08 出血性腦中風 Hemorrhagic stroke

08 出血性腦中風 Hemorrhagic stroke

CT 除了頭部外傷外，最常做的就是腦中風了。以前有一段時間腦中風是屬於「心臟血管內科」，因為腦中風多半是高血壓以及心臟病的併發症，常常住院後要照會心臟內科。但是後來慢慢歸為神經內科，主要是病人到急診的第一步就是要醫師解釋 CT 上看到什麼？心臟血管內科醫師煩死了，神經內科解說頭部 CT 還是比較有經驗。

腦中風分為出血性 hemorrhagic stroke 與缺血性 ischemic stroke。我們這一章節先談談「出血」性的中風。

病人腦溢血，多半是高血壓引起。高血壓引起的腦出血，我們醫學上稱為「Idiopathic hemorrhage」，意思是找不到原因的出血。一般很少直接說 hypertensive hemorrhage。

什麼叫做找得到原因的出血呢？那就是 bleeding tendency，tumor bleeding 與 vascular anomaly 了。

其實很好笑。大部分的基底核出血，小腦出血，腦幹出血都是典型的「高血壓」的腦溢血，這樣的病人我們根本就沒有去找原因，就直接歸於「找不到原因」的出血了。

這章我們先從高血壓典型的出血開始談。然後再談 vascular anomaly 引起的出血。

Putaminal hemorrhage 被殼出血

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putaminal hemorrhage 被殼出血 Thalamus 視丘
Caudate nucleus尾核 Internal capsule內囊

Putaminal hemorrhage 是最常見的腦中風出血。最好曉得細分基底核的構造，否則你就只好診斷「基底核出血」了。其實也沒有關係，很多一般內科的書也只是說「基底核」出血而已，沒有細分。

我們看上圖，我把構造用顏色分出來了。先找出黑色的 internal capsule，那是一個像回力棒一樣的形狀，兩側合起來就很像染色體，或者說是一個 X 大字了。Internal capsule 將基底核劃分成幾個區。在前方比較白色的是尾核，後方比較白色的是視丘，外側比較白色的則是被殼。這個例子白色的出血落在被殼部。他常會破壞後方的 internal capsule 造成病人半身不遂。所以中風的病人會一邊癱瘓。

如果 putaminal hemorrhage 很小，根本就沒有犯到 internal capsule，只對他造成壓迫，那麼病人手腳的力量很快就恢復了。

以下兩張圖片都是 Putaminal hemorrhage 的例子，不過血塊比較大。

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左圖除了血塊很大以外，還看到兩點白點，位置呢？也在 putamen。那是出血嗎？不，那是鈣化。對稱的東西，想診斷是出血要好好考慮。你看出血的白色是不是都有圍繞有一圈黑色？那兩個白點是不是沒有一圈黑色？這是出血跟鈣化的區別。

大的 Putaminal hemorrhage 通常成前後的橢圓形，然後從尾核的前方，破到腦室裡面，造成腦室內血塊。通常 putaminal hemorrhage 如果大於 30 cc 而且有 midline shift，就要考慮開刀去除血塊。

Thalamic hemorrhage 視丘出血

高血壓引起的出血，除了 putaminal hemorrhage 外，常見的就是視丘出血了。

看到兩側 putaminal 鈣化嗎？我說的不是腦室前額角的那兩個小出血點。

參考上面的說明，找一找內囊 internal capsule，然後你會看到白色的出血落在視丘的位置。Internal capsule 的前方是 putamen後方是 thalamus。跟被殼出血同樣，視丘出血，也很靠近內囊，很容易影響到內囊，造成病人一邊癱瘓。所以說基底核的腦中風出血，不管是內囊前方的被殼出血或是內囊後方的視丘出血，就是會一邊癱瘓。如果血塊很小，沒有犯到 internal capsule 那麼病人也就不會一邊癱瘓了。

視丘出血跟被殼出血在臨床上還有幾點不同。Putamen 對人體有什麼作用，我也不是很清楚，如果 putaminal hemorrhage 很小，過一陣子大概就什麼事都沒有了。但是視丘本身是管感覺的聯繫，病人後來就是沒有一邊癱瘓，也是會一邊麻麻的。

另外，putamen 是外圍構造，視丘則是內圍構造。有人把視丘視為腦幹。Putaminal hemorrhage 很大時，可以考慮手術，因為他算是外圍。而視丘出血則常常往下犯到腦幹，預後相當不好。一般比較不考慮開刀。

另外，視丘非常靠近第三腦室。大部分的視丘出血都會破到腦室裡面 rupture into ventricle。這點比 putamen 常見。

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這是視丘出血破裂到腦室的 CT。造成 hydrocephalus。

Old CVA

凡存在過的必留下痕跡，凡居住過的必留下鄰居，凡上學過的必留下成績。底下我們看看腦中風出血以後會留下什麼？何謂 old CVA。

視丘出血陳舊被殼出血變大的腦室與變寬的腦溝

上圖右側頭皮有血腫，因為病人 CVA 後跌倒，撞到頭。右側的視丘有一個出血。這沒有問題。但是左腦看到什麼？

我劃了個黑色的箭頭。左腦腦室前額角變大。在應該是 putamen 的地方有一個長形的黑色空洞。旁邊的腦部也跟著萎縮，腦溝腦裂等空隙都變得比較大。這是陳舊性中風留下的空洞。這個空洞當然不會像以前發生的 putaminal hemorrhage 那麼大，血塊吸收以後，旁邊的腦部會塌下來，空洞變小，旁邊的腦室跟腦溝變大。

CT 上出現陳舊性腦中風有什麼重要性？

病人如果只是像上圖一樣右側小小的 thalamic hemorrhage，病人應該神智清醒，頂多一側手腳癱瘓。這個病人是神智不清，四肢癱瘓。臨床上好像是腦幹中風。我們說腦幹麻痺叫做 bulbar palsy。兩側的大腦中風叫做「假性腦幹麻痺 Pseudo-bulbar palsy」。

如果急診打電話給我，一個病人昏迷指數六分，CT 做起來只有小小的 putaminal hemorrhage，那麼我第一個反應就是問問家屬以前是不是「對側」有過陳舊性中風。當然，問家屬以前你可以從 CT 上找看看有沒有陳舊性中風的跡象，再來問家屬，表現就「神」一點了。

Caudate hemorrhage 尾核出血

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你如果上面都懂了，尾核出血就不用多說了。如果不懂，那就說是基底核出血吧。

尾核出血也是高血壓引起的為多。不過比被殼或視丘出血少見。尾核很靠近腦室的前額角，所以也常常破到腦室內。這樣就會引起 hydrocephalus。

腦室出血 ventricular hemorrhage

剛剛一直談到基底核的出血會破到腦室內。那我們看看腦室內的出血是像什麼樣子。

白色出血的部位恰好是腦室的地方。包括前方額角，第三腦室，兩側的側腦室。中腦的中央導管與第四腦室也是充滿了血。

血塊的形狀凝固成腦室的形狀，我們稱為 cast。Cast 形成後，阻塞腦水，發生水腦症，所以腦室裡面還是有地方有腦水，腦室比比 cast 要大一點點。

腦室出血的原因是什麼？是從腦室的哪裡開始出血的？

腦室裡面的東西只有脈絡叢。真正從脈絡叢出血的非常少，至少我還沒有見過。看到腦室出血，首先要找看看是從哪裡出血「破」到腦室的。如果腦室兩邊比較，左邊比較多，那麼大概是左邊哪裡出血破到腦室。現在你找看看，找到了嗎？

腦室出血最多的是視丘出血破到腦室。像這個病人就是了。其他基底核的出血，以及小腦的出血也常常破到腦室。AVM 引起的大腦出血破到腦室也是他的特徵之一。如果伴有 SAH 則很可能要考慮 aneurysm。

在這裡注意一下第四腦室裡面血塊的形狀。記住這個形狀。就說他是「鐘」形吧。也有人稱為「梨」型。因為平常你可能不會注意，不知道第四腦室長什麼樣子。到時你要區分腦幹出血，第四腦室出血，還是小腦出血，這個印象很重要。

曾經有住院醫師把上面的 CT 診斷為小腦出血，也有診斷成腦幹出血的。其實是第四腦室的血塊。

剛剛我們提到了腦幹出血。現在來看看腦幹出血吧。

Brain stem hemorrhage 腦幹出血

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腦幹出血第四腦室

岩骨後方形成的三角形是後腦窩。後腦窩存在小腦跟腦幹，兩者之間以第四腦室劃分。首先我們看到一個出血，過來就是找一找第四腦室。一般來說，第四腦室都不會很正常，可能會有血，也有可能被壓歪或壓扁。還好，片子中血塊後方，中央黑色的是就是第四腦室，只有輕微壓扁跟歪向右側，辨識沒有問題。出血在第四腦室的前方，這就是腦幹出血了。

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我們看這張片子。第四腦室雖然被血塊攔腰切成兩半，還是可以辨識，輕易地就知道這是腦幹出血。