PRÁCTICA CLÍNINA DE LA MBE
DR. SAURO YAGÜE |
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PRÁCTICA CLÍNINA DE LA MBE
DR. SAURO YAGÜE |
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ESCENARIO CLÍNICO 4: POSIBLE EMBOLISMO PULMONAR 
Paciente de 76 años intervenido por un carcinoma gástrico (gastrectomia total).En el postoperatorio inmediato el enfermo recibe heparina profiláctica cada 12 horas.En el quinto dia post-operatorio el paciente presenta dísnea moderada de aparición súbita asociada a ligero dolor en hemitórax izquierdo.No hay cianosis.No hay fiebre No hay dolor ni edema en las extremidades inferiores. Signo de Homans negativo. 
Auscultación pulmonar muestra una disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. Radiografia de tórax: normal Se le administra oxígeno mejorando algo la disnea aunque persiste una ligera taquipnea. No le pedimos una gasometría porque hemos visto el CAT: Pulmonary embolism ISN´T well diagnosed with arterial blood gases  Pulmonary embolism ISN´T well diagnosed with arterial blood gases
Recordamos haber leido que existe un nuevo test que puede ser útil para el diagnóstico del embolismo pulmonar: el test del D-Dímero y decidimos pedirle este test a este enfermo. Según la clínica le adjudicamos una Probablidad Pre-test (antes de hacer el D-dímero) de tener un embolismo pulmonar de un 10%. Mientras esperamos el resultado del D-dímero decidimos buscar en Medline la sensibilidad y especificidad de este test en el diagnóstico del embolismo pulmonar Hallamos el excelente artículo de la Universidad de Harvard: Quantitative plama D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism S. Goldhaber MD Department od Medicine,Brigham and Womens Hospital,University of Harvard,Boston, MA. JAMA 1993, 270:2819-2822 Quantitative plama D-dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism
Para ver traducción on-line al castellano: Niveles plasmáticos quantitativos de D-dímero en pacientes a quienes se les va a hacer una angiografia pulmonar por sospecha de embolismo pulmonar(a pesar de usar el mejor traductor de páginas Web on-line las traducciones pueden resultar a veces jocosas). En dicho artículo deducimos que: a.-Positivos verdaderos: 42 enfermos b.-Positivos falsos: 96 enfermos c.-Negativos falsos: 3 enfermo d.-Negativos verdaderos: 32 enfermos
Como podemos observar el Cociente de Probabilidad o likelihood ratio es muy bajo (LR=1.24) La siguiente tabla muestra el IMPACTO DIAGNÓSTICO de un test diagnóstico según 5 niveles de su LR
El test del D-dímero tiene un LR=1.24 por tanto es un test con un escaso impacto diagnóstico, es decir que aunque el laboratorio nos dé un D-dímero alto nos va a ser de poca utilidad para establecer o descartar el diagnóstico de embolismo pulmonar (especificidad muy baja,25%,debido a elevado número de falsos positivos.Llegamos a la conclusión de que ni siquiera debiamos de haberlo solicitado.) El laboratorio nos informa que el test del D-dímero es positivo (800 n/mL).Con una Probablidad pre-test de un 10% que le habiamos adjudicado a nuestro paciente ,la probabilidad post-test de que el enfermo tenga un embolismo pulmonar es del 12% por lo no estaria justificado someter al riesgo de una anticoagulación terapeútica a un paciente de 76 años. Pedimos un eco-doppler venoso de las extremidades inferiores que es negativo Decidimos no anticoagular a este paciente ni pedirle una angiografia pulmonar porque no existe suficiente evidencia para ello. El paciente mejoró de su disnea al tercer dia de la oxigenoterapia y fué dado de alta 5 dias mas tarde. Posteriormente fué revisado en Cosulta Externa 1 mes después.El enfermo no sufrió ningun otro episodio de disnea o dolor torácico, (la ausencia de indicios clínicos de embolismo pulmonar en 35 dias es tan buen "gold standard" para descartar un embolismo pulmonar como puede serlo una angiografia pulmonar negativa). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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