06 硬腦膜下血腫 Subdural hematoma
這個章節專談硬腦膜下血腫。因為硬腦膜下血腫不一定是新月形。另外我們還要談慢性硬腦膜下血腫的問題。
頭皮血腫 
Subdural hematoma
典型的 subdural hematoma 是因為大腦表面發生 contussiion 血管破裂，或是 draining vein 破裂發生出血流到大腦表面。出血會順著大腦表面擴散，所以血塊呈所謂的新月形。
你看上面的 CT
會不會想要問一個問題？硬腦膜下血腫是白色的，他緊貼著頭骨，頭骨也是白色的，那會不會有時分不出頭骨與硬腦膜下血腫的界線？讓我們不知道硬腦膜下血腫到底有多厚？
這個問題非常好。雖然大部分的硬腦膜下血腫是像上圖一樣，白得不會那麼均勻。但是有時的確是很均勻的，跟頭骨沒有辦法區分。這時候，有幾個方法可以參考。
首先，你看看有沒有所謂的 mass effect，也就是腦部被什麼東西壓迫的現象，如果有，那麼你就該找一找看看是什麼東西壓迫腦部了。譬如這個病人就有 midline shift，當然一定是有什麼東西壓迫腦部了。
其次，你比較兩邊頭骨的厚度。把這邊白色的區域扣除對側頭骨的厚度，大概就是硬腦膜下血腫的厚度了。
最後一招是用 bone window，骨頭維持白的，血腫變黑的。這一招聽起來像是絕招，其實是個爛招。你在電腦室自己調 window 的設定就知道。當整個影像調黑時，頭骨白色的厚度也跟著變窄了，你很難決定頭骨到底真正有多厚。而且實際上要挑剔一點的話，頭骨的 inner table 與大腦之間除了血腫外還有腦膜，骨膜的厚度呢！還好的是，我們臨床的處理，也不需要到那麼精細。
Posterior fossa subdural hematoma
小腦的 subdural hematoma 很少見。一般都有伴隨小腦的 contussion。他的形狀還是維持新月形，散佈在小腦的表面。看到第四腦室偏移到左邊了嗎？看到右側小腦的圓形出血嗎？
有些病人的 transverse sinus （橫靜脈竇）比較明顯，CT 上的影像跟這個 subdural hematoma 類似。必要時做 enhancement CT，如果是靜脈竇，應該會顯影，subdural hematoma 則不會。另外，橫靜脈竇也不會像這個病人的 CT 那樣，對第四腦室發生壓迫的現象。
原先 trauma history 存疑，我們怕是 spontaneous hemorrhage 乃是 vascular malformation，所以做血管攝影。血管攝影檢查也證實是 subdural hematoma。
這個章節主要要談的主題之一就是以下的介紹。來看看，不是分佈在大腦表面的硬腦膜下血腫，長得是什麼樣子。給一個提示：不是新月形。
Subdural hematoma 可能的位置：
hemispheric
SDH 
Tentorial
SDH 
Interhemispheric
SDH
這是一張 Coronal view 的 MRI，就是前後看的影像。我們看到一個倒過來的「Y」字，上面是大腦鐮在中央，把大腦分成左右兩個半球。底下是簾幕，把大腦跟小腦分開。注意，我說是倒過來的「Y」字，不是「T」字，因為簾幕的形狀是像帳棚（Tent）那樣尖起來的，而不是像屋頂那樣平的，這點非常重要，知道這個才能瞭解我們等一下要談的 Tentorial subdural hematoma。我們現在要看的是簾幕上的構造。
我們把「右大腦半球」獨立出來看。半球的外側是頭骨跟腦膜。內側是大腦鐮，底部是簾幕。如果硬腦膜下出血是順著大腦的表面擴散，那麼我們會想，硬腦膜下血腫會不會順著大腦表面擴散一圈包著大腦半球呢？沒有錯，其實這麼一圈是相通的。
我們看看左大腦半球。這個 MRI 中，白色的就是硬腦膜下血腫。白色血腫恰好是繞著半球跑。應該是一圈，這個片子在外側沒有構成一圈，是因為我們開刀，把一部份頭骨拿掉了，也把外側的硬腦膜下血腫給去除了一部份。
雖然這三個地方的硬腦膜下血腫是連續相通的，我們還是把他們各用不同的名稱。在大腦外側的我們稱為 hemispheric subdural hematoma 大腦半球表面的硬腦膜下血腫。在內側的我們稱為 inter-hemispheric subdural hematoma 大腦半球之間的硬腦膜下血腫。而在底下的部分我們稱為 tentorial subdural hematoma，簾幕的硬腦膜下血腫。
底下我們就來看看在 CT 上是什麼樣子。
開始的時候我們介紹過大腦半球表面的硬腦膜下血腫的 CT 片，血塊成新月形，也是最常碰到的型態。
好，現在我們來看看另外兩種型態。
Interhemispheric subdural hematoma
inter-hemispheric subdural hematoma
這個外傷的病人，在腦的正中，前後比較白，這個位置平常應該是大腦鐮 falx 的地方，但是大腦鐮的厚度不應該那麼厚。這是一個沿著大腦鐮的 subdural hematoma，我們稱為 interhemispheric subdural hematoma。這個血塊不在腦裡面，而是在兩個大腦半球之間。在左上角的圖，已經順著 tentorium 延伸了，所以看起來會「分叉」。也就是有一部分已經是 tentorial subdural hematoma。
懂嗎？不懂的話，回到上面仔細研究 coronal MRI 的解釋。
有些人認為 falx 變得比較白，就診斷為 SAH。其實還不如診斷為 subdural hematoma 來的恰當。
Tentorial subdural hematoma
tentorial subdural hematoma 大腦表面的 subdural hematoma
這個 CT 在靠後方處，大約是等於小腦或枕葉的地方有白色的出血。跟一般出血不一樣的是，他不是「圓形」的，而且邊緣不像一般血塊那麼清晰，而是逐漸模糊，好像越來越淡。
另外，一般腦內血塊應該周圍會圍繞一圈黑色的腦水腫，這個病歷也沒有。其實這不是腦內出血。而是積在簾幕上的 subdural hematoma。因為簾幕是斜的，所以切起來會成這樣的形狀。仔細看上下切面的話，會看到血塊侷限在 petrosal bone 與 中線之間。如果你連續看 CT 的切面，你會看到這個白色的影像大概有二到三個切面看得到，在比較高的地方會靠中央，在比較低的地方會靠近外側貼近岩骨，這是因為簾幕是尖起來而不是平的關係。
如果你還是不太瞭解，那麼你回到前面 coronal MRI 的圖，用想像力，看看如果橫切的話，會成什麼樣子。
你看到這個病人同時在大腦半球表面也有硬腦膜下血腫沒有？
這是另外一個簾幕硬腦膜下血腫的病例。這樣兩個病例，你可以歸納出他們的特徵了嗎？
最後的這個病例，以上三種硬腦膜下血腫都有。你看得出來嗎？我不再解釋。
你看到我說的，比較低的地方 tentorial subdural hematoma
靠外側，比較高的地方靠中間，這句話的意思了嗎？
還是要重複一次，硬腦膜下血腫是繞著大腦半球，所以原則上，應該每個病人的硬腦膜下血腫在三個地方都有，只是程度上的不同而已，或是那個地方積的血塊較多而已。我們開刀的經驗，所有的大腦半球表面的硬腦膜下血腫，都會延續到簾幕或大腦鐮的內側，只是 CT 上有沒有那麼明顯而已。
硬腦膜下血腫有一個東西很特殊，那就是「慢性」的硬腦膜下血腫。
我們還不是很瞭解為什麼幾乎所有的顱內出血都會自行吸收，唯獨 subdural hematoma 有可能逐漸變大。我們很少聽說 Chronic epidural hematoma 或是 chronic ICH 這個名詞。如果有個腦內血腫或是 epidural hematoma 超過三個禮拜了，我們也不會稱他是 chronic。因為 chronic subdural hematoma 的 chronic 意義不只是「時間」，而是一個持續變大的過程，是一個特殊的疾病。
Chronic subdural hematoma 變大的原因還不是很清楚。目前相信是硬腦膜發炎造成持續的滲血，或是一再地小量出血。
我們先看看這個圖。最左邊是急診時。中間是過了兩個禮拜。最右邊是三個禮拜時。
最左邊的 CT
你看得出有急性硬腦膜下血腫嗎？如果看不出來，表示這篇文章開始的第五行你還沒有看。趕快回頭。
這個白色的急性硬腦膜下血腫貼著頭骨，所以分不出來跟頭骨的界線。但是你比較兩側的頭骨厚度，就會曉得有個硬腦膜下血腫在那裡。另外這個病人也有中線偏移的現象。
中間那個圖，過了兩個禮拜，硬腦膜下血腫開始有部分變黑了，但是厚度變得更厚。中線偏移也更明顯了。
最後那個圖，到了三個禮拜，硬腦膜下血腫幾乎都變成了黑色，比大腦表面要黑了。但是厚度更厚，中線更加偏移。然後醫師就把他抓去開刀了。
一般我們定義 3 週以上叫做 chronic subdural hematoma。而一週到三週之間的就稱為 Subacute subdural hematoma。
這樣定義有什麼意義呢？那是對外科處理的參考，也就是說，外科醫師看 hematoma 的時間，開刀的方法不一樣。Acute hematoma 是個固體凝固的血塊，要開顱去挖掉血塊。而 chronic subdural hematoma 則是液體的血水，不用去挖，打個洞，血水會流出來。
我們短暫介紹 subacute subdural hematoma。然後再大篇幅談 chronic subdural hematoma。
Subacute Subdural hematoma
亞急性 Subacute subdural hematoma
定義上是一週到三週的硬腦膜下血腫。血腫是融化一半的血塊，爛爛的，說是硬的固體也不是那麼固體，說是液體，流也不太流太出來。我們說的噁心點，還真像「胡掉的大便」，爛爛黃黃的。
他的特性是血量很少，但是 midline shift 很厲害。開顱手術時，因為腦膜的發炎反應，要止血也不容易。因為血量少，光是去除血塊，效果也不盡理想，所以我們大部分採取頭顱去除術來減壓。
依我看，亞急性的硬腦膜下血腫還是最難處裡的，比急性或是慢性都難開。
我沒有提到上圖 CT 的詳細情形。你應該會看了，跟急性沒什麼兩樣，就是血塊黑了點。
Chronic Subdural hematoma
現在開始談真正的慢性硬腦膜下血腫了。也許很多人會說，慢性硬腦膜下血腫有什麼學問？看到新月形的東西，很白就是急性，比較黑，那就是慢性硬腦膜下血腫了。
也對。不過，有時候不是那麼典型。如果我告訴你，最有名的 CT 考題，就是 chronic subdural hematoma 你相信嗎？等一下我會把題目拿出來考考大家。
在 CT 上，我們也看到許多 chronic subdural hematoma 的型態。
慢性硬腦膜下血腫
病人兩側頭骨下方有半月形影像。腦部腦迴被壓迫向內。腦室變狹窄。兩側半月形影像成白色下層及黑色上層，類似沈澱的影像。此白色出血比一般急性出血的白色要淡很多，跟大腦的灰質的白度差不多。前面提過，急性出血的白色會隨時間而變淡，此為慢性硬腦膜下血腫。
這張 CT 的特色是：兩側，而且有沈澱的現象。
這個病人也是慢性硬腦膜下血腫，也看到上層比較淡，下層比較深的液體沈澱現象。但是同時裡面還有不規則的白色血塊。
這些血塊我們算是 acute hemorrhage 不是液體的，而是凝固的固體血塊。在 chornic subdural hematoma 內，看到 acute hematoma 是很常見的現象。這就是我們說，chronic subdural hematoma 所以隨時間變大就是因為一再出血的關係。
在比較後面的部分，我們說沈澱的部分，他沒有那麼黑，也沒有那麼白，恰好就跟大腦表面的灰質一樣灰，你分得出血水與大腦表面的界線嗎？
我們說 subdural hematoma 從 acute 的白色，隨時間融化，慢慢變淡。如果比大腦表面的灰質要白，我們說 hematoma 是 hyperdense。 如果比灰質黑，我們稱為 hypodense。如果跟灰質一樣黑白，那麼我們稱為 iso-dense，這時要看出血水跟大腦的界線會有點困難。
這是個 isodense chronic subdural hematoma 的病例。你把右腦的腦迴，迴蟲的蛔，劃出來看看。然後你同樣把左腦的腦迴劃出來，那你就會清楚的知道硬腦膜下血腫的厚度了。
血水裡面還有一個比較淡的小小的血塊，看到了嗎？
如果你真的還是不會看，那麼有個辦法就是把腦部腦迴上面的一些小血管給他顯影，這樣大腦跟血腫的區分就會比較明顯了。
不過，一般來說，上圖實在不需要靠打顯影劑來判斷硬腦膜下血腫。打顯影劑主要是為了那個小小的血塊，我們不放心，不知道是不是小小的腦瘤。
好極了，一切準備就緒。我們來看考題。這個診斷非常困難，是常用來考住院醫師的題目。 如果不看解答，就看得出來，那真的可以來找我領獎。
題目：你看到哪裡不正常？
這個病人主訴是步履不穩。
你看得出來有 chronic subdural hematoma 嗎？在那一邊？是不是血量很少，很薄，所以看不出來？其實血量夠大了。
解答：
首先，可能會感覺兩側的「大腦灰質」的厚度太厚了。
其實灰質沒有那麼厚。如果妳仔細觀看白質往外伸展的程度，那麼妳就知道，大腦灰質的表面應該到哪裡。或者妳瞇著眼睛看，想像腦迴跟腦溝可能在哪裡。那麼妳就會畫出 chronic subdural hematoma 的存在位置了。
腦迴灰質 chronic subdural hematoma
這裡劃上腦迴的位置以及 hematoma 的位置，你再看一次。看到了嗎？
一定要會看，因為我碰過病人一開始 CT 被診斷為「正常」。然後住進病房，又說要開刀，家屬很受不了。會誤到病人，很危險。
這裡附上 MRI，你對照 CT ，會比較瞭解。
來領獎嗎？
最後，我們看一個病例。應該沒有問題，但是有人問過我這一個問題，所以我來囉唆一下。
這裡看到一個血腫，有中線偏移。血腫不是那麼白，所以是慢性的。
但是，你看這個形狀是不是比較像「紡錘形」而不是「新月形」呢？那麼是不是「慢性硬腦膜外血腫 chronic epidural hematoma」？
我當住院醫師時，碰到類似的 CT，人家跟我打賭。我說，我沒聽過「chronic epidural hematoma」這樣的東西。結果我贏了一碗牛肉麵，只是到現在還沒吃到。
急性的硬腦膜下出血，是液體的出血，擴散在大腦表面沒有界線，然後凝固成固體。他的擴散性很強，所以厚度很薄，分佈很廣。
但是慢性硬腦膜下血腫，是個類似 abscess 的東西。血水不是單純的血水，而是有一層膜包著的。當血水越來越多時，就好像氣球越來越大，所以他的形狀呈現紡錘形是很常見的。不要想說一定是新月形。
慢性硬腦膜下血腫因為機轉特殊，又有外膜內膜包著，所以也不是那麼的擴散性。在本章起頭介紹過，急性出血時，血液的流出幾乎都是繞著半球跑，所以有所謂的大腦鐮與簾幕的硬腦膜下血腫。慢性硬腦膜下血腫，則都在大腦表面，而且幾乎都是從額葉到頂葉，很少見過聶葉或是枕葉的慢性硬腦膜下血腫。
如果有個病人他以大腦鐮的急性硬腦膜下血腫來急診。過了一個月變成慢性硬腦膜下血腫，那麼這個慢性硬腦膜下血腫也是在大腦表面，不會是在大腦鐮那裡。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
