05. 頸椎一二節骨折脫位 （下篇）
上一章節介紹的 C2 齒狀突骨折，斷裂的齒狀突往前移位，把頸椎第一節也跟著帶往前跑，造成頸椎第一二節的脫位。
這個章節我們要看沒有骨折的第一節與第二節脫位。當 C1 往前脫位時，齒狀突與第一節前弓之間的密切關係就脫離了。事實上，這樣的敘述是倒因為果，真正的原因是第一節前弓與齒狀突綁在一起的韌帶（Transverse ligament）斷裂了，才造成第一二節脫位的。
這張圖看到 C1 前弓與 C2 齒狀突之間有嚴密的韌帶綁在一起。如果韌帶斷裂了，C1 前弓就會往前移位。當然，除非齒狀突骨折，否則是不會有「往後」移位的情形。
C1-2 dislocation without odontoid
fracture
這張 X 光，我們劃上脊突的前緣線
，發覺 C1
的後弓往前脫位了。而 C1
的側骨塊後緣已經往前移到跟齒狀突的後緣重疊了。
原因呢？你仔細辨認 C2 的齒狀突
，還是可以畫出來，他老神在在，仍在正常位置。棕色的黑線
是C1 側骨塊壓在 C2
肩膀上的關節線。
最重要的是，你看 C1 前弓與齒狀突之間的距離
變寬了，兩者不再密切接和。
這就是齒狀突沒有骨折的第一二節的脫位。
C1-2 dislocation without odontoid fracture
這張 X 光跟上一例所見相同。脊突的前緣線表示 C1 往前脫位。C1
的前弓與齒狀突的距離變寬。齒狀突沒有骨折，位置正常。
齒狀突的黑色橫線可以很明顯的看到，黑線的上下都是白的，表示是關節而不是骨折。
所以這是沒有齒狀突骨折的第一二節脫位。
C1-2 dislocation without odontoid fractue - TB spine
這個片子，跟前面看到的一樣。脊突前緣線劃出來，然後看到 C1
前弓與齒狀突分開了。所以是第一二節的脫位。
注意，齒狀突的前緣不清楚，有點破壞的樣子。脊椎前的軟組織雖然還是在 C1 的地方最鼓，但是在 C2 的地方應該要凹進去卻沒有凹進去，表示還是有軟組織的腫脹。
我們看看他的 MRI。
tb
齒狀突的頂端
往後頂住腦幹，第一節的後弓由後往前壓迫脊髓。而第一節前弓
與齒狀突之間有一塊不正常的東西
，這是 TB，結核病。
底下這個病人是介於齒狀突骨折與單純脫位之間的病例。這是一位蒙古症的小孩。
Os Odontoideum with dislocation in Mongolism
這是病人仰頭 extension 時照的 X 光。脊突前緣線，只有輕微的差異，尚可接受。齒狀突與第一節前弓之間有一點距離，但仍算正常範圍。基本上，這張片子沒有明顯的脫位。我們看紅色的部分是脊髓穿過的寬度
，還算很寬。
現在看看齒狀突的形狀，好像分成了兩部分。藍色的頂端部分已經脫節分開了。急性期我們會稱為
Type I 的齒狀突骨折。如果久了，像這個病人分開處兩側是白色的
cortical bone 硬骨，我們稱為 Os Odontoideum，意思是他們不是一塊齒狀突斷裂，而是兩塊分開的骨頭。
這是病人低頭 flexion 時的 X 光。脊突前緣線劃出來會嚇一跳。第一節的後弓往前脫位得很厲害。齒狀突頂端的那塊小骨，位置不再跟齒狀突對齊。齒狀突與第一節前弓的距離非常寬大，不再緊密。而紅色部分，脊髓通過的寬度只剩下一點點。脊髓就快要被切斷了。
這是 Open mouth view。第一節的側骨塊已經不放在 C2 肩膀上了。而齒狀突與上面的小骨也沒有對齊了。
最後我們來看「慢性」的第一二節骨折脫位。
慢性的病人要看出骨折脫位，通常不是問題，因為都脫位變形得很厲害，一看就知道有問題。但是要清楚的劃出每個結構在 X 光上的影子就困難了。因為慢性的病人，通常骨頭不是被破壞得很厲害，就是骨折後胡亂癒合，長了很多不正常的骨，所以看起來「亂七八糟」。
每一張片子我都會用顏色標示解剖構造。不過很多時候，我要加一點想像力，才劃得出來。如果你劃的跟我不一樣，說我是亂劃的，我也不會很在意，因為有些線條的確我也是劃得有點心虛。
Chronic odontoid fracture with dislocation
這張 X 光片從脊突前緣線可以知道脫位得很厲害。脊髓通過的地方（Spinal
canal）在 C2 中段的地方很寬，到了 C12 之間，就變成很窄了。意思是脊髓也快斷掉了。如果仔細辨認齒狀突的話，會發現齒狀突是斷掉了，分成了兩部分。這是齒狀突骨折造成脫位。
除了脫位以外，慢性的脫位變化通常會伴隨前傾。所以 C1 的尾巴（後弓）會翹起來。前弓則除了向前外，還會向下滑。
頸椎第一二節的脫位除了向前以外，通常都有旋轉性。簡單說就是譬如左邊跑得比右邊厲害，這就是旋轉。所以這個病人仔細看，會看到
C1 的兩個側骨塊的影子沒有重疊，而是一前一後。而前弓的影子跟前方的側骨塊重疊，不像一般那樣前弓獨立在側骨塊前方。
齒狀突骨折留在頂端的那塊骨，到底是不是像我標示綠色的那麼小，我也不確定。要確定的話，做個斷層。
你有沒有覺得這張片子在 C3,4,5 底下的 spinal canal 裡面有白色的影子。那是 Myelogram。
Chronic odontoid fracture with dislocation deformity
這張片子我弄得太黑了，看不清楚頸椎第二節以下的脊突，所以我們不劃脊突前緣線。如果你的銀幕還可以更亮，可能可以看到第二節的脊突。我用黃線標示出來
spinal canal 脊髓通過的寬度。然後看看紅色的地方，脊髓通過的寬度明顯的變窄了很多。這是第一二節脫位了。然後你順著
C2
前緣或後緣往上找，線斷了，在正常位置找不到齒狀突。仔細看，隱約齒狀突的影子還看得到。這是齒狀突骨折併脫位。
這是 open mouth view。照好玩的。這個病人 Lateral view 就夠了。
在 open mouth view 上看到 C1 的側骨塊已經不在 C2 的肩膀上了。
Chronic odontoid fracture with dislocation deformity
齒狀突 脊突後緣線 C1 前弓 C1 側骨塊 齒狀突骨折頂塊
這個片子類似，應該不用再解釋了。齒狀突骨折並脫位。同時有前傾現象。
從這張片子，你能想像脊髓被壓迫的情形嗎？你指得出來 Spinal canal 哪裡最窄？
Chronic Odontoid fracture dislocation deformity
齒狀突
脊突後緣線
C1 前弓
齒狀突斷裂頂塊
C1
側骨塊
這是最後一例，請你指出來，哪一個地方會壓迫脊髓。然後你看看 MRI 看脊髓是哪裡被擠壓住了？答案是第一節的後弓跟齒狀突的頂點。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
