麼我們會預期看到兩片頭骨疊在一起的影像，所以頭骨厚度變成兩倍厚。
而每個影像因為只切到一半，那麼影像應該會沒有正常的頭骨那麼白，也就是要大約要變黑一半，對吧？這個想法是沒有錯的，這就是 Partial volume，切到一部份的意思。那這有什麼好深奧的呢？這道理不是廢話嗎？問題是我們一般 CT 上 window 的設定是密度比大腦灰質要高的就顯示白色，骨頭的密度減掉一半還是很高，也還是白色。所以你看起來不會「比較黑」，而是兩塊白色的骨頭重疊在一起，好像變得很厚。你要看到凹陷性骨折的碎片，顯得「比較黑一點」，就只能在 bone window 上看到這個現象。
好了，你回到第一個 CT 片，看看 bone window
是不是頭骨變厚的地方，其實凹陷的碎片也變得比較黑，白度是不是減半了？
還是不懂？不懂就算了，沒有關係。
這也是凹陷性骨折的病例。看起來頭骨變厚，好像「增生」了一個骨瘤。
順便提一下。這個病人的凹陷性骨折，盡可能不要嘗試開刀取出。這樣的碎片是刺到正中央的「矢狀竇」裡面。這裡是矢狀竇最大的地方，我們稱為「湖 Lake」。如果嘗試把碎片拔出來，那就會像武俠片中的那樣，當把刺入心臟的那把劍拔出時，病人就開始噴血，非常壯觀。矢狀竇破裂是很難止血的。
我們看凹陷性骨折的最後一個片子。上面一行是一般 CT，下面一行是
bone window。這是被鑿井的捶子打到。頭骨的樣子簡直不能叫做骨折，應該叫做粉碎。腦漿帶著一些骨頭碎片往外鼓出來了。這個病人治療後清醒了，但是左側肢體癱瘓。
Shearing force
頭部外傷除了鈍性撞擊與銳性傷害以外，還有一種傷害叫做「Shearing force injury」。這是非常厲害的腦傷害。Shearing force injury 的意思是，譬如翻車時，或是頭顱擦撞，使得頭顱旋轉。你想看看，把水果布丁放在盤子內，然後把盤子旋轉。當轉的速度很快時，軟軟的布丁跟著盤子旋轉，但是裡面的水果仁，卻可能轉不太動，所以果仁跟布丁之間就會剝離。這就是腦的 shearing force injury。外層大腦皮質好像是布丁。基底核好比是水果仁。當發生頭部旋轉時，兩者的旋轉力（學名叫做 Torque）不一致，就會使得兩者之間的白質發生很多神經的斷裂。要命的是，這類的斷裂不見得會發生看得到的出血。所以病人很差，卻沒什麼出血。學名又叫做 deffuse axonal injury。
我們前面談到的撞擊性傷害，不管是硬腦膜外，硬腦膜下，腦挫傷，都是一概緊貼著頭骨。也就是典型的頭部外傷。但是旋轉性腦傷害則出血多在深部，常見於基底核，很像腦中風的出血。
像這例 putaminal hemorrhage，發生在 5 歲小孩。在 CT 上跟一般的 putaminal
hemorrahge 沒有什麼兩樣。右側頭皮有頭皮血腫。這種外傷我們叫做
shearing force injury。
病人出血一點點，但是神智 coma scale 很差。 這類的出血，還有可能在 midbrain，或是 corpus callusum 出現。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
