01. 頸椎側面像之概述
標準的頸椎側面 X 光，大致上分成四個區域。
Prevertebral soft
tissue 
Vertebral
column 
Spinal
canal 
Spinous
process
脊椎前方的軟組織，包括了食道及肌肉。前方是咽喉與氣管的空氣，黑色。這層軟組織的前緣並不是一直線，而是在會咽軟骨時開始有食道的影子，呈現所謂的
step-off
曲度。這個曲線形狀以及厚度非常重要。尤其是在外傷的病人。頸椎的嚴重外傷，不管是骨折或脫位，多半會伴隨附近軟組織的腫脹。
脊椎本身。學名叫做
vertebral column 脊柱。頸椎由一節一節的 vertebral body
所構成，節與節中間是椎間盤，像磚塊一樣，疊成一個柱子，用來支撐頭顱。頸椎一共有七節。第一節跟第二節形狀非常特殊，第三節以下，到第七節，形狀非常相似。你對這張
X 光現在數一數脊椎看看，從 C1 數到 C7。應該還可以數到 C8。不過那個
C8 應該稱為 T1，因為頸椎只有七節。
Spinal cannal
是一個隧道。就像是房子的天井一樣，四周圍著骨頭，中間空洞。裡面有脊髓
cord
穿過。這個隧道是脊柱最重要的結構。前方從脊柱的後緣算起，後方到
spinous process （脊突）的前緣。如果你看解剖的教科書，Spinal cannal
的後緣其實應該是椎弓 lamina，但是在 X
光上，椎弓的位置很難界定他的範圍，因為椎弓是斜的。看 X
光時，要練習在視野內浮現 spinal cannale 的形狀。
Spinous
process 脊突。我們利用脊突的前緣來界定 spinal cannal 的後緣。 但是在
X
光上，每一節脊突的前緣是斜的曲線。那麼怎樣叫做「界線」？你想像脊突的前緣是個圓形，做個「切線」，帶一點想像力，就可以劃出來了。如果你不知道「切線」是什麼？那麼參考底下
MRI
的解剖，就知道要怎麼劃出界線了。至於脊突的後面的突起，通常並不是那麼漂亮的「線形」。不過，連起來，應該也是有點平滑。不會一下子凹進去，一下子突出來的。
Alignment
這幾個顏色的分界線，很重要。我們叫做 Alignment。中文的意思是，看看有沒有對齊。如果沒有對齊，那麼我們就稱為 dislocation 脫位。這在 trauma 非常重要。
X 光上，需要檢查的線包括：1. 脊柱前方連成的線，2. 脊柱後方連成的線，3. 脊突前方連成的線，以及4. 脊突後方連成的線。後面章節，我們還會談談其他的「線」，像是 facet joint 連成的線，現在暫時不介紹。
這些線怎樣叫做有沒有對齊呢？一根竹子有好多節。整根光滑得像甘蔗，當然我們說對齊得很好。但是竹子的節與節之間，有時會鼓起來，節與節之間有隆起，就像手指的關節一樣。那麼一根竹子就不是那麼的光滑了，但是我們還是說他「很直」。這張是年輕人的 X 光，所以每一塊 vertebral body 的前緣平直。老人家的 X 光，椎間盤上下會有很多骨刺，那麼，前緣線可能不是那麼平直，但是我們還是會說 alignment 很好。
我放了個 MRI 給你看。讓你對照瞭解 X 光的解剖。
要瞭解上面說的各種顏色部分與所謂的四條對齊線，我們來看個有問題的片子，會比較明瞭些。
Thickening of prevertebral soft tissue
首先你看這一張脊椎外傷的片子。不賣關子，我直接告訴你，這張片子主要是脊椎前的軟組織變厚。其他無甚異狀。
中間的圖片是 MRI。脊髓內有挫傷，C1-2 後方韌帶懷疑斷裂，第四五椎間盤有水腫。這些暫時不要管，你看看脊柱前方有一大片白色的影像，這些影像就是脊椎外傷常會看見的腫脹。
你回過頭對照一下從 X 光上看到的軟組織腫脹。一般會在會咽看到食道突起的現象已經消失了，整個空氣介面變成平滑的一條線。當然厚度也增加了很多。
最右邊的小圖是一個月後的影像。我們看到脊柱前的腫脹已經完全消失了。
為什麼我要第一個提到脊柱前的軟組織？第一個原因是因為很重要。第二個原因是因為我的經驗中，大部分的住院醫師看 X 光都沒有習慣看這個地方。
這個地方很重要。甚至耳鼻喉科的很多疾病都會從這裡看出來。
Disruption of vertebral column and spinal canal
其次看這張頸椎 X 光。
我們看看脊柱前方的軟組織。病人氣管裡面有隻 endo，咽喉裡面沒有了空氣，所以軟組織不明確，我們就算到 endo 的地方好了。很明顯的軟組織變厚，會咽與食道的交接也看不到了。我們說「脊柱前的軟組織太厚」。
然後我們看看脊柱。先看脊柱的前緣線，我把他用粉紅色劃了出來。從 C2 一直到 C4 的前緣可以劃成一直線。到了 C4 跟 C5 之間，劃的線就折到了。（如果你看不出來就去撞牆）。接著看看脊柱的後緣，就是我劃的水藍線。也是一樣。你自己畫畫看，C2 到 C4 後緣很直，而到了 C4 跟 C5 之間就沒對齊了，C4 往前滑脫了。滑脫的程度約脊椎體的 50％ 。所以在脊柱的部分我們說「C45 處有往前的脫位」
接著我們看綠色的線。這是脊突前緣所連成的線。是不是一樣也在 C4 跟 C5 之間折到？錯！你一定沒有劃線看看。
你從 C1 往下劃脊突的前緣，會發覺 C1-C2-C3 還蠻成一條線的。到了 C4 就歪掉了。而 C4 跟 C5 脊突的前緣反而是比較正常的線。所以這個脊突線是 C3 跟 C4 之間脫位了。
那麼這個脫位對脊髓有沒有什麼影響？看脊髓當然用 MRI 比較清楚。但是我們從一般的 X 光也可以做粗淺的判斷。我們劃了脊柱後緣水藍線與脊突前緣的綠線，兩線之間劃黃色的部分就是 spinal canal，這個 Canal 在 X 光上，可以想像成是脊髓。現在可以看到已經扭曲，病人的脊髓是很可能受到傷害的了。事實上這個病人是完全癱瘓了。所以我們說「脊髓受到壓迫」。
綜合起來，病人脊柱前的軟組織腫脹，C45 脫位，造成脊髓壓迫。
這是基本的頸椎 X 光判讀。如果能看到這樣，以經及格了。一般臨床上病人的處理，最重要的部分已經很夠了。
當然，仔細一點看的話，你會看到這個病人 facet dislocation，還有椎弓 lamina 的粉碎性骨折。 這些以後再談。
Anatomy of lateral structures
C2 Halo Foramen of vertebral
artery 
Facet
joint 
Transverse
process
Ucinate process
Posterior
arch of C1 
Lateral
body of C1
我把標準的 X 光再一次放在這裡，不過標示顏色的部分跟上次不一樣。這些彩色標示的東西，是 MRI 正中的切面看不到的東西。你可以對照看看。這一部份的構造是屬於「外側」的構造，當然正中的 MRI 切面會切不到。但是 X 光是透視的，而不是切面的，所以會看到這些屬於旁邊的構造。
這樣比較外側的構造，一般不會壓迫脊髓。但是 X 光上就是看得到這些東西，有時一些變化會造成判讀時的困擾，所謂的「生雞蛋沒有，放雞屎一堆」。
不過，如果你學會了判讀這些構造，那麼對診斷的輔助就如虎添翼了。上面的 C45 脫位的例子，如果仔細看也會有 facet joint 脫位與椎弓的粉碎骨折。判讀到的異常越多，那麼用來支持診斷的證據就越多。兩個證據來定犯人的罪，總比單一證據來得穩當，做診斷時也比較不會「心虛」。後面我們會舉一些病例，學習除了診斷脫位外，還要分析為什麼脫位，這時 facet joint 就非常重要了。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
