National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education
Program
NIH Publication
No. 98-4080
November 1997
La Hipertensió arterial: Un
repte de salut pública.
OBJECTIUS
La Hipertensió es defineix per una Pressió arterial sistòlica (PAS) de 140 mm Hg o major, per una Pressió arterial diastòlica de 90 mm Hg o major, o per prendre antihipertensius.
Objectiu: Identificar i tractar la HTA per reduir el risc de Malaltia cardiovascular i la morbimortalitat associades.
És necessari establir una classificació dels valors de PA a l’adult de 18 anys o més per tal d’identificar els individus d’alt risc i disposar d’una guia de seguiment i unes normes de tractament.
Detecció i Confirmació: La Detecció comença amb la mesura de la PA, que s’hauria de fer durant el primer contacte amb els serveis sanitaris.
Tècnica: Pacient assegut en una cadira amb raspaller i amb els braços recolzats a l’alzada del cor. El pacient no ha d’haver fumat ni près cafeïna durant els 30 minuts precedents a la mesura.
La mesura de la PA s’ha de fer desprès d’almenys 5 minuts de repòs.
S’ha de fer servir un braçal adequat per assegurar una mesura correcte. La bossa d’aire cal que encercli al menys el 80 % de la circumferència del braç. Algunes persones poden necessitar un braçal d’obesos.
La PA cal mesurar-la de preferència amb un esfigmomanòmetre de mercuri. Es poden fer servir també els aneroïdes degudament calibrats, i els electrònics que estiguin validats.
El primer sò que s’ausculti correspon a la Pressió sistòlica. La desaparició dels sorolls defineix la Pressió distòlica.
Vé donada pel resultat de la determinació inicial de la Pressió arterial.
Autocontrol
L’autocontrol de la PA té els següents avantatges:
1.- Pot diferenciar la HTA sostinguda, de la "Hipertensió de bata blanca".
2.- Comprovar la efectivitat del tractament antihipertensiu.
3.- Millorar l’adherència del pacient en el tractament.
4.- Potencial reducció de costos.
AVALUACIÓ
L’avaluació del pacient hipertens té tres objectius:
1.- Identificar causas conegudes de HTA.
2.- Comprovar la presència o absència de lesió als organs diana; de malaltia cardiovascular; la severitat de la malaltia i la resposta al tractament.
3.- Identificar la presència d’altres factors de risc cardiovascular o malalties asociades que poden orientar cap el pronòstic i el tractament adequat.
L’avaluació es fa mitjançant:
a.- La història clínica.
b.- Examen físic.
c.- Proves de laboratori.
d.- Altres procediments diagnòstics.
HISTÒRIA CLÍNICA
1.- Data d’inici de la HTA i nivells de PA.
2.- Presència de malaltia coronària, insuficiència cardiaca, malaltia vascular cerebral, malaltia vascular perifèrica, afectació renal, diabetis mellitus, dislipèmia, gota, o disfuncions sexuals.
3.- Història familiar de HTA, malaltia coronària, ictus, diabetis, dislipèmia o lesió renal.
4.- Símptomes suggestius de HTA secundària.
5.- Canvis en el pes, activitat física, hàbits tabàquics.
6.- Estudi dels hàbits alimentaris. Ingesta de sal. Ingesta d’alcohol. Greixos saturats. Cafeïna.
7.- Tractaments que està fent el pacient.
8.- Tractaments amb antihipertensius anteriors i resultat. Posibles efectes adversos.
9.- Factors ambientals i psicosocials que poden dificultar el control de la HTA.
EXÀMEN FÍSIC
1.- Fer 2 o més mesures de la pressió arterial separades per un interval de 2 minuts en posició de decúbit supí o assegut, i desprès de 2 minuts d’ortostatisme.
2.- Mesurar la PA en el braç contralateral i si els valors són diferents, s’enregistrarà el valor més elevat.
3.- Talla i pes.
4.- Estudi de Fons d’ull per una possible Retinipatia hipertensiva.
a.- Constricció arteriolar.
b.- Creuements arterio-venosos.
c.- Hemorràgies i Exudats
d.- Edema de papil.la.
5.- Exploració del coll: auscultació carotídea i examen del tiroides.
6.- Exploració cardiaca: Freqüència i ritme. Auscultació.
7.- Auscutació pulmonar.
8.- Auscultació abdominal. Detecció de bufs als ronyons. Masses abdominals.
9.- Exàmen de les extremitats: Polsos perifèrics.
10.- Estudi neurològic.
PROVES DE LABORATORI I ALTRES
1.- Hemograma.
2.- SMAC: Glucosa. Colesterol. HDL-Colesterol.
Creatinina. Sodi i Potassi.
3.- Analítica d’orina.
4.- Electrocardiograma.
PROVES OPCIONALS:
1.- Aclarament de creatinina. Microalbuminúria.
Proteinúria de 24 hores. HbA1C. Urats. Triglicèrids. TSH.
2.- Ecocardiografia per detectar una Hipertrofia
Ventricular Esquerra.
3.- Activtat de Renina Plasmàtica.
Aldosterona. Catecolamines.
HIPERTENSIÓ SECUNDÀRIA
Quan hi ha la sospita de que la HTA pot ser secundària cal utilitzar procediments diagnòstics específics. Això passa quan:
1.- Per l’edat, la història clínica, l’exploracio física, o les dades de laboratori suggereixen una HTA secundària.
2.- Quan un hipertens que estava ben controlat, presenta un increment de la seva pressió arterial.
3.- Quan un pacient no respon bé al tractament antihipertensiu.
4.- A l’estadi 3 de la HTA.
5.- Davant una HTA de començament súbit.
HTA secundàries:
1.- Feocromocitoma
2.- Hipertensió Vàsculo-Renal.
3.- Poliquistosi renal.
4.- Coartació aòrtica.
5.- Síndrome de Cushing.
6.- Aldosteronisme primari.
7.- Hiperparatiroidisme.
8.- Nefropatia parenquimatosa.
Genètica de la HTA:
La Hipertensió arterial és
una malaltia de caràcter poligènic i multifactorial en la
qual la interacció de diversos gens i amb participació de
circumstàncies externes, en són la causa.
FACTORS DE RISC CARDIOVASCULAR
FACTORS DE RISC PRINCIPALS
-Tabac.
-Dislipèmia
-Diabetis mellitus
-Edat de més de 60 anys
-Sexe. ( Homes i dones post-menopàusiques).
-Història familiar de malaltia
cardiovascular.
LESIONS ALS ÒRGANS DIANA
Malalties cardiaques:
-Hipertròfia Ventricular Esquerra.
-Angor i Infart de miocardi.
-Insuficiència cardiaca.
-Accident Vascular Cerebral
-Isquèmia Cerebral Transitòria.
-Nefropatia
-Malaltia Arterial Perfèrica.
ESTRATIFICACIÓ DEL RISC
El risc de malaltia cardiovascular en els pacients amb hipertensió arterial vé determinat no només pels nivells de pressió arterial sino també per la presència o absència de lesió en els òrgans diana i pels altres factors de risc com el tabac, la dislipemia, i la diabetis.
Aquests factors de risc independents modfiquen el risc de les malalties cardiovasculars i la seva presència o absència ha de ser estudiada al fer l’avaluació inicial dels hipertensos.
GRUP DE RISC A:
Pacients amb Pressió arterial Normal-Alta iHipertensió de Grau 1, 2 o 3.
que no tenen malaltia clínica cardiovascular, ni lesió als òrgans diana, ni altres factors de risc.
Els pacients en el Grau 1 d’hipertensió del Grup A són candidats a ser seguits durant 1 any, recomenant-los un sever canvi de l’estil de vida i control periòdic de la seva pressió arterial.
Si no s’aconsegueix l’objectiu de normalitzar la PA, cal començar Tractament farmacològic.
Pels qui es troben al Grau 2 o 3, cal establir tractament farmacològic.
GRUP DE RISC B:
Inclou els pacients hipertensos que no tenen malaltia clínica cardiovascular ni lesió als òrgans diana però que tenen algun factor de risc afegit excepte diabetis mellitus.
Si estan presents múltiples factors de risc, cal considerar tractament farmacòlogic d’entrada.
Simultàniament cal insistir en els canvis de l’estil de vida i supressió dels factors de risc reversibles.
GRUP DE RISC C:
Inclou els pacients hipertensos que tenen manifestacions clíniques de malaltia cardiovascular o lesió dels òrgans diana.
Aquests pacients que tenen una Pressió arterial Normal-Alta amb Insuficiència renal, insuficiència cardiaca o diabetis mellitus necessiten començar tractament farmacològic.
Cal també insistir en el canvi de l’estil de vida juntament amb el tractament farmacològic.
PREVENCIÓ I TRACTAMENT DE LA HIPERTENSIÓ ARTERIAL
PREVENCIÓ PRIMÀRIA
Sense prevenció primària, el problema de la HTA no podrà solventar-se mai.
La prevenció primària reflecteix un bon nombre de realitats:
1.- Una significativa proporció de malalties cardiovasculars es presenten en persones que tenen una PA per sobre del nivell òptim (120 / 80) però no tenen xifres tan elevades com per ser diagnosticats ni tracta com hipertensos.
2.- Molts pacients amb hipertensió definida no fan prou canvis en el seu estil de vida, o no prenen la medicació, o no prenen suficient medicació per assolir un bon control.
3.- L’augment de la pressió arterial o la hipertensió arterial no són conseqüències inevitables de l’edat.
Qualsevol estrategia dirigida a la població per prevenir l’augment de la PA amb l’edat, i per reduir els nivells de PA pot disminuir sensiblement la morbimortalitat cardiovascular, més que no pas tractant només aquelles persones persones que ja tenen una PA elevada.
Aproximació poblacional:
Es basa fonamentalment en el canvi dels ESTILS DE VIDA.
1.- Dieta rica en fruites i verdures.
2.- Dieta baixa en greixos saturats i
greixos totals.
Els canvis de l’ESTIL DE VIDA tenen importància no solament en el tractament de la hipertensió ja establerta, sino tenen gran importància en la PREVENCIÓ de la malaltia.
OBJECTIU
L’objectiu de la prevenció i del tractament de la hipertensió és reduir la morbiditat i mortalitat de la manera més senzilla possible.
Això es pot aconseguir mantenint una PAS inferior a 140 mm Hg i una PAD inferior a 90 mm Hg i valors més baixos si és possible i es tolera bé, controlant al mateix temps els altres factors de risc de la malaltia cardiovascular.
Aquest objectiu es pot aconseguir per canvis en l’estil de vida, solament, o juntament amb tractament farmacològic.
CANVIS DE L’ESTIL DE VIDA
A més d’haver demostrat ser efectius per la prevenció de la hipertensió arterial, han demostrat ser efectius per disminuir la pressió arterial i poden reduir altres factors de risc cardiovascular amb un cost molt petit i amb un mínim de risc.
Encara que les modificacions de l’estil de vida per elles mateixes no aconsegueixin controlar la pressió arterial, poden contribuir a reduir el nombre i quantitat de la medicació antihipertensiva.
A.- Reducció del Pes.
La Obesitat, amb un IMC de 27 o superior, té una relació directe amb l’augment de la pressió arterial. A més la Obesitat ha estat associada amb la Dislipèmia, la Diabetis mellitus, i la mortalitat per cardiopatia coronària.
Una reducció de pes de 4.5 Kg. disminueix la PA amb una gran proporció de persones obeses amb hipertensió.
La reducció de pes també pot disminuir els altres factors de risc cardiovascular com la diabetis i la dislipèmia.
La reducció de pes s’ha de fonementar en la Restricció calòrica i l’augment d’Exercici físic.
No és recomenable la utilització
dels anorexígens.
B.- Moderació de la ingesta d’alcohol.
La ingesta excesiva d’alcohol és un factor de risc important per la hipertensió arterial. Pot provocar resistència al tractament antihipertensiu, i és un factor de risc per l’AVC.
Es recomana que la ingesta d’alcohol no sobrepassi els 30 mL d’etanol.
- 720 mL de cervesa
- 300 mL de vi.
- 60 mL de whiskey.
Les dones són més susceptibles que els homes als efectes de l’alcohol. Per tant les quantitats recomenades han de ser inferiors. ( 15 mL d’etanol al dia ).
Aquestes quantitats NO augmenten la PA i s’han associat amb un menor risc de malaltia coronària.
C.- Activitat física.
L’activitat física aeròbica practicada regularment, pot contribuir a la reducció de pes i reduir el risc de malaltia cardiovascular i de totes les causes de mortalitat.
Es recomana una activitat com caminar diàriament de 30 a 45 minuts.
D.- Reducció de la sal a la dieta.
El Sodi, en forma de clorur sòdic o sal de taula, està estretament lligat als nivells de Pressió arterial. La resposta individual de la PA a les variacions de la ingesta de sodi varia ampliament.
Les dades epidemiològiques demostren una associació positiva entre la ingesta de sodi i el nivell de Pressió Arterial.
La reducció de la ingesta de sal disminueix la pressió arterial durant un periode que pot oscil.lar des de algunes setmanes fins a uns anys. Aquests efectes són més evidents en les persones grans i en aquelles que tenen la pressió elevada.
Altres conseqüències favorables de la reducció de la ingesta de sal:
a.- Reducció de la necessitat de medicació antihipertensiva.
b.- Disminució de les pèrdues de Potassi induïdes pels diurètics.
c.- Possible regressió de la Hipertròfia Ventricular Esquerra.
d.- Protecció contra la Osteoporosi i la Litiasi Renal per disminució de l’excreció urinària de calci.
Recomenció: No sobrepassar
la quantitat diària de 6 grams de de Clorur Sòdic.
E.- Ingesta de Potassi.
Una ingesta alta de potassi pot protegir contra la hipertensió i pot millorar el control de la PA en els pacients hipertensos.
La font principal de potassi són els fruits frescos i les verdures.
Si apareix Hipopotassèmia durant el tractament amb diurètics, caldrà subministrar suplements de potassi o diurètics estalviadors de potassi.
Els diurètics estalviadors de potassi s’han d’usar amb precaució en pacients susceptibles de desenvolupar una hiperpotassèmia, inclosos els pacients amb Insuficiència renal o aquells que prenen IECAs o ARA II.
F.- Ingesta de Calci.
Una baixa ingesta de calci s’associa amb un augment de prevalença de la hipertensió.
Un increment en la ingesta de calci en pacients hipertensos pot disminuir la pressió arterial, encara que l’efecte final sigui mínim.
No pot fer-se cap recomanació de suplements de calci per disminuir la pressió arterial.
G.- Ingesta de Magnesi.
Cap de les dades actuals permeten recomenar que un augment de la ingesta de magnesi contribueixi a disminuir la pressió arterial.
H.- Altres factors dietètics.
L’estrès emocional pot augmentar la PA d’una manera aguda. El paper de les tècniques de tractament de l'estrés en les pacients amb HTA és dubtós.
No hi ha evidència fins el moment actual de que les tècniques de relaxació siguin útils per a la prevenció o tractament de la HTA.
J.- Abandonament del Tabac per una reducció global del Risc Cardiovascular.
L’hàbit tabàquic és un poderós factor de risc per la malaltia cardiovascular i l’abandonament del tabac és essencial.
Fumar una cigarreta produiex un augment de la PA. Els que fan tractament antihipertensiu i continuen fumant poden veure disminuida la efectivitat del tractament.
Els beneficis cardiovasculars ja poden observar-se al cap d’un any de l’abandonament del tabac.
Poden ser d’utilitat els "sustituts" del tabac de que disposem per ajudar a deixar de fumar.
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
La decissió de començar un tractament farmacològic necessita tenir en compte diversos factors:
La reducció de la PA amb fàrmacs disminueix de manera franca la morbiditat i mortalitat cardiovascular.
Ha demostrat ser útil per la prevenció de:
- Accident Vascular Cerebral
- Malalties coronàries.
- Insuficiència cardiaca.
- Insuficiència renal.
- Progressió a una HTA més
severa.
- Totes les causes de mortalitat.
Entre les persones grans, el tractament de la HTA s’ha associat a una reducció significativa de la malaltia coronària.
Consideracions sobre el tractament farmacològic
Per a la majoria de pacients, es començarà amb la dosi més petita del fàrmac triat.
Seria ideal una formulació que aconseguis una eficàcia de 24 hores amb una sola dosi diària.
Les formulacions d’alliberament retardat que proporcionen eficàcia antihipertensiva durant 24 hores, es prefereixen enfront de les formulacions que requereixen varies preses de fàrmac al dia per les següents raons:
1.- La adherència al tractament és molt millor amb una sola dosi al dia.
2.- Per molts fàrmacs el cost és més baix.
3.- El control de la pressió arterial és més persistent i no pas intermitent.
4.- Donen una protecció contra el risc de mort sobtada, infart de miocardi, i AVC provocats per l’augment de la pressió al moment de despertar.
Les noves formulacions permeten una elecció més extensa de fàrmacs. L’associació de dosis baixes de dos fàrmacs de diferent mecanisme d’acció ha demostrat que proporciona una eficàcia antihipertensiva adicional, minimitzant els efectes adversos dosi-depenents.
Exemple: Diurètic + IECA.
Els IECA han demostrat proporcionar beneficis adicionals en diferents processos relacionats amb la HTA, com la Insuficiència cardiaca de la Disfunció diastòlica o en el cas de la Nefropatia.
Els ARA II produeixen efectes similars als dels IECA sense produir l’efecte indesitjable més freqüent dels IECA, que és la Tos.
El Nifedipino d’acció curta ha desencadenat atacs d’Isquèmia coronària i a dosis altes pot incrementar la mortalitat coronària en pacients que han tingut previament un infart de miocardi.
Hi ha estudis no concluents sobre els efectes adversos de formulacions d’acció curta de Nifedipino, Diltiazem, i Verapamilo.
Consideracions especials.
Per la selecció del tractament inicial cal tenir en compte:
1.- Malalties associades.
2.- Qualitat de vida.
3.- Cost.
4.- Possibles interaccions amb altres fàrmacs.
1.- Malalties associades:
Els antihipertensius poden empitjorar determinades malalties i millorar-ne d’altres.
L’elecció d’un antihipertensiu que al mateix temps sigui útil per tractar una malaltia coexistent farà més simple el regimen terapèutic i reduirà els costos.
2.- Qualitat de vida:
Procurar que les efectes secundaris del tractament no empitjorin la qualitat de vida.
3.- Cost del tractament:
Cal tenir en compte el cost del tractament.
Es recomenable la utilització de genèrics.
4.- Interaccions farmacològiques:
Algunes interaccions farmacològiques poden ser útils.
Altres interaccions poden ser perilloses. L’associació d’AINES amb diurètics, betabloquejadors, o IECAS pot disminuir l’activitat d’aquests antihipertensius.
5.- Dosificació i seguiment:
Es pot començar utilitzant el primer fàrmac a dosis baixes.
Si la PA no es pot controlar passats 1 o 2 mesos, s’incrementarè la dosi.
És útil triar antihipertensius
que puguin ser administrats en una sola dosi al dia, doncs això
augmenta l’adherència al tractament.
TRACTAMENT FARMACOLÒGIC INICIAL
Es recomana començar el tractament farmacològic amb Diurètics o Betabloquejadors.
Això es basa en el fet de que està absolutament demostrat que la seva utilització, produeix una disminució de la morbiditat i mortalitat.
Si la resposta al fàrmac inicial és inadequada, després d’haver arribat a la dosi màxima, cal considerar les dues opcions següents:
PACIENTS D’ALT RISC
En alguns pacients cal començar el tractament amb més d’un fàrmac.
Els hipertensos amb xifres de PAS de 200 mmHg o més altes i/o una PAD de 120 mmHg o més alta, requereixen un tractament immediat i si presenten símptomes de lesió en els òrgans diana, està indicada la hospitalització.
RETIRADA DE MEDICACIÓ
Es pot considerar la disminució de les dosis i el número de fàrmacs antihipertensius si després d’un any de tractament s’ha aconseguit controlar adequadament la PA.
Cal fer la disminució de manera controlada, lenta i progressiva.
En qualsevol cas, cal seguir controlant la PA d’aquests pacients, doncs sovint la PA torna a augmentar després d’un cert temps de la retirada de fàrmacs.
ADHERÈNCIA AL TRACTAMENT
La falta de compliment del tractament és la principal causa de la falta de control en més de les 2/3 parts dels pacients hipertensos.
El pacient ha de ser ben informat de
la seva propia responsabilitat en el control de la malaltia i que se senti
implicat en el manteniment del seu estat de salut.
VISITES DE SEGUIMENT
La majoria de pacients necessiten la primera visita de seguiment al cap de 1 o 2 mesos després d’haver començat el tractament, per avaluar:
1.- El grau de control de la PA.
2.- El grau de compliment del tractament.
3.- La presència d’efectes adversos.
L’existència de problemes mèdics associats, o d’altres factors majors de risc, o d’anomalies analítiques, poden fer recomenable una major freqüència de les visites de control.
Quan s’ha lograt l’estabilització
de la PA, una visita de seguiment cada 3 o 6 mesos és suficient.
HIPERTENSIÓ RESISTENT
La HTA es considera resistent quan no es poden reduir els nivells de PA per sota de 140/90 mm Hg en pacients que fan correctament el tractament amb un règim triple de fàrmacs qur inclogui un diurètic i prenent la dosi màxima dels tres fàrmacs.
Pels hipertensos ancians, amb hipertensió
sistòlica aïllada, la Resistència es defineix com la
impossibilitat de reduir la PAS per sota de 160 mm Hg, fent tractament
amb tres fàrmacs.
CRISIS HIPERTENSIVES: EMERGÈNCIES I URGÈNCIES
Emergències hipertensives són aquelles rares situacions que requereixen una reducció immediata de la PA per prevenir o limitar lesions als òrgans diana.
1.- Encefalopatia hipertensiva.
2.- Hemorràgia intracranial.
3.- Angor inestable.
4.- Infart agut de miocardi.
5.- Insuficiència Ventricular esquerra
aguda amb Edema agut de pulmó.
6.- Aneurisma dissecant d’aorta.
7.- Eclampsia.
Urgències hipetensives són aquelles situacions en les quals és desitjable reduir la PA en un periode d’hores.
1.- Pacients en el Grau 3 d’hipertensió.
2.- Hipertensió amb Edema de papil.la.
3.- Complicacions progressives en els òrgans diana.
UNES XIFRES ELEVADES DE PRESIÓ ARTERIAL SENSE SÍMPTOMES DE AFECTACIÓ DELS ÒRGANS DIANA, RARAMENT ÉS UNA EMERGÈNCIA HIPERTENSIVA.
Les Emergències hipertensives requereixen casi sempre l’administració parenteral de fàrmacs antihipertensius.
Les Urgències hipertensives poden ser tractades amb fàrmacs per via oral que tinguin una acció ràpida: Diurètics de nansa. Betabloquejadors. IECAs. Calciantagonistes.
L’objectiu inicial del tractament de les Emergències hipertensives és reduir la PA no més que en un 25 % del seu valor inicial. Després fins a 160/100 mmHg en un periode de 2 a 6 hores, per evitar que una baixada brusca precipiti una isquèmia renal, coronària o cerebral.
Encara que l’administració sublingual de Nifedipino ha estat ampliament utilitzada, s’han comunicat greus efectes adversos amb el seu ús. A més la impossibilitat de controlar el grau de disminució de la PA fan que l’ús d’aquest fàrmac sigui inacceptable.
El descens de la PA s’ha de monitoritzar cada 15 o 30 minuts. Si està pe sobre de 180/120 mm Hg pot utilitzar-se qualsevol fàrmac dels mencionats, per via oral.
HIPERTENSIÓ EN ELS NENS I ADOLESCENTS
Per definir la pressió arterial diastòlica es fa servir el 5è soroll de Korotkoff.
Les definicions d’hipertensió han de tenir en compte l’edat i el pes per cada sexe.
La pressió arterial en el percentil 95 o més alta es considera elevada.
En els nens cal buscar una causa secundària de HTA.
S’ha de recomanar canvis en l’estil de vida i instaurar tractament farmacològic si la resposta als canvis de l’estil de vida no són suficients.
Els fàrmacs recomanats són els mateixos que en els adults, però s’hauran d’adaptar les dosis acuradament.
Els IECAs i ARA II, no es poden utilitzar per les embaraçades ni a les noies sexualment actives.
HIPERTENSIÓ A LA DONA
No s’han demostrat diferències significatives entre la HTA
a l’home i a la dona.
ANTICONCEPTIUS ORALS
Les dones que prenen anticonceptius presenten un petit, però detectable augment de la PA, tan de la PAS, com de la diastòlica.
La HTA s’ha comprobat que és 2 o 3 vegades més freqüent a les dones que prenen anticonceptius, especialment a les que són obeses i de més edat, que a les dones que no prenen anticonceptius.
Les dones de més de 35 anys i que fumen, han de ser acosellades perquè deixin de fumar. Si continuen fumant cal aconsellar-les perquè no facin servir anticonceptius orals.
La HTA crònica es defineix com l’augment de la pressió arterial que està present abans de l’embaràs o que és diagnosticat abans de la setmana 20 de la gestació.
Els diurètics i la majoria d’antihiperensius es poden continuar prenent durant l’embaràs, excepte els IECAs i els ARA II. La metildopa es recomana per aquelles dones en les quals la HTA és diagnosticada durant l’embaràs. Els beta bloquejadors es consideren fàrmacs segurs a la última part de l’embaràs, però el seu ús en les primeres fases de l’embaràs pot estar associat amb un retard del creixement fetal. Estan contraindicats els IECAs i els ARA II.
PREECLÀMPSIA
Es una situació específica de l’embaràs i es defineix com un augment de la pressió arterial acompanyat de proteïnúria, edemes, o les dues coses i simultàniament poden haver-hi alteracions de la coagulació i de les funcions hepàtica i renal, que poden progressar rapidament cap a la fase de convulsions. (Eclàmpsia).
La preeclàmpsia apareix durant els primers embaraços i després de la 20ª setmana de gestació. Pot apareixer en una dona previament hipertensa.
No són concluents els beneficis profilactics de petites dosis d’aspirina.
TRACTAMENT HORMONAL SUSTITUTIU I HTA
La presència de HTA no és una contraindicació pel tractament hormonal amb estrògens a la menopausa.
Un petit percentatge de dones poden experimentar un increment de la PA atribuible al tractament amb estrògens. Això fa que totes les dones amb TSH necessitin un seguiment de la seva PA amb més freqüència a partir del moment en que comencin aquest tractament.
Els efectes dels pegats transdèrmics
d’estrògens i progesterona sobre la PA no ha pogut ser establert.
LA HIPERTENSIÓ EN ELS ANCIANS
La hipertensió és molt freqüent a la població de gent gran. De manera especial entre la gent gran, la PAS és un millor predictor de malalties (malaltia coronària, malaltia cardiovascular, insuficiència cardiaca, AVC, insuficiència renal terminal, i altres causes de mortalitat). més que no pas la PAD.
Recemment sabem que una elevada pressió del polse, (PAS menys PAD) que indica una disminució de la compliance vascular a les grans artèries, pot ser un indicador clar d’un augment del risc cardiovascular, més acurat que la consideració aïllada de la PAS o de la PAD.
Això és particularment rellevant a les persones grans que sovint tenen una elevació aïllada de la PAS, (140 mmHg o més amb una PAD per sota de 90 mm Hg).
Aquells que es troben en el Grau 1 de HTA sistòlica aïllada tenen un augment del risc cardiovascular, però els beneficis del tractament d’aquestes persones no ha pogut ser demostrat.
Cal recordar que les persones grans presenten sovint una pseudohipertensió deguda a la rigidesa vascular. I també és més freqüent, especialment a les dones, el fenòmen de la "hipertensió de bata blanca".
El tractament de la hipertensió de les persones grans, ha demostrat beneficis indubtables.
El tractament de la hipertensió de les persones grans redueix significativament l’AVC, la malaltia coronària, la insuficiència cardiaca i la mortalitat.
El tractament de la hipertensió a la gen gran ha de començar, igual que a la gent jove amb canvis de l’estil de vida. La gent gran poden respondre molt bé a la reducció de la ingesta de sal i a la pèrdua de pes. Si no es logra normalitzar la PA, cal començar un tractament farmacològic.
Les dosis de començament del fàrmac en els pacients ancians haurien de ser aproximadament la meitat de la dosi dels pacients més joves.
Els diurètics tiazídics o bé els betabloquejadors combinats amb tiazides són els fàrmacs recomanats perquè són efectius en la reducció de la morbilitat i mortalitat a les persones grans hipertenses com ha estat demostrat a molts assaijos clínics randomitzats.
Comparant ambdós grups farmacològics, els diurètics (hidroclorotiazida amb amiloride) són superiors als betabloquejadors com l’atenolol.
En els pacients grans amb Hipertensió Sistòlica Aïllada, són preferibles els diurètics perquè han demostrat que redueixen significativament els esdeveniments mortals.
Una alternativa vàlida per aquests pacients serien els Claciantagonistes del tipus de les Dihidropiridines d’acció prolongada.
L’objectiu del tractament a les persones ancianes ha de ser el mateix que a les persones joves. PA inferior a 140/90 mmHg, encara que una PAS inferior a 160 mm Hg podria ser un objectiu en aquest grup de pacients amb hipertensió sistòlica aïllada.
Qualsevol reducció de la PA aporta
beneficis, que són més grans com més ens apropem a
la normalitat.
HIPERTENSIÓ I MALALTIES CARDIOVASCULARS ASSOCIADES
Pacients amb HTA i Malaltia Cerebrovascular associada
L’evidència clínica de malaltia cerebrovascular és una indicació pel tractament antihipertensiu.
Pacients amb Cardiopatia coronària.
Els pacients amb malaltia coronària i hipertensió estan en una situació d’especial alt risc per la morbilitat i mortalitat cardiovascular.
No és recomenable una reducció ràpida de la PA, especialment si es donen fàrmacs que produeixin una taquicàrdia reflexe i una activació simpàtica.
En els pacients amb Angor, els betabloquejadors i els calciantagonistes, serien els fàrmacs d’elecció. Això però, NO és recomenable utilitzar calciantagonistes d’acció curta.
Després d’un infart agut de miocardi, els betabloquejadors sense activitat simpaticomimètica intrínseca són de molta utilitat perquè redueixen el risc de nous infarts de miocardi i de la mort sobtada.
Els IECAs són també útils després d’un infart agut de miocardi especialment si queda una disfunció sistòlica ventricular esquerra, per prevenir la subsegüent insuficiència cardiaca i la mortalitat.
Si els betabloquejadors estan contraindicats o són inefectius, el verapamilo o el diltiazem poden ser utilitzats perquè han demostrat reduir els accidents cardiacs i de forma modesta, la mortalitat en dues circumstàncies: 1.- Desprès d’un infart de miocardi sense ona Q, i 2.- després d’un infart de miocardi amb una funció ventricular esquerra conservada.
Pacients amb Hipertròfia Ventricular Esquerra
La Hipertrofia ventricular esquerra permet que el cor s’adapti a un augment de la postcarrèga condicionada per l’augment de la PA. Tanmateix la HVE és un factor major i independent per la mort sobtada, infart agut de miocardi, AVC, i esdeveniments mortals.
L’evidència demostra que els antihipertensius, la reducció de pes, i la reducció de la ingesta de sal, poden reduir la massa ventricular augmentada i el gruix de la paret.
S’ha demostrat en un estudi en homes hipertensos que el tractament amb un IECA més un diurètic era més efectiu que el tractament amb altres antihipertensius que es varen probar per reduir la HVE en 1 any.
L’ECG continua tenint valor per detectar
la hipertròfia auricular esquerra i la HVE, l’existencia d’un Infart
agut de miocardi i d’arrítmies. La Ecocardiografía es més
sensible i específica però és excessivament cara per
el seu ús rutinari.
Pacients amb Isuficiència cardiaca
En els pacients amb hipertensió, les alteracions estructurals del ventricle esquerra i la isquèmia miocàrdica per arteriosclerosi coronària poden contribuir al desenvolupament d’una insuficiència cardiaca. Alguns pacients amb hipertensió desenvolupen una insuficiència cardiaca amb una fracció d’ejecció normal, deguda una disfunció diastòlica.
Després d’un infart de miocardi el tractament amb IECAs prevé la consegüent insuficiència cardiaca i la mortalitat cardiovascular.
El el tractament de la Insuficiència cardiaca, els IECAs, sols o conjunctament amb digoxina o diurètics són efectius en la reducció de la morbimortalitat.
L’alfa-beta bloquejador Carvedilol junt amb un IECA ha estat beneficiós.
En un assaig clínic l’ARA II Losartan ha esta superior al Captopril en la reducció de la mortalitat.
L’Amlodipino i el Felodipino han demostrat la seva seguretat en el tractament de l’angor i de la hipertensió en pacients amb disfunció ventricular esquerra avançada utilitzats juntament a IECAs, diurètics o digoxina. Altres Calciantagonistes no estàn recomanats en aquests pacients.
Pacients amb Arteriopaties perifèriques
La HTA és un factor de risc pel desenvolupament de l’arteriosclerosi carotídea i la malaltia vascular arterial perifèrica amb claudicació intermitent i aneurismes.
El tractament antihipertensiu no ha demostrat
poder canviar el curs dels aconteixements.
PACIENTS HIPERTENSOS AMB MALALTIES
COEXISTENTS
Pacients amb Nefropaties parenquimatoses
Qualsevol malaltia renal que redueixi el nombre de nefrones funcionants pot produir una HTA.
La Nefroangiosclerosi hipertensiva és la causa més freqüent de malaltia renal progressiva.
Existeixen nombroses evidències de relació entre la pressió arterial i la insuficiència renal terminal.
Estratègies per enlentir la insuficiència renal en els pacients hipertensos.
Una detecció precoç de lesió renal hipertensiva és fonamental.
Una petita elevació de la creatinina sèrica tradueix una important disminució del Filtrat glomerular.
Cal practicar: Analítica d’orina per detectar proteïnúria o hematúria. Ecografía renal per excloure Uropatia obstructiva o la malaltia poliquística renal i per determinar el tamany dels ronyons.
Per frenar el deteriorament renal cal mantenir un control estricte de la PA.
Tots el fàrmacs són efectius i sovint cal utilitzar-ne varios.
S’han obtingut bons resultats amb els ECAs en pacients amb Nefropatia diabètica tipus 1; en pacients amb proteïnúria major d’1 gr. / 24 hores; i en pacients amb Insuficiència renal.
Per tant: Els pacients hipertensos que tenen una insuficiència renal cal tractar-los amb un IECA, que pot associar-se amb un diurètic, per controlar la HTA i enlentir la progressiva insuficiència renal.
En pacients amb xifres de creatinina de 3 mg/dL o major els IECAs s’han d’utilitzar amb precaució. (Risc d’Hiperpotassèmia).
Els diurètics tiazídics no són efectius en la insuficiència renal avanzada: Creatinina sèrica igual o superior a 2.5 mg / dL i en aquesta situació és necessari fer servir diurètics de nansa.
La combinació d’un diurètic de nansa amb un diurètic tiazídic de llarga acció com la Metolazona és efectiva en els pacients resistents als diurètics de nansa sols.
Quan hi ha insuficiència renal, no es poden utilitzar Diurètics estalviadors de potassi.
Pacients amb Nefropatia Vasculo-Renal
La més freqüent és l’estenosi de l’arteria renal.
Cal sospitar-la davant una HTA que comenci abans dels 30 anys.
Presència d’un buf abdominal lateralitzat a l’àrea renal.
Hipertensió accelerada o resistent.
Edema pulmonar recurrent.
Insuficiència renal de causa desconeguda, amb sediment d’orina normal.
Coexistència de arteriosclerosi especialment en fumadors importants.
Insuficiència renal aguda precipitada per un tractament antihipertensiu, especialment amb IECAs o ARA II.
Tractament
Angioplastia transluminal renal percutània.
Pacients amb Diabetis mellitus
Cal iniciar el tractament farmacològic conjunctament amb les mesures no farmacològiques.
Tractament no farmacològic:
- Pèrdua de pes
- Canvis en l’estil de vida
Objectiu:
- Reduir la PA per sota de 130/85 mm Hg.
Tractament farmacològic:
- IECAs
- Bloquejadors alfa
- Calciantagonistes
- Diurètics a dosis baixes
Aquests són els fàrmacs que presenten menys efectes secundaris sobre la homeostasi de la glucèmia, perfil lipídic, i la funció renal.
En els pacients amb Nefropatia diabètica els fàrmacs d’elecció són els IECAs.
Si els IECAs no són ben tolerats, poden utlitzar-se els ARA II
Pacients amb Dislipèmies
Són importants les mesures no farmacològiques per aconseguir una reducció de pes. Cal disminuir la ingesta de grasses saturades, colesterol, clorur sòdic i alcohol. Incrementar l’activitat física.
A dosis elevades, els durètics tiazídics i els diurètics de nansa augmenten els nivells de Colesterol total, Triglicèrids, i les LDL-Colesterol.
Dosis baixes de tiazides no produeixen aquest efecte.
Els Betabloquejadors incrementen els nivells plasmàtics de Triglicèridsi redueixen el nivell de HDL-Colesterol.
Els IECAs, els ARA II, els Calciantagonistes, no tenen efectes clínics sobre els lípids ni les lipoproteïnes.
Estudis recents proven que un tractament agressiu per a la reducció dels lípids amb beta-hidroxi-metilglutaril CoA reductasa (HMG-CoA), anomenats estatines, actuen en la prevenció primària i secundària contra la Cardiopatia coronària.
Pacients amb Apnea de la Son
L’Apnea obstructiva de la son, és més freqüent en els pacients hipertensos i va associada a nombreses conseqüències clíniques adverses. La resposta al tractament antihipertensiu pot millorar després del tractament de l’apnea obstructiva.
Pacients amb MPOC
La HTA pot estar associada al tractament amb corticoides sistèmics. o agonistes beta.
Contraindicats: Betabloquejadors i alfa-beta-bloquejadors.
Els IECAs no modifiquen la Reactivitat bronquial per la qual cosa poden donar-se. Si els IECAs produeixen tos, poden substituir-se per ARA II.
Pacients amb Gota
La Hiperuricèmia és una troballa freqüent en els pacients amb HTA no tractada, i pot reflexar una disminució del fluxe renal.
Tots els diurètics poden incrementar els nivells d’àcid úric plasmàtics però rarament produeixen un atac de gota.
En els pacients amb gota no s’haurien de donar diurètics.
La hiperuricèmia induïda pels
diurètics no precisa tractament si no hi ha atacs de gota o litiasi
renal úrica.