09 栓塞性腦中風與其他 Ischemic stroke and others
談完出血，還是應該談一下栓塞。我是神經外科，所以對出血的病例經驗較多。栓塞的病例，我可能要簡單講了。
缺血性中風 Ischemic stroke
Infarction 在 CT 上的表現是呈現一塊黑色的水腫區。Infarction 的特性之一是主要以灰質水腫為主。這點是與惡性腫瘤的水腫主要在白質不同，是很重要的區別。在急性栓塞時，如果是大血管栓塞，CT 會顯現一塊黑色扇形區域。然後你趕快找書本對照，黑掉的範圍是哪一條血管的負責區。負責區的圖示，神經科的教科書都有的。
在還沒有舉例看 CT 以前，我要先談兩件很重要的事。
首先，如果一個病人突然發生一邊手腳無力，而 CT 上，你認為沒有看到什麼不正常，可能的情況是什麼？一般原因有三個。
第一，可能是你看 CT 的功力還有待加強。 這點其實是不太會發生的，很少人在病人半邊癱瘓時還敢說 CT 正常的。大部分的情況是，死也要找到不正常的地方。所以通常是亂看，把跟病情無關的跡象報告出來。如果你在這樣的情況下，敢跟上級醫師報告說，我看CT 沒有什麼異常，那真的是高干的人才敢那麼有信心。
第二，可能是 Lacuna infarction。所謂 Lacuna infarction 是指栓塞的區域非常的小，甚至小於一公分，超過 CT 的極限。很多時候，CT 沒看到什麼，就會診斷 lacuna infarction。也許是真的 lacuna infarction。不過，診斷 lacuna infarction 時，臨床有個條件。一般 lacuna infarction 非常小，所以我們說 pure motor 或是 pure sensory infarction。如果病人的症狀超過了 pure motor，譬如除了沒力以外，還有感覺麻木，甚至言語困難，那麼，還是不要做這樣的診斷。我看過住院醫師把右手右腳癱瘓加上 aphasia 的病人診斷 lacuna infarction，這是不行的。
第三，如果病人右側肢體癱瘓，加上 aphasia，那麼照解剖來說栓塞的區域應該是一大片了，為甚麼 CT 上看不到？因為 CT 上要看到黑色的栓塞，必須栓塞發生 16-24 小時候才會出現。所以病人一發生手腳沒力送到急診，CT 是看不到栓塞的。如果你隔天，隔兩天，隔三天都給他照 CT ，會發現 CT 上黑掉的部分越來越大，越來越明顯。
如果你真的這樣做，有些家屬會很生氣，為什麼越治療栓塞區域越大，越治療越嚴重？其實這是栓塞的水腫過程。
病人栓塞後水腫一天一天厲害，還會發生 herniation 呢！
好了，我們來看 CT 吧！
中大腦動脈栓塞 MCA infarction
中大腦動脈栓塞
左側大腦有一片扇形區域變黑了。變黑的部分一直延伸到腦迴黑質。黑的部分與前方額部倖存的正常部分界線非常明確。從影響到的區域來看，是屬於中大腦動脈灌溉的區域。前方倖存的區域就是前大腦動脈的灌溉區。後方倖存的區域是後大腦動脈的灌溉區。
這是另外一個病例。MCA infartion 是最常見的 infarction。這個病例是還沒有發生嚴重的水腫的時候。上個病例則已經有
midline shift 了。
這個病例比較特別。沒錯，好像有個扇形區。但是好像沒有整個黑掉？而且扇形區好像還有很多小小的不規則的出血？這個也是
infarction。我們叫做 hemorrhagic infarction 出血性栓塞。
前大腦動脈之栓塞 ACA infarction
上圖 MCA infarction
時，前方內側有一部分沒有黑掉。那是前大腦動脈（ACA）的負責區。這個則是前大腦動脈的栓塞。灌溉區的邊緣也非常清楚。
一般臨床上很少會碰到 ACA 的 infarction。這個病人是因為前方有個很大的 falx meningioma，手術後發生血管併發症。
頸動脈的栓塞 ICA infarction
參考前面兩例，這個病例是前兩例的總和。黑掉的部分是中大腦動脈加上前大腦動脈的灌溉區。也就是內頸動脈還沒分叉成
ACA+MCA之前就栓塞了。
不要跟我說前兩例是左邊，這一例是右邊，這樣就不會看了。
後大腦動脈栓塞 PCA infarction
這個病人兩側發生 PCA infarction，原因是兩側的 chronic subdural hematoma
造成了 herniation。
PCA 後大腦動脈的灌溉區在後方，你看前一例內頸動脈的灌溉區包括了前，中大腦動脈，剩下的區域就是後大腦動脈的灌溉區。
臨床上，PCA infarction 可能由於 basilar artery insufficiency
而來。不過外科看到的都是病人發生 herniation
，一邊瞳孔完全放大，甚至到 ptosis，也有是說跟第三對腦神經走在一起的
PCA 被 herniation 壓迫了，造成後來 PCA infarction。
一般是單側，就是瞳孔放大的那邊 PCA infarction。像這病人，兩側 PCA
infartion 的病例很少見。
我們剛剛談到栓塞會發生「扇形區」的黑掉區域。但是在小腦，就不是那麼清楚。一方面的原因是因為 CT 在小腦干擾很多。如果做 MRI 的話，扇形區還是很漂亮的。
那如果小腦的扇形區不漂亮，那跟腫瘤引起的水腫，豈不是很難分辨？真聰明。沒有錯。這常常是一大課題，誤診也不少。
Cerebellar infarction 小腦栓塞
小腦栓塞 
壓扁的第四腦室 
漲大的 temporal horn 腦室
小腦的部位發生黑色區域。壓迫第四腦室，造成水腦症，使兩側的 temporal horn 漲大。
這也是小腦栓塞的病人。跟腫瘤很難鑑別。 所以一方面最好配合 MRI，一方面臨床症狀的判斷非常重要。
看到這樣的 CT，如果病人是突發性暈眩嘔吐，那麼就診斷是小腦栓塞。如果病人是慢慢的走路不穩，那麼就診斷是腫瘤。當然，還是要進一步確定。
Brain stem infarction 腦幹栓塞
CT 上，對後腦窩是弱點。剛剛談過，小腦的栓塞常常看不清楚。那腦幹栓塞呢？那就是要命了。我覺得聰明的人是不會想從 CT 上看腦幹栓塞的。即使看到，也有一點心虛，不知道是不是干擾的關係。
腦幹栓塞如果被你在 CT 上看到，你要當作沒有看到。心平氣和，以臨床診斷比較正確。因為你診斷腦幹中風，大概病人就完了。
這個病人昏迷，眼球可上下，但無法左右動。
臨床診斷是腦幹栓塞。CT
上看到腦幹黑了一塊。不過，我覺得診斷他是腦幹栓塞靠的是因為他的眼球動作障礙，不是這個
CT。說真的，你相信那黑色的一塊真的是腦幹栓塞嗎？
你把很多 CT 片拿來，隨便挑幾張，好像很多片子腦幹都有黑色區域。如果都診斷腦幹栓塞，那你腦幹拴塞的病人還真多。
在 CT 上要診斷 brain stem infarction，幾乎是不太準確。基本上要靠臨床症狀來判定。因為 CT 在這裡的干擾很多，很難看清楚 brain stem 黑色到底有沒有意義。有時是腦幹栓塞，但是 CT 片看不出來，有時是 CT 片有黑色，但是並沒有腦幹栓塞。準確度跟你丟銅板或廟裡抽籤差不多。
Multiple infarction
這裡列上所謂的 multiple infarction。
這張CT，腦溝相當明顯。在兩側的 thalamus 都有散在性的黑點。兩側的
frontal 的白質也是黑掉了。有時候要跟 hydrocephalus 的 periventricular
lucency 區分。多發性腦栓塞，特性是很多地方有小小的黑色 infarction，有些舊的，有些新的。多半在基底核，以及白質，大腦黑質看不到黑色，只會看到萎縮與凋謝。
Old CVA
不管出血或是栓塞，當急性期過了以後，腦種消失，血塊消失，損害的部位就剩下軟化萎縮的腦組織，我們稱為
encephalomalacia。腦萎縮好像有真空現象，會把旁邊的腦往軟化萎縮處「吸」過去，這點跟水腫恰好完全相反。
病人的左側 frontal 的地方黑黑的。是不是 edema 呢？不是。如果是 edema 的話，旁邊的腦室(frontal horn)應該會壓扁，旁邊的腦溝應該會被擠壓得扁一點。但是，我們看到的是相反。旁邊的 frontal horn 腦室反而比對側還大。附近的腦溝也比其他地方還要寬，所以這是腦部組織已經有一部份失去了的跡象。
上一個章節有個 old left putaminal hemorrhage 的例子。你可以倒回去回味一下。
剛剛談的叫做 ischemic stroke。 缺血性中風。我現在談談「缺氧性」腦病變。
缺氧性腦病變有可能讓腦部瀰漫性大腦皮質灰質損害而水腫。也有可能主要傷害在基底核的灰質。
Acute hypoxia encephalopathy
你是不是覺得整個 CT
好像沒有調好，灰灰的一片，怎麼看，就是覺得不清楚？
首先我們幾乎看不到「腦溝」。其次，腦迴也不清楚。腦迴不清楚是因為灰質與白質都沒有界線了，灰灰一片。
這是 CPR 的病人。腦已經 hypoxia 了。Hypoxia 最常使 gray matter 發生壞死。CPR 後的病人，就是這樣，灰質跟白質分不清楚，而且腦部整個水腫。這是比較瀰漫性的例子。
Hypoxic encephalopathy
這是另一個 hypoxia 的病人。Apnea
後急救得很快，但是有一點點不夠快。病人後來維持 withdraw，還是沒清醒。這是急救第三天做的
CT。我們看到兩側的 basal ganglion （putamen）的地方黑黑的。這不是單純的
internal capsule。這樣的 CT 在一氧化碳中毒得病人也常見。
記住 hypoxia 常常破壞灰質。上一例，破壞的是大腦表面的灰質，這個病人破壞的是基底核的灰質。
Hydrocephalus 水腦症
temporal horn 腦室 
小腦出血 壓歪的第四腦室 Periventricular lucency 
VP shunt tube
正常 CT 兩側的 temporal horn 不會很明顯。現在右上圖有所謂的「兩撇鬍子」跑出來了。另外腦室的寬度變大，正常的陵角變得鈍鈍的。兩側的 frontal horn 有所謂的 peri-ventricular lucency。Peri-ventricular lucency 意思是腦室周邊發生黑色。這是腦室裡面水壓很高，水分透過腦室壁滲透到腦裡面的現象，很像我們爛房子下雨時牆壁會滲水。這是左側小腦出血阻塞了第四腦室引起的水腦症。
水腦症的 CT 要看看第四腦室。像上圖，第四腦室被壓扁了，我們稱為 obstructive hydrocephalus。如果第四腦室也跟著漲大，我們稱為 communicating hydrocephalus。
這是一個 SAH 以後的病人。裡面有 aneurysm clip。
同樣看到 ventricle dilatation，Prominent temporal horn 以及 Frontal horn 的 Peri-ventricular lucency。
看看這個病人的第四腦室，是漲大的，至少沒有比較小。這是 communicating hydrocephalus。他會發生 hydrocephalus 是因為 CSF 出了第四腦室後，沒有辦法經過大腦表面到達上面的矢狀竇。（大腦表面因為 SAH 導致沾黏堵塞）
Communicating hydrocephalus 的 CSF 是沒有阻塞的。你可以做 Lumbar puncture，並且在那裡放個管子，讓 CSF 流出來，可以減輕 hydrocephalus。這樣的作法在 SAH 有 hydrocephalus 的病人，我們常做 Lumbar drain，病人的神智會清醒一點。
但是小腦出血或是栓塞引起第四腦室壓迫發生的「阻塞性水腦症
obstructive hydrocephalus」，如果給他做 lumbar puncture，病人一定死給你看。因為阻塞，不僅你引流不到腦室內的
CSF，把脊椎內的 CSF 抽掉，恰好讓小腦往大孔疝脫，當然是完蛋。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
