13 腦瘤─惡性腦瘤與膿瘍 Brain tumor - Ring form CT
我們剛談過腦膜瘤。現在來談談另外一種型式的腫瘤─環形病變 Ring form lesion。其實 CT 上的環 （Ring） 在立體上來說就是「空心的球」了。這個空心的球不像腦膜瘤那樣像實心的鵝卵石。
我們把「環形病變」常要做區分的三個原因放在一起談，那就是 Glioblastoma 惡性腦瘤，Metastasis 癌症轉移以及 brain abscess 腦膿瘍。
在這裡附帶說明一下，不是看到鵝卵石，就是腦膜瘤，看到 ring form 就是這三種瘤。只不過是大概這樣猜，猜對的機會很大。當然詳細的學問還很多，這裡不能一一詳述。如果猜錯了，我是不負責任的。我在另外一個章節還會補充其他的一些腫瘤。
這三種狀況，Glioblastoma 與 Metastasis 比較難分，兩個都是惡性，影像也很相像，水腫很厲害。一般來說，你看到不只一顆瘤，而是有很多顆時，去猜 metastasis 大概是不會錯的。而膿瘍 abscess 其實要跟其他的環形病變做鑑別並不是很困難的。
這三種型式的腫瘤的特性是周圍的水腫很厲害。
我們先看看癌症轉移 metastasis。
Metastasis
轉移性腦瘤 
中央壞死 
伴隨之腦水腫
這是個 Lung CA 腦部轉移的病人。首先在還沒有顯影時，看到不規則，多角的腦水腫，主要在白質，灰質的部分還好。所以不要想是 infarction。應該是有個腫瘤。仔細看，隱隱約約裡面還是有東西，很像是個圓圈。打了顯影劑後，腫瘤的部分就很清楚了。
腫瘤是個環形，ring form，或者說是「戒指狀」。我們看放大的那張圖，可以看到這個圓圈其實也不是那麼像戒指，因為那圈的厚度不是很整齊，好像戒指生鏽了，或是一個橘子裡面爛掉了一般。在另外的小圖，貼著 falx 的地方，還有不規則顯影比較白的塊狀腫瘤，好像橘子發霉長了塊東西。在最右下角的顯影，還有一個小小的實心的白點，也有周圍的水腫，那是另一顆還沒有成熟的小橘子。
從這樣中央爛掉的 ring form，我們知道不是 glioblastoma 就是 metastasis。因為 Glioblastoma 是腦內原發腫瘤，一般只會有一顆，現在有兩顆，那就比較像是 metastasis了。
Abscess 的圓圈是膿包的外囊膜，裡面是液體的膿。液體內容物是均勻的，而外膜的厚度也常常很整齊，所以圓圈的厚度很整齊。但是癌症轉移或是惡性腦瘤 Malignancy 的一圈是腫瘤，內部空心部分是中央壞死。所以中央的空心不會很均勻，外層的厚度也是不規則。如果 abscess 像氣球，那麼 malignancy 就像個爛橘子。 這點是惡性瘤跟 abscess 在 CT 上最大的差別。
Glioblastoma
我們來看看 Glioblastoma 的 CT。一般簡稱 GBM 是指 Glioblastoma multiforme 的縮寫。所謂的多形(multiforme) 是指腫瘤裡面有出血，壞死等型態。是腦裡面極為惡性的腦瘤。
他的特性是還沒顯影時，看到很厲害的 edema。顯影時看到不規則的顯影，裡面有空洞表示壞死或是出血。不過這種影像跟轉移的惡性癌，在 CT 上幾乎是無法分辨的。所以我們就只診斷為惡性瘤。
惡性腦瘤 
腦瘤內的壞死 伴隨之腦水腫
這是最典型的 glioblastoma multiforme 的 CT 了。右側腦部，不規則的圓形，圓形的外膜也不規則，有薄有厚，真的像中心爛掉的橘子。附近水腫很厲害。腫瘤邊緣也不清楚。中央有壞死區，這是最惡性的腦瘤。
這是 Glioblastoma 顯影後的 CT。看到不規則多角的黑色水腫散佈於白質。有個圓形的腫瘤，裡面有不規則的黑色壞死區。病理是
Glioblastoma。
這個 glioblastoma 的 CT，我們看到不規則的黑色水腫在左後方的白質內。（綠色）。最右邊的是顯影後的
MRI。基本上跟顯影的 CT 很相像。不是那麼像 ring，像個被扭曲的戒指吧。不過你不要老想戒指的話，你還是看到外層腫瘤跟內層中央壞死。會中央壞死的瘤，還是惡性的了。
最後，要提醒各位的是，我們講惡性腫瘤常常是「圓圈」，因為有中央壞死。道理是因為惡性腫瘤長的速度快，快到血液的供給不夠，靠中央的腫瘤細胞爭不到養分，所以發生壞死。但是腫瘤不大的時候呢？那麼，中央壞死就不會發生了。所以，小的惡性腫瘤也不要期望會看到中央壞死，有個圓圈。小的惡性腫瘤，看起來還是實心的。
那很小的腫瘤，是不是很難診斷是什麼瘤？廢話！我們診斷什麼瘤，要看形狀，鈣化，顯影均勻度 .......等等來判斷。很小的瘤，看不出什麼特徵當然很難診斷。你拿一顆沙子考我這是鵝卵石，大理石還是橡皮擦的碎片，我也覺得很困難。
Brain abscess
現在我們來看 Brain abscess。注意看所謂的「圓圈」厚度規則的差別。
這裡警告各位一下。Brain abscess 通常不會 fever，抽血檢查 WBC 也不會高。所以你要會看 CT，診斷是靠 CT，不是看 infection signs。
膿 
膿包的外膜 capsule
這裡看到 Ring lesion。為一個圓圈。內容物是黑的，但是比 CSF 白一點。包著的那層外膜，非常均勻，不會厚度不規則，這點跟惡性腦瘤作區分。膿包同樣也會有不規則的水腫在白質。
這是另一個 brain abscess。不要說這不像戒指。他還是個 ring。最重要的不是戒指漂不漂亮。而是
abscess
這個東西本來就是一個袋子，裡面裝了一泡膿。你看這外膜是不是典型的要死？厚度非常整齊，絕不會讓人家以為是中央壞死。
這是 putaminal hemorrhage 開刀，傷口感染引起的 brain abscess。形狀難看，但是外膜厚度整齊，診斷很簡單。
這是 thalamus 的 abscess。右邊是顯影的 MRI。病人沒有發燒。前面說的幾個
abscess
如果你不會看，還可以管他的，開進去看看就知道了。但是這是個是在視丘，開刀的危險性相當高。你一定要確定這個診斷，然後決定要不要開刀。
Brain abscess 除了 enhance 的外膜厚度非常規則外，還有一個特徵，那就是 budding。所謂的 budding 就是像酵母菌那樣，母生女，大圓圈又生出一個小圓圈。這個病人的圓圈恰好就有這樣的特性。而且外膜還算規則。我們沒有開刀，只給他打 Antibiotics 一個月後，這個 ring 就消失無蹤了。
這是 Brain abscess
最後一個例子。多角形的水腫，裡面有個圓圈。你回頭看看這章節第一個例子癌症轉移
metastasis。你看得出兩個的差別嗎？看不出來？沒關係。這個病人，我當初也沒有把握是
abscess。我告訴病人，我猜七成是 abscess，還有三成機會是 metastasis。要命的是，病人懷孕第三個月。而
Lung 也有病變，很像是 lung CA metastasis。
你要給很強的 Antibiotics 試試看的話再說的話，那麼要小心，病人是懷孕中。所以我們就把頭顱打開來看看啦！結果，恭喜，果然是 abscess。肺部的不正常影像，經過抗生素以後，也同時消失了。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
