09. 低位頸椎骨折脫位 （上篇）
介紹完正常的 Lateral view 與 AP view ，我們來看看外傷所造成的骨折或是脫位。
脊突骨折 Spinous process fracture
看得出來是哪裡 fracture 嗎？這張片子病人因為頸部疼痛，姿勢不是那麼的直，所以兩側的 facet 影像分開，一上一下。最好還是仔細一個一個辨認出來才是負責任的判讀。不過這個病人的骨折不在那裡，而是在脊突。
右圖我用彩色把最後三節的脊突劃了出來，其中有兩節的脊突斷裂了。你猜是那兩節？猜不出來的是豬。
再看下一個病人。
這是另一個病人的 X 光。我先放 AP view。
大部分的人看到 AP view 都只是假裝看一下而已，不會認真地看。仔細看，脊突，在第六節的地方，變成八字形。也就是說，變成兩個重疊的圓圈。這是怎麼回事，別人只有一圈，他有兩圈。
AP view 第六節在哪裡，怎麼算，會嗎？你看肋骨相接的地方是 T1，上一節就是 C7，再上一節就是 C6 了。
這是側面像。看到脊突骨折了嗎？知道為什麼 AP view 會呈現兩個圈圈嗎？
也許你會說，何必 AP，會看 Lateral view 就好了。也對啦！其實沒看出來也沒有大關係啦！
脊突骨折是最簡單的骨折 X 光。沒什麼大學問。其實你沒有看到骨折，病人也很少因為單純的脊突骨折發生什麼併發症。也很少發生神經壓迫的後果。畢竟脊髓是受著椎弓 lamina 保護著，Spinous process 只是像水牛長的角，斷了也無傷。
底下我們開始看比較複雜的骨折。
要養成一個習慣，看 X 光，一定要把 Facet 一個一個檢查，看看對齊的關係有沒有問題。
Dislocation - Unilateral facet lock
這個病人明顯的有 C5-C6 的 dislocation。把 facet 劃出來，發現 C5-6 的 facet 對應關係不對了。
所以簡單說這是 C5-6 dislocation 的病例。
詳細一點解說：
這張片子不正，所以 C5 以上都有兩個 facet joint 影像，但是 facet 對應關係良好。到了 C5-6 就看到有一個 facet 的對應關係不正常了。（請看右圖）。
另外，我們看到 C6 的 facet 上緣的尖端，頂住了 C5 facet 下緣尖端
，「卡住了」。如果不是因為「卡住」，那麼應該很容易就滑回正常的銜接位置才對，但是因為卡住了，所以沒有辦法滑回去，所以我們就稱為
facet lock。如果你有辦法把「卡住」的關係鬆脫，那麼會聽到一聲「喀擦」就
reduction 了。如果過後好好保養的話，不用開刀了。
C5 以上兩側的 facet 都看得到。表示照的有點斜。而 C6 兩側 facet 影像重疊表示照得很正的 lateral。這代表 C5 跟 C6 之間的關係有「旋轉性」脫位。
Dislocation 的移位在這張片子大概是 vertebral body 厚度的 1/3，也就是說小於一半(50%)。只有一邊 facet 脫位時，vertebral body 的移位通常是不會超過 vertebral body 厚度的一半的。而且會有「旋轉」的成分在。
這是個 Unilateral facet lock 的病例。
Dislocation - Bilateral facet lock
這張片子有明顯的 C6-C7 dislocation。C6 facet 底下是空空的，沒有 C7
facet 來承接。
反而在
C6 的背後看到 C7 的 facet，也是「卡住了」。
詳細解說：
移位的程度超過了
vertebral body 厚度的一半。
每一節兩側的 facet 都重疊，所以是一張蠻正的 lateral view。即使是 C7 也一樣，所以沒有旋轉性脫位。
每一節兩側的 facet 影像重疊，所以只看到一個 facet。
這是 bilateral facet lock 的病例。如果要看清楚，就照兩邊的 oblique view 來證實。
Dislocation - Pilar fracture
底下看兩個病例。跟上面談的病例很像，但是有點不同。你先看看，看得出來哪裡不一樣嗎？
首先，很明顯的有 C6-C7 的 dislocation。勿庸置疑。
其次我們看看是不是 facet lock。的確跟上一個病例很像。C6-C7 之間的 facet 關係不正常。C6 以上看到兩側 facet 的影子，而 C7 則兩側 facet 比較重疊在一起，的確也是有旋轉性脫位。但是沒能看到明顯的 facet lock 的影像。
為什麼沒有看到 facet lock ？因為根本看不出來 C6 inferior facet 在哪裡，只看到那裡是一片空白。
慢著。C6 body 的後緣線好像模糊了，有點黑色的骨折斷裂線。
對極了，這樣的病例是 C6 的下方 facet 斷掉了，使得一個 facet 的上半還正常的連著，而下半則斷裂跟著 C7 去了。
跟上面的病例相同的是，移位不到 vertebral body 厚度的一半，而且有旋轉性的脫位，出問題的是單側的 facet。不同的是這個病人有 facet pilar 骨折，而沒有 facet lock。這樣的病人因為沒有「卡住」，一般來說，很容易 tractioin 就滑回正常的位置，不過 traction 放鬆又很容易再移位。這跟 facet lock 不一樣。
我們看看他的 AP view。
你可以看到左邊的「Lateral column」有不規則的斷裂線。同時也看到 C5-C6 的 facet 相接面還算好，而C6-C7 的相接面出現了一道鴻溝。
這是單側 pilar fracture with dislocation 的病例。
請你把 C6
vertebral body 的下緣輪廓描出來。
Dislocation - pilar fracture
底下這個病例跟上面很像，但是又更複雜些了。
脊椎前軟組織，厚度正常。Vertebral body 的排列，C45 有 angulation 成一個角度。C56 彎曲更明顯，並且有往前的 subluxation，disc space 也變窄了。
檢視脊突。在 C5 跟 C6 之間，脊突的距離變寬了，我們稱為 fanning，意思是像扇子的扇骨，打開了一樣。
好，我們來看看 C45 與 C56 的 facet 的銜接發生了什麼變化。
C4 及以上都看到兩側的 facet joint 分開顯示。C5 及以下則兩側的 facet joint 重疊顯示。所以C4-5 之間有單側 facet dislocation 以及旋轉性脫位。
接著看看 C5-C6 的 facet 銜接的情形。C5 跟 C6 的 facet 是還有接觸，但是正常銜接的關節面應該是成一條斜斜的黑線，現在變成出現一個三角形的空洞。因為 C5 跟 C6 的 facet 關節「面」已經錯開了。這也是 C5-6 facet subluxation。而且是兩側。
我們來看看 AP view 能看到什麼？
從 AP View 來看，我們從底下數，找出 C4-5-6-7。首先看 C4-C5。Lushka joint 的關係還算尚可。但是在 C5 左側看到 lateral column 的板塊出現黑色橫線的斷裂，而且 facet pedicle 也出現了不規則的斷裂線。
檢視 C5-C6 發現 Luscha joint 的關係歪歪的。但是 Lateral clumn 的板塊還好。
總歸來說，這個病人 C5 發生左邊的 pedicle fracture，造成上面 C45 dislocation 以及下面 C56 dislocation。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
