11 腦內動脈瘤 Intracranial aneurysm
SAH 有兩類。一類是 traumatic SAH。白色血絲大部分分佈於大腦表面的腦溝之間。另一種叫做「自發性蜘蛛網膜下腔出血」則血塊多半在 basal cistern，有百分之 85 的病人，檢查起來有 aneurysm。
腦內的動脈瘤最常見的是 Acom （前交通枝）動脈瘤，其次是 ICA-Pcom
（後交通枝），然後是 MCA
（中大腦動脈）。最常見的是這三項，其他比較少見。
左圖是教科書上所描繪的 Willis circle。在腦下垂體的四周很多動脈經由交通支連成一個環狀的道路，我們稱為 Willis circle。各血管詳細的名稱請參考書本。
右圖是 Enhancement CT (CTA) 所顯示 Willis circle 的構造。我把最常發生動脈瘤的地方標示了出來。你可以看到，都在 Willis circle 附近，也就是 basal cistern，這也是為什麼動脈瘤破裂的 SAH 都集中在 basal cistern 而不是大腦表面了。
雖說都在 basal cistern，他們的位置還是有一點點差異，所以不同地方的動脈瘤破裂造成的血塊分佈，也有一點點的不同。Acom aneurysm 破裂有時血塊會偏前方，甚至發生 frontal ICH。MCA 則偏外側，主要在 Sylvian fissure 的地方，偶爾會發生 temporal ICH。
這三個動脈瘤破裂時，都是 basal cistern 有血塊，有時看起來相同。有時血塊分佈的位置，會提示我們可能動脈瘤在哪裡。有時，腦裡面有好幾個動脈瘤，我們還要判斷是哪一個動脈瘤破掉了。當然，這些判斷還要加上血管攝影，不能直接從 CT 來看。
SAH
SAH 蜘蛛網膜下腔出血 。Basal cistern 兩旁連到 sylvian fissure，後方則連著 brain stem 附近的 cistern。正常情況下，腦池是黑色的 CSF。現在都是白色的血。這是典型的 SAH。
SAH 常常有點「對稱」，而且不是「一塊」，只是平常黑色腦池的地方變白了。沒經驗時，會忽略掉。
Acom aneurysm
典型的 Acom aneurysm 破裂時，會像火焰一般往 frontal lobe
燃燒，蠟燭的燭心則恰在 Acom artery 的位置。這個病人還有 basal cistern
以及兩邊 sylvian 的血塊。附上血管攝影的圖。
Acom aneurysm 是最常見的動脈瘤。
在這裡要提一下，SAH 的診斷不要完全靠 CT。History 及臨床非常重要。
腦裡面的血塊，因為 BBB 的關係，要吸收掉非常慢。而 SAH 是在腦池裡面，那本來是 CSF 流通的通路。有的時候，CSF 的流通，很快就把血塊給稀釋洗掉了。當病人 SAH 發生後三天才來急診時，CT 上可以看到的血，可能會不多。所以臨床診斷非常重要，不要只看 CT。
左側是病人在別院急診時做的CT。 很清楚的看到 SAH。病人過了三天轉到本院。右邊是本院急診的
CT。才三天而已，就快要看不到了。
不過一般來說，腦池裡面的血也沒有那麼快就消失了。還在的，只是稀釋了，變得比較淡，所以好像隱形了。仔細看的話，basal cistern 還是不是黑的。
最重要的是，SAH 伴隨的 hydrocephalus，還是會存在兩三個禮拜的。所以，病人如果 SAH 很厲害，過了一兩個禮拜才來急診，那麼你可能只會看到 hydrocephalus。
注意，病人住院期間是否可能會發生 vasospasm 是以第一天的出血來估計。如果是第三天，你看到沒什麼血在，不表示發生 vasospasm 的機率會低。
這是這個病人的血管攝影。
ICA-Pcom aneurysm
這張 CT 其實並沒有什麼特殊徵兆說他是什麼 aneurysm。不過在左邊的
pcom 的位置有一個鼓起來的血塊。病人是ICA-Pcom aneurysm。
ICA-Pcom aneurysm 是第二常見的動脈瘤。在台灣我們都簡稱為 pcom aneurysm。
你看到這張 CT 你會懷疑是 aneurysm 嗎？其實，SAH
的診斷應該從臨床就可以診斷出來了，不要看 CT 才診斷。
這個病人很明顯的在右側有一個小血塊，並且血塊旁邊還有 edema。但是在右側的 sylvian fissure可以看到淡淡的血塊。更重要的是病人有明顯的 hydrocephalus。
很多病人的 SAH 過一陣子淡掉了，CT 上根本看不到 SAH，但是通常還是會有 hydrocephalus，讓我們曉得這是個 SAH 的病人。
開刀前，有人問那個小血塊有沒有可能本身就是 aneurysm 而不是血塊？剛剛講過，因為白色伴有黑色 edema，所以應該是血塊而不是 aneurysm 本身。開刀時證實是血塊。
MCA aneurysm
從這張 CT 我們知道有個 SAH，可能是 aneurysm。你可以猜大概是 MCA 的
aneurysm 因為 Sylvian
裡面的血相當多。但是未必正確，還是做血管攝影才能肯定。
MCA aneurysm 離 Willis circle 是比較遠。所以 SAH 比較會偏到一邊。而以 sylvian fissure 內的血塊會比較多。
這兩張 CT 都是同一個病人的。這兩張 CT 隔了三天。跟上面的例子不同的是，三天後的 CT 出血反而厲害。
第一張是急診時的 CT。後來血管攝影證實是 MCA aneurysm。你看得出來有 SAH 嗎？主要的 SAH 在左側的 sylvian fissure。病人家屬拒絕手術。然後就發生再出血。後來的 CT 是三天後的 CT，SAH 就比較明顯了。
學習看看，如果是第一張 CT ，你會不會懷疑 aneurysm 呢？
如果是第二張三天後的 CT，你會不會馬上診斷是 aneurysm 破裂？
底下是一些比較少見的 aneurysm。你看看 CT 考考自己，會不會懷疑是 aneurysm ？最少會懷疑 vascular anomaly 吧！
ACA aneurysm
同樣也是 SAH，不過 frontal hematoma 比較嚴重。這是 ACA末端分支的動脈瘤。不在
basal cistern 的 Willis circle 內。不常見。
不過如果看到這樣的 SAH 以及 Lobal hematoma ，血管攝影是一定要做的。這個病人第一次的血管攝影沒有動脈瘤，但是這樣的 CT 應該就是 ACA 動脈瘤，所以兩週後再檢查一次，診斷就出來了。這是陳醫師的病人。我很佩服他堅持要做第二次血管攝影。
Ophthalmic aneurysm
CT 沒什麼特別。這裡的 aneurysm 也不多見。
ICA bifurcation
這是比較少見的 aneurysm。你可以從 SAH 裡面看到 aneurysm
嗎？左下圖是左上圖的局部放大。箭頭指著一個圓圓的東西，那就是
aneurysm。
有時 aneurysm 很大，大到一公分以上時，CT 可能會看到 aneurysm。
Traumatic ICA supraclinoid aneurysm
這是外傷性的 ICA aneurysm。CT 沒什麼特別，也是一般的 SAH。特別的只是血管攝影以及後續處理的問題。這種動脈瘤不能開刀進去
clip。因為他是 Pseudo-aneurysm 假性動脈瘤。
Unruptured aneurysm
當動脈瘤還沒有破裂時，有沒有辦法知道？很難。除非有症狀。
最常見的就是病人突發一邊眼皮下垂，瞳孔放大。這樣的病史不管
CT 怎麼樣，大概要做 angiogram 看看了。
病人左側眼皮下垂，瞳孔放大，沒有頭痛。CT 沒有 SAH。但是
enhancement CT 看到在左側 Pcom
的部位有個小白點。不一定有意義。不過血管攝影就是明顯的一個
Pcom aneurysm。
這是另一個病人，因為左側眼皮下垂瞳孔放大而檢查。你看到左側
Pcom 的部位有個漲大的白點嗎？比較右邊看看？
不幸的是病人就是不願住院做血管攝影檢查。右圖是門診的 MRA 所看到的 Aneurysm。
這張 CT 是病人後來發生 SAH。一發生馬上 coma scale
三分，經急救無效死亡。
MCA aneurysm with TIA
有時候大的 aneurysm 真的可以看到。這是一個 TIA 的病人。CT 真的看到一個 aneurysm。
病人是TIA 暫時性缺血性發作。顯影的 CT 看到在 MCA
分支的地方有個逗點。血管攝影看到好大的動脈瘤。TIA 是大的
aneuryms 的症狀之一。因為大的 aneurysm
裡面形成很多血拴，會時常造成病人 TIA。
在這章結束以前，我來介紹一個病例。
這是一個全身皮膚 neurofibroma 的 50 歲婦人。全身皮膚上有上百個神經纖維瘤。
有一天他從樓梯上摔下來，神智不清送來急診。
我們看到病人右側頭皮腫脹。那個頭皮突出來的東西則是神經纖維瘤。頭骨有個明顯的 skull fracture。在 basal cistern 的地方有輕微的 SAH，連到兩側的 sylvian fissure。而在左側 temporal lobe 有個明顯的血塊。好了，你想是怎麼一回事？
有可能是右側頭部撞擊，發生頭骨骨折，然後對側發生反撞擊的聶葉腦挫傷出血，對不對？
但是這不是一個車禍。經驗告訴我們，在家裡的「摔倒」一定要找出原因。為什麼會摔倒？有時浴室摔倒，還可以說是地滑。好好的地板會摔倒的話，不是因為家裡的人推他，就是先頭昏才摔倒的。
我們想，還是有可能是先腦出血，然後再摔倒，撞到右側頭部的。
那麼，那裡的腦出血又不是典型的中風，血管攝影就有必要了。
血管攝影發現是 pcom aneurysm。
精彩嗎？
如果沒有診斷出來，病人住院幾天後，動脈瘤突然再度破掉出血的話，就很精彩了。
如果沒有診斷出來，還衝進去想把聶葉的血塊開刀拿掉，那麼一定會把動脈瘤弄破無法收拾，那就不只是精彩，而是災難了。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
