12 腦瘤─腦膜瘤 Brain tumor - Meningioma
頭部 CT 怎麼樣看是長了腦瘤？
很簡單，你在 CT 上看到不正常的東西，不是腦中風，那就可能是腦瘤了。
我們先瞭解腦瘤跟中風的差別以後，診斷腦瘤就沒什麼學問了。既然沒有什麼學問，那為什麼我還花了三個章節談腦瘤？因為我們要談的是，各種腦瘤的區分。譬如最常見的腦膜瘤，惡性的間質胚芽瘤以及惡性癌症的轉移。我覺得還是值得簡單的介紹一下這幾腫瘤的區別，所以要花兩個章節。
其實腦瘤有千百種。神經外科專科醫師從臨床病人的年紀，加上 CT 的表現，其實在開刀前大概都猜得到是哪一腫瘤，病理報告應該是什麼。這裡不會介紹那麼深，因為那個學問太大了。不過我們還是會舉幾個例子，從 CT 鈣化的有無，出血的有無，腦瘤長的位置，顯影影像的變化，來判斷腦瘤的身份。
那麼先談談腦瘤跟中風的差異吧。
腦瘤與腦出血在
CT 上的差別
血塊在 CT 上是白色的。那腦瘤呢？一般來說，腦瘤的 CT number 不會那麼高，大部分時候跟大腦皮質是差不多的，大概是灰色。所以你看到一個東西，灰灰的而不是白色的，那麼大概是腦瘤。
右額葉有個灰白色圓形的東西，周圍有黑色的腦水腫。你看這是腦瘤還是出血？這是腦瘤啦！
因為出血的話，應該會很白。但是有沒有可能是已經有一段時間的出血呢？那時血塊也是比較淡了，沒那麼白了，不是嗎？沒有錯！真正要確定是腦瘤而不是出血，那就做個顯影劑。出血不會顯影，因為血塊是死的東西，而腦瘤是活的東西。
但是腦瘤有很多種。有沒有可能腦瘤是黑色的？有，譬如脂肪瘤。脂肪在 CT 是黑色的。
有時腦瘤會鈣化，這樣的時候，鈣化跟出血就很難分了，因為都是白色的。不過，腦瘤的鈣化一般都是腦瘤裡面稀疏的點狀鈣化，不太會一團白色，而是點狀的白色。另外，前面章節談到，出血會圍繞一圈的黑色水腫，鈣化則不會。
腦瘤有時後也會出血。如果腦瘤很大，出血很小，那麼大概不是大問題，頂多大家來吵一吵那幾個白點是腦瘤的鈣化還是腦瘤的出血，對治療沒有什麼影響。但是血塊很大，腦瘤很小的情況下，你能否在血塊中看出有塊小小的腦瘤，那就是功夫了。這點其實非常困難，有時要藉助於顯影劑，比較顯影的前後影像，如果有新東西顯影出來，那麼就是腦瘤了。
看到這裡，你大概又一個頭兩個大了。沒關係，下面有很多例子，你到時再回頭看，就會知道我在講什麼了。
腦瘤與栓塞性中風的差別
這點非常重要。腦瘤什麼都可以不懂，這個小節一定要懂。
打顯影劑做 CT 很容易看到腦瘤。但是還沒有打顯影劑時，並不是那麼簡單就可以在 CT 上看到一顆腦瘤的。問題是，如果你沒有懷疑是腦瘤，你怎麼可能把病人抓去打顯影劑？很多時候還沒有打顯影劑時，腦瘤是看不到的，因為腦瘤跟腦部密度一樣，在 CT 上是灰灰的。畢竟壞人跟好人，有時看起來是一樣的。
重要的是，很多腦瘤雖然你看不到，但是腦瘤大多會引起附近腦部的水腫。腦水腫是黑色的，這就沒有辦法隱藏了。那麼看到 CT 上有一區黑色，要怎麼區分呢？我們列出三種會引起 CT 上黑一塊的情形來區分。黑色的區域有可能是舊的 CVA 或是舊的腦挫傷所造成的 encephalomalacia (軟腦症）或是急性的栓塞水腫或是腦瘤的水腫。
1. 栓塞。
前面已經提過，栓塞是扇形區域，邊緣很清楚。重要的是，栓塞的水腫以「灰質」為主，黑色的區域會一直延伸到大腦表面，也就是接著頭骨。
2. 腦的舊傷。
腦的舊傷也是黑色的，我們稱為 encephalomalacia，腦軟症。我不知道中文是不是這樣翻，不過意思是這樣沒有錯。腦舊傷的黑色，是腦實質已經爛了變得稀疏，像海綿一樣。他的特性是會有「吸力」現象。黑色區附近不但沒把腦室壓扁，反而腦室會比正常的那邊漲大，腦迴會細小，腦溝會變寬。我們說，腦栓塞時，黑色的水腫區附近的腦室如果比對側小，那麼這個栓塞是「急性」的，黑色是水腫。如果黑色區附近的腦室反而比對側大，那麼這個栓塞是 old CVA，這黑色只是舊傷的痕跡。
3. 腦瘤的水腫。
腦瘤的水腫會對腦室及腦溝壓迫，也就是會 IICP。腦瘤的水腫是主要為「白質」，這點跟栓塞不同。我們看到的黑色水腫，會沿著白質伸向腦迴，所以成不規則或是多角的星形。我們說腦瘤水腫是 digital type，是指很多觸角，不是「數位」。
左圖是 infarction，中間的是 old CVA，右圖是 tumor 水腫。
這三點，希望能夠參考底下例子，一定要弄懂。非常非常基本，也非常重要。
再談腦瘤
CT 片放上看片箱，一堆醫師開始討論。第一個問題是，這個腦瘤是「Extrisic」還是「Intrinsic」。
所謂的 Extrinsic 就是說，這個瘤是從腦的外面生出來，而不是腦本身長出來的，然後他會往內壓迫腦部。譬如腦膜瘤是從腦膜長出來的，當瘤越來越大時，他就會往腦部壓迫。理論上，如果我們還能辨識腦的表面的話，我們會看到腦的表面被腫瘤往內部壓迫。這樣的腦瘤，如果腦沒有被侵蝕，有時腦瘤旁邊沒有黑色的水腫，就像是硬腦膜下血腫一樣。但是大的腫瘤壓迫到後來還是會侵蝕腦部，造成腦瘤周邊腦水腫。。
Intrinsic 的意思則是指這個腦瘤是從腦部長出來的，譬如間質瘤 Glioma。腦部是從內部膨脹。這種腦瘤，周邊一定有厲害的腦水腫。甚至在顯影劑施打以前，你看不到腦瘤，只看到明顯的水腫。理論上，如果我們還能辨識腦的表面，那麼腦的表面是往外膨脹貼近頭骨的。
Extrinsic 的腦瘤，開刀時，頭骨鋸開，腦膜打開就看得到腦瘤。開刀比較不會複雜，而且對腦部是壓迫性，手術後，腦部壓迫解除了，腦部機能恢復的預後是比較好的。這就是為什麼神經外科醫師被稱為「腦膜瘤的獵人」。大家都喜歡開腦膜瘤。
Intrinsic 的腦瘤，通常跟附近腦部沒有明顯的界線。開刀時，腦膜打開，還是看到腦的表面，看不到真正的腦瘤。而且病人的預後通常比較差。
腦膜瘤 Meningioma
現在我們就來看看腦瘤的 CT，先從腦膜瘤開始。耐心一點，有些話還是不講不行。腦膜瘤是腦膜長出來的瘤，通常都有廣泛的基部 wide base 貼著腦膜。頭顱裡有哪些地方有腦膜呢？會長腦膜瘤的地方包括頭顱頂，頭顱表，頭顱底，有接骨頭的地方就是，所以看起來腦膜瘤好像都跟頭骨貼在一起。
腦膜瘤基本上是從腦膜發生的。所以我們會說腦膜瘤接著頭骨。看腦膜瘤 CT 時，一定要看出來是從哪裡的腦膜長出來的。如果你上下左右都找不到接附腦膜的地方，那麼最好想想，可能不是腦膜瘤。
有些地方的腦膜瘤是不黏骨頭的。像是大腦鐮，簾幕及腦室長出來的腦膜瘤。
我們又把常發生腦膜瘤的地方賦予名稱，所以有所謂的 Convesity meningioma 表面的腦膜瘤，Parasagital meningioma 中線兩旁的腦膜瘤， Falx meningioma 大腦鐮的腦膜瘤，Sphenoid ridge meningioma 蝶骨脊的腦膜瘤， Tuberculum sella meningioma 蝶鞍部的腦膜瘤等等。
腦膜瘤是橢圓形的腫瘤，他的邊緣非常清楚，就像是芒果一般，表皮非常光滑。如果打顯影劑，那麼顯影也是非常均勻，像是鵝卵石一般，不會像其他腫瘤花花的，裡面有壞死。不過，有時腦膜瘤內部含有散在性的鈣化點，也有點花花的，經驗多以後就容易區分了。
腦膜瘤 
伴隨之腦水腫
這是腦膜瘤病人顯影後的 CT。右側前額。非常均勻的一顆顯影，不會有黑有白花花綠綠。腫瘤跟頭骨有廣泛接觸。 這個腦膜瘤可以稱為 sphenoid ridge meningioma 也可以說是 convesity meningioma。因為是從 sphenoid ridge 很表面的 dura 長出來的。 這麼大的腦膜瘤，會侵犯腦部，所以旁邊還是有多角狀分佈在白質的黑色腦水腫。
這個腦膜瘤有一個叫做「tail」，長尾巴的現象，你看到嗎？他有個尾巴順著腦膜向後延伸
左邊是顯影前，右邊是顯影後。這張片子跟上一張很像，但是還沒有顯影的
CT
裡面看到很多白點，那是嚴重的鈣化。鈣化，也是腦膜瘤常見的特徵之一。
這個是顯影後的 CT，在後方的大腦鐮有個鵝卵石一樣的腫瘤。貼著大腦鐮。旁邊還有周圍黑色不規則的腦水腫。
大腦鐮長出來的腦膜瘤不一定只向一邊長。有時是往兩邊長的，壓迫兩邊
frontal lobe 的內側。
你覺得這個腦膜瘤沒有接到頭骨，是嗎？大腦鐮的腦膜瘤是不一定會接到頭骨的。
大腦鐮的腦膜瘤 falx meningioma 與所謂的中線兩旁的腦膜瘤 para-sagital meningioma 事實上有時是混和的。所謂的 parasagital meningioma 是指腦膜瘤由中線旁邊的腦膜長出來的腦膜瘤。
開刀時，Para-sagital meningioma 是打開腦膜就看到腦膜瘤。而 Falx meningioma 則可能看不到，要把腦稍微拉離開 falx 才看得到。開刀時也有點不一樣。不過有時比較外側的 falx 長出來，反正就靠近中線，很難說他是哪一個分類。
這是一個還沒顯影的 CT。你看得出來有腦瘤嗎？因為這個腦瘤顏色不深，引起的腦部水腫又不厲害，所以看起來好像「藏著」。不過如果知道什麼叫做腦迴，什麼叫做腦溝，那你應該不會漏失這個腦瘤。腦膜瘤就是這樣均勻的一塊鵝卵石。
你如果看不出來，那麼我們看顯影後的 CT。
顯影以後，腦瘤光滑，漂亮。你覺得他跟腦膜有相接嗎？好像沒有？因為這是
CT 的切面。如果切到最上層就會知道詳細的情況了。
從 MRI 就比較清楚他接到 dura 的情形了。因為 sagital sinus
的兩側有很多 arachnoid granulation，是腦膜瘤相當好發的位置。這樣的腦膜瘤，我們稱為
para-sagital meningioma。
在 MRI
上，你是否又看到「尾巴」的現象？
好像拖了個尾巴，尾巴向外側延伸。
這是前方大腦鐮長的腦膜瘤，左邊是顯影前，右邊是顯影後。還是一個非常均勻的腦膜瘤，但是要稱為「鵝卵石」就比較不那麼漂亮了。但是腦瘤有很寬的地方是跟腦膜（頭骨）以及大腦鐮接在一起，不想是腦膜瘤也不行。
病人前方正中央頭骨隆起，事實上是正常的，並不是腦膜瘤刺激所引起的骨頭增生
hyperostosis。
這個是還沒有顯影時的 CT。要診斷是是腦膜瘤，的確困難。原先我以為是
oligodendroclioma 的。腦膜瘤與 Oligodendroglioma
的特性都是點狀鈣化很厲害。一個是 extrinsic tumor 一個是 intrinsic tumor。很可惜，我找不到顯影的
CT 了。病理報告是腦膜瘤。
這個是更不典型的腦膜瘤。上兩張小圖是顯影前。下兩張是顯影後。位置符合典型的
para-sagital meningioma。有鈣化。而且跟腦膜或頭骨相連。但是跟一般的腦膜瘤不一樣的地方是，水腫相當厲害。這樣的水腫程度，我們真的會懷疑是惡性的腦瘤。其次他的顯影不像鵝卵石那麼地均勻。
我們原先考慮是 metastasis，結果是 angioblastic meningioma。這是一種快速復發的腦膜瘤，不算惡性，但是傳統上手術完應該加上放射治療，因為很容易復發。
顱底的腦膜也會發生腦膜瘤。從 CT 也許沒有辦法那麼清楚看到腦瘤跟腦膜的連接，看起來好像是腦裡面長出來的一樣。目前有了 MRI 診斷會方便一點。
這是從正中央嗅神經溝 olfactory groove 長出來的 Olfactory meningioma。也算是大腦鐮腦膜瘤的一種。
這是顱底腦膜長出來的腦膜瘤，顯影的 CT。一顆圓圓的，邊緣光滑，顯影均勻的腦瘤。也許你會覺得他像是從腦中心長出來的，跟
dura 沒有關係。但是我們一看就知道是 skull base 也就是碟鞍前方的
dura 長出來的腦瘤。 從 MRI 的 sagital view 就很清楚了。這稱為 Tuberculum
sella meningioma。
這也是貼著額部顱底長出來的腦膜瘤。顯影前的 CT。我們稱為 Planum
sphenoidale meningioma。看起來好像也是沒有接到頭骨是不是？但是從 MRI
的 coronal image 就很清楚腫瘤接到顱底腦膜的地方。
左邊兩張小圖是 CT Axial cut 顯影前後。最右邊的圖是顯影後的
Coronal cut。這樣的腦膜瘤，我們稱為 Tentorial meningioma。看得到簾幕在哪裡嗎？
大腦鐮腦膜瘤會從中線向左右兩邊生長，簾幕的腦膜瘤則會向簾幕上及向簾幕下兩邊生長。看起來像是大腦也有瘤，小腦也有瘤。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
