04. 頸椎第一二節骨折脫位 （上篇）
C1 fracture and Odontoid fracture dislocation
這張 X 光，看到什麼？比較明顯的是 C1 的後弓 Posterior arch 骨折
。還有呢？
你看得出來這是 C2 齒狀突骨折並且有向前的脫位嗎？
首先看看，脊椎前的軟組織曲線不正常。正常曲線突出的頂點應該在
C1，這張片子最突的地方在 C1-2 的交接處
。表示 C2 前方有腫脹的現象。
其次，齒狀突靠基底處，隱隱約約有「不規則」的黑線
。正常的 C1-2
肩膀的關節形成的黑線，一般看不到，如果看得到也是平滑的一條線，不會有彎曲或不規則的情況。
最後，從脊突排列的位置，看出有 C1-2 往前的脫位。把 C2 跟 C3
的脊突前緣畫一條切線
，結果 C1
的脊突前緣超出了這條線，有往前移的現象。這條線非常重要。下面的病例都要注意這條線。正常的
spinal canal 在 C1 的地方是最寬的，Spinal canal
在這裡好像是漏斗狀，所以你會感覺到這條黃線好像有一點點傾斜，跟前面脊椎後緣的線不平行。
我用肉眼就看得出來 C1 往前移了，你沒有經驗，好歹拿個尺或是紙，實際上練習做出那條直線，感覺一下什麼是往前脫位。
劃藍線
的地方代表齒狀突的輪廓，事實上很不容易辨識，那是我用想像劃的，可以不要理。
綜合以上所得，除了 C1 後弓的骨折外，我們強烈懷疑 C2 齒狀突骨折，並且向前脫位。如果你還有懷疑，就要進一步證實。有幾種方法可以證實。第一，你可以做 Flexion view 可以看到更明顯的 C1 往前移位。
這張 X 光，讓病人頭部往前俯，這個姿勢會使脫位更明顯，你再看看是不是很清楚看出來齒狀突骨折與往前脫位？
你也可以安排 MRI。
MRI 很清楚看到齒狀突骨折處跟移位。從 MRI 你看得出來 C1 的脊突（後弓）已經往前了嗎？
你高興的話，照 CT 也可以
CT 可以看到齒狀突的骨折（找得到嗎？）跟 C1 後弓的骨折。
底下舉的例子，大概都是用這些招數。如果你弄懂了這個 病例的 X 光，後面就很簡單了。
C1 posterior arch fracture
這個病人的 X 光，頭並不是很正，有點左右偏，所以 C1 的後弓，與 C2 的椎弓都呈現重疊的兩個影子。不過辨認 C1 後弓的骨折應該沒有太大的問題。
你有空的話，看一下脊椎前軟組織的形狀，這樣是正常的。你也畫一下脊突的對齊線看看，這個病人是「單側」後弓骨折，C1 沒有移位把 C1，C2，C3 的脊突的前緣應該在同一條直線上。
C1 Posterior arch fracture
這個病人 C1 的側骨塊不太好辨認。隱約有個垂直的黑線，那是骨折線。側骨塊的骨折 X 光要判讀比較困難。
這是病人的 CT，骨折在右邊的側骨塊以及前弓，並且有一點 epidural hematoma 存在於骨折的位置。
C2 Odontoid fracture with dislocation
這張片子，先看脊椎前的軟組織。脊椎前軟組織沒有特別的腫脹，因為病人受傷已經超過兩個禮拜了，腫脹已經消了。
其次看脊柱前緣線。從下方往上劃，劃到 C2 的上方時，齒狀突不太能辨認，沒有辦法精確地畫出脊椎前緣線。但是，還是看到鼓出來一塊東西，而不是直線。
脊椎的後緣線，也因為齒狀突不清楚，劃不上去，但是絕對是不正常。注意，藍紫色的線是
C1 的側骨塊後緣
，不是齒狀突的後緣。
然後檢查脊突前緣線。發覺 C1 的後弓，往前脫位得相當厲害。
我把異常的地方標示出來。綠色的部分
是骨折的地方。紅色的寬度是表示
spinal cord 要通過的地方，變成非常的狹窄，病人會四肢無力。
所以診斷是 C2 齒狀突骨折，並脫位。（Type III）。Type 幾，是神經外科的事，你不懂沒關係。
所謂齒狀突骨折并脫位，是指齒狀突骨折脫位。而 C1 跟齒狀突的關係仍然正常，所以 C1 也跟著齒狀突往前跑，造成 C1-2 脫位。談到骨折，原因當然是由於外傷所造成。以後我們還要談齒狀突沒有骨折的 C1-2 脫位，那原因就多半不是外傷了。
這是這個病人的 Open mouth view。由前後看，C1 還是好好的架在 C2
的肩膀上。不過可以看到隱約的骨折線。
附上 MRI，對照 X 光看看骨折情形。
C2 Odontoid fracture with dislocation
deformed odontoid
C2-3 脊突前緣線
Spinal canal 受壓迫處
這個病人跟上面的病人非常類似，你自己判讀看看。
這是 CT 的 sagital reconstruction。
底下我再附上兩個齒狀突骨折脫位的病例，你舉一反三吧。
Odontoid fracture with dislocation
脊椎前軟組織較厚，但最突的地方仍在 C1。 齒狀突可以看得出骨折線。脊椎後緣線從 C2 後緣往上應該連到齒狀突後緣，而現在連上去卻是 C1 的側骨塊後緣。由 C3-C2 脊突前緣線往上劃，顯示C1 往前移位。MRI 很清楚看到骨折移位，也很清楚看到 C1 後弓往前移位壓迫 dural sac。
再看一個病例。
跟上個圖片看到的幾乎一模一樣。右邊是 CT。注意，CT 上兩側對稱在前外側的月亮是 C1 的側骨塊，不是骨折碎片。在此不詳談 CT。
上面介紹的幾個病例幾乎都很相似。現在我們看一個比較不一樣的片子。
C2 齒狀突骨折並往後移位
軟組織最突起的地方不在 C1 前弓，所以是不正常。脊突前緣線劃起來，發現 C1
的後弓跟上面幾個例子不一樣，不是往前移而是往後。
綠色的是骨折線。藍色的是齒狀突的後緣輪廓。這雖然也是齒狀突的骨折併脫位。但是是向後脫位。
一般齒狀突骨折都是向前脫位，向後的脫位的很少見。
這是病人的 MRI。
齒狀突骨折是非常不穩定的骨折，C1-2 幾乎都會搖晃，必須開刀固定。
但是他有個很討厭的特性，就是病人低頭的時候，C1 往前滑脫，而病人往後仰的時候，C1 常常又滑回到原來正常的位置。這時候的 X 光沒有脫位的現象。
那要怎麼看？在急性期，我們可以從脊椎前軟組織是否腫脹來懷疑。如果已經過一陣子了，腫也消了，那麼就只能靠仔細看看有沒有 fracture line 來檢查了。如果真的病人症狀很令人懷疑，照一張 flexion extension view ，讓病人低頭跟仰頭，自然就會原形畢露了。
Odontoid fracture
你看得出來有什麼異常嗎？軟組織不腫。畫線，都對齊。唯一是齒狀突基部好像有不規則的骨折黑線。病人頭是正的姿勢，沒有低頭或仰頭。右圖是 CT reconstruction，這次頭的姿勢有一點 flexion，骨折與移位就明顯了。
如果不是症狀讓我們懷疑，有時單看 X 光，還實在很容易忽略掉。
Odontoid fracture
這個病人四肢癱瘓，連呼吸都困難。X 光照起來，能劃劃的線都很對齊。那麼為什麼會癱瘓呢？仔細看，軟組織最突的地方在 C2 而不是 C1 前弓，表示該部位有問題。其次，在齒狀突的基底有條不規則黑線，懷疑是骨折線。病人這時有點是仰頭的姿勢，所以如果有 Odontoid fracture 也可能在 reduction 的位置，看不出 dislocation。
照 MRI 時，病人的頭顱往前變成了 flexion，MRI 上看到的跟 X 光差了十萬八千里。除了看到骨折外，移位相當厲害，脊髓都快要斷掉了。
Odontoid fracture
X 光上，你看到什麼？軟組織最突的地方在 C1 前弓，劃幾條線也都對得很齊。找 fracture line 也不明顯。
Open mouth view 所有的關節關係也很正常。唯一隱隱約約好像齒狀突的右側 cortex line 有一點沒有對齊。
我們叫他低頭照張 X 光 ，結果就看到了骨折與脫位。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
