Dia 10/12/97 Gustavo escreveu:
Bom dia!
Tudo bem?
Gostaria de saber sua opinião sobre o dissinergismo detrusor-esfíncteriano..
Se usa com freqüência alfa-bloqueadores e praticamente não
se pensa no lioresal ou diazepam associados a anticolinérgicos.
Não sei se você concorda, mas o esfíncter interno,
anatomicamente não existe, na verdade são fibras musculares
lisas com predomínio de receptores alfa, e o esfíncter externo
é formado pela musculatura uretral, músculo esfíncter
da uretra e parte medial do m. elevador do ânus, situando-se no diafragma
urogenital. Portanto o registro eletromiográfico, na urodinâmica,
registra a ação do esfíncter externo.
Caso o paciente mantenha este dissinergismo, mesmo com uso de lioresal,
diazepam e oxibutinina, então associaria-se alfa bloqueadores.
Qual a sua opinião na seqüência do uso das drogas?
E caso não se tenha a urodinâmica, seria conduzido da mesma
maneira?
Um grande abraço,
Gustavo.
RESPOSTA de Marcio Para Gustavo
At 11:12 10/12/97 -0300, you wrote:
AVE Gustavo
>
** uma coisa sempre me chamou atenção. À medida que se enche a bexiga o esfíncter aumenta a atividade EMG. Mas se é musculatura estriada pq não entra em falênica? Tente contrair seu bíceps por mais de um minuto ou tente segurar algo com o biceps contraido por mais de um minuto e veja o que acontece. Mas o esfíncter se mantem contraido por horas. Sabe porque?? Fica aqui minha pergunta para estimular a próxima mensagem. :-)))
Espero ter ajudado e estou aguardando sua resposta.
[[]]’s
]\/[arcio
RESPOSTA do Gustavo para Marcio
Boa noite!
Obrigado pela atenção e rapidez na resposta.
Dando continuidade ao assunto dissinergismo, tenho observado que
a maioria das urodinâmicas realizadas em pacientes com lesão
medular acima da região sacral, mostram esta alteração.
Então surge a questão. É necessário interfirir
farmacologicamente sempre que houver o dissinergismo? Pois nem sempre o
paciente apresenta clínica e caso a LM seja abaixo de T6, geralmente
não desencadeia DA.
Outra coisa, se usarmos anticolinérgico e alfa bloqueador
a chance do paciente desenvolver perdas urinárias nos intervalos
dos cateterismos vesicais não aumentará?
Quanto à sua interrogação, em relação
à hipertonia do esfíncter externo que não entra em
falência, o que eu poderia levantar neste momento seria a possibilidade
de existir um mecanismo igual aos demais músculos nas lesões
tipo neurônio motor superior devido aos arcos reflexos que ocorrem
nos acometimentos acima da região sacral.
A medida que forem chegando os laudos das urodinâmicas vou
selecionando alguns para aumentar minha compreensão e interpretação.
Mais uma vez muito obrigado e bom final de semana.
Um abraço,
Gustavo.
RESPOSTA de Marcio Para Gustavo
At 17:19 11/12/97 -0300, you wrote:
>
Quanto à sua pergunta propriamnete dita, eu diria a princípio que sim. Se ha dissinergia devemos intervir farmacologicamente e de preferência não permitir micção, mantendo o cateterismo intermitente. Se a presssão de contração passa de 40 cm de H2Oela é lesiva pro trato urinário, se não à curto prazo, pelo menos à médio prazo. Outro fato é que a dissinergia causa esterilidade ao paciente por causar refluxo prostático. A urina por si só é lesiva ao semen, e ainda associada ao processo inflamatório que se desenvolve..... É verdade que com micromanipulação conseguimos até boas chances de gravidez, mas acho que é função nossa preservr o trato urogenital do paciente.
]\/[arcio
>
De Gustavo para Marcio
From: Gustavo
To: 'Márcio Josbete' <mjprado@e-net.com.br>
Subject: Bex. Neur.
Date: Mon, 15 Dec 1997 17:52:07 -0300
Boa noite!
Achei ótima sua idéia sobre um grupo de discussão
em relação bexiga neurogênica / urodinâmica,
porém não esqueça que eu sou Fisiatra e tenho muito
que aprender na sua área.
Inclusive gostaria que vc madasse alguma referência quanto
ao assunto relacionado às fibras de curta ação,contração
lenta do esfíncter externo....
Quanto à pergunta do Guto, minha opinião, inicialmente
é que as contrações não inibidas poderiam levar
a formação de divertículos ocasionando, provavelmente
o mecanismo de dupla micção, que no LM não seria suficiente
para o esvaziamento adequado que já é insuficiente em outros
casos, levando a estase urinária e até a formação
de cálculos. A técnica da realização do cateterismo
vesical também é algo importante na prevenção
de ITU. Pêlos pubianos podem ser introduzidos na bexiga e também
levar à formação de cálculos, agindo como uma
matriz ou núcleo em torno do qual os cristais se depositam. Agora
uma interrogação voltando especificamente a pergunta (pleonasmo?).
As contrações não inibidas, de certa maneira, na presença
de uma urina colonizada, não levaria ao edema e isquemia da parede
predispondo um processo infeccioso, ou seja, ITU ?
Ah! Gostei do seu ]v[ personalizado.
Um abraço, Gustavo.
De marcio Para Gustavo
At 17:52 15/12/97 -0300, you wrote:
Ola Gustavo
Minha resposta pro Guto foi assim:
>Hiperatividade é duro. Sempre dá problema. Algumas
vezes temos bexiga em pinheiro de natal só pela presença
de contrações autonômicas que nem elevam a pressão
acima de 15 cm de H2O.
São as fasciculações vesicais. Então
hiperatividade detrusoras em micção é muito grave.
Como já sabemos pressões maiores que 40 cm de H2O são
lesivas. Em CNI este nível é menor ainda. Apesar de CNI,
por definição ser pressão de 15 cm de H2O, hiperatividade
de até menor pressão pode ser lesiva, haja visto as fasciculações
vesicais.
De Gustavo para Marcio
From: Gustavo
To: "'Marcio Josbete Prado'" <mjprado@e-net.com.br>
Subject: RE: Bex. Neur.
Date: Fri, 19 Dec 1997 16:31:56 -0300
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Olá!
Espero que tenha melhorado do torcicolo.
Felicidades, um grande abraço,
Estou saindo de férias e espero podermos continuarmos a discussão após as férias.
Gustavo.
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Olá!
tudo bem?
Espero que tenha sido excelente sua entrada no novo ano.
Retornei das férias e gostaria de reiniciar nossos contatos.
Algo, que algum tempo tenho questionado, é o tratamento de ITU em
LM. Ou melhor, quais critérios seriam mais fidedígnos
para iniciarmos o uso de ATB terapêutico. Fala-se
muito sobre a colonização por Proteus como indicação
absoluta, mas existem outros gêneros de bactérias que
também desdobram a uréia. Talvez a piúria
franca ? Pois, somente o fato da mesma encontrar-se turva não
é novidade. Outra ocorrência comum, são
as perdas urinárias. Até que ponto valorizá-las
caso seja algo isolado? Urina turva associada a episódios
de DA também acho um bom critério. Enfim, gostaria
de saber sua opinião sobre este questionamento.
Um abraço, Gustavo.
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At 13:34 03/02/98 -, you wrote:
Benvindo das férias
Espero que agora esteja de pilhas novas :-)))
>
> Olá!
> tudo bem?
> Espero que tenha sido excelente sua entrada no novo ano.
Por aqui tudo na mesma!
> Retornei das férias e gostaria de reiniciar nossos contatos.
Será um prazer
> Algo, que algum tempo tenho questionado, é o tratamento de
ITU em LM.
>Ou melhor, quais critérios seriam mais fidedígnos para
iniciarmos o uso
>de ATB terapêutico.
Eu acredito que o critério clínico é fundamental. Se o paciente é mantido sondado, não tem o que esterilize a sua urina. Assim manter bacteriúria (mesmo que seja em níveis de infecção), é normal e nada ha a ser feito. Se o paciente faz cateterismo acredito que a leucocitúria é o fator fundamental. Manter bacteriúria é normal. Mas leucocitúria é o parâmetro a ser seguido.
> Fala-se muito sobre a colonização por Proteus como indicação
absoluta,
>mas existem outros gêneros de bactérias que também
desdobram a uréia.
É que como classificação o proteus é o exemplo típico. Realmente existem outras bactérias e até E.Coli pode desdobrar. Mas como poucas o fazem fica difícl classifica-las
> Talvez a piúria franca ? Pois, somente o fato da mesma encontrar-se
>turva não é novidade.
Algumas vezes somos até obrigado a realizar limpeza local com irrigação para limpa-la. Aí gosto de fazer com povidine diluido ou com Furacim que é nitrofurantoina.
> Outra ocorrência comum, são as perdas urinárias.
Até que ponto
>valorizá-las caso seja algo isolado?
Outra vez a clínica. Se o paciente vem tendo controle com uso de drogas anticolinérgicas porque tem hiperatividade detrusora, e passa a ter perdas, a ITU deve ser a primeira hipótese.
> Urina turva associada a episódios de DA também acho um bom critério.
Sim, principalmente se não apresenta-la, e passar a apresentar.
> Enfim, gostaria de saber sua opinião sobre este questionamento.
Aí ja foi! :-)))
> Um abraço, Gustavo.
>
>
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Subject: Profilaxia
Date: Fri, 13 Feb 1998 18:19:10 -0300
Boa noite!
Muitos pacientes em nosso Hospital tem realizado avaliação
urodinâmica sem profilaxia com antibióticos, exceto nos casos
em que a urina esteja macroscópicamente muito alterada, pois colonização
não é algo anormal.
Todavia, nesta semana,um paciente tetraplégico, Centro Medular,
que não realiza cateterismo vesical e apresenta sensação
e urgência miccional, desenvolveu bacteremia devido ITU, pós
realização da urodinâmica. Como os exames
são realizados em outra instituição, não foi
possível obter informações sobre alguma intercorrência
durante o exame.
A urina ficou turva, mas não observei hematúria
macroscópica. Vc acha necessário o uso profilático
de ATB independente da estar ou não colonizada a urina ? O uso de
um aminoglicosídio, em dose única, seria uma boa escolha,
caso a resposta anterior seja positiva ? Qual seria o tempo mínimo
para iniciá-lo?
Um abraço,
Gustavo.
Re: Subject: Profilaxia
Date: Sabadão, 14/02/98
Boa noite!
Mas aqui ainda é de tarde!
Muitos pacientes em nosso Hospital tem realizado avaliação
urodinâmica sem profilaxia com antibióticos, exceto nos casos
em que a urina esteja macroscópicamente muito alterada, pois colonização
não é algo anormal.
Todavia, nesta semana,um paciente tetraplégico, Centro Medular,
que não realiza cateterismo vesical e apresenta sensação
e urgência miccional, desenvolveu bacteremia devido ITU, pós
realização da urodinâmica. Como os exames
são realizados em outra instituição, não foi
possível obter informações sobre alguma intercorrência
durante o exame. A urina ficou turva, mas não observei hematúria
macroscópica. Vc acha necessário o uso profilático
de ATB independente da estar ou
não colonizada a urina ? O uso de um aminoglicosídio,
em dose única, seria uma boa escolha, caso a resposta anterior seja
positiva ?
De uma forma geral, realizamos sempre atibióticoterapia profilática de rotina em procedimentos Urológicos. Como a via urinária é uma porta de entrada excelente para via sistêmica, além das infecções urinárias serem extremamente sintomática aos paciente, tentamos ao máximo minimizar os riscos. Além disto o terço distal da uretra é sempre colonizado, e nesta região não realizamos antissepsia. A incidênica de bacteriúria após uma sondagem realizada com toda antissepsia possível ja é realkativamente alta. Quando sondamos e manipulamos, este risco sobe muito. Além disto, estamos tratando com paciente de risco, com outras etiologias de ITU. Assim o bom senso impera. Se o paciente tem alta pressão de micção e resíduo elevado, encontra-se ja debilitado uso até Ciprofloxacim para profilaxia. Se não uso Norfloxacim por tres dias. Em pacientes de baixo risco, como Incontinênica Urinária de Esforço por exemplo, uso dose única ou mesmo sem atb. Gostaria de colocar mais dois pontos em discussão: 1- nos pacientes que fazem cateterismo intermitente: acho que são pacientes que ja mantem bacteriúria. Atb é desnecessário 2- pacientes infectados: se for possível fazer o exame sem ITU, é melhor. Assim, sempre que possível, mante-los estéreis, realizar ATB prévio ao exame, pois a ITU pode falcear os resultados do estudo; caso contrário, realiza-lo na vigênica de ITU com antibiótico terapêutico
Qual seria o tempo mínimo para iniciá-lo?
Em Cirurgia aberta a melhor hora de se realizar ATB profilático é logo antes do início da cirurgia. Assim, acredito que em urodinâmica também.
Um abraço,
Gustavo.
Tenho observado que muito pouco se fala sobre o uso da solução de oxibutinina intravesical e consideranto os efeitos colaterais quando administrada VO, principalmente xerostomia, acredito ser uma boa opção. Afastando as contraindicações tradicionais dos anticolinérgicos qual a sua opinião quanto esta via de administração ?
Realmente muito pouco se tem falado sobre oxibutinina tópica, além de umas poucas publicações. Acho que a falta de uma solução comercial para isto dificulta um pouco. Acho esta opção boa para quem faz uso de cateterismo intermitete. Como é pouco absorvida, acho que fazer uso na freqüencia do cateterisno. Não acho que tenha indicação se não for feito em paciente que ja realiza cateterismo. Sondar somente para injetar a medicação acho de risco realmente.
Poderiamos manter o mesmo intervalo do uso VO assim como dose? A probabilidade de desenvolver ITU poderia aumentar por uma maior manipulação do trato urinário, devido a realização prévia do cateterismo vesical,principalmente no sexo masculino ? Usariamos sondas diferentes para administração? E quanto ao acompanhamento domiciliar seria prático ou realizariamos somente um período a nível hospitalar, mas de maneira intermitente?
Usaríamos a mesma técnica do cateterismo
intermitente e injeção ao final, que poderia ser feita em
casa mesmo. Quanto à solução à ser utilizada,
não sei se o Xarope poderia ser usada. Tem muito açucar,
mas acho que poderíamos até pensar em usa-lo, visto que seria
utilizada em pacientes que ja realizam cateterismo, de uma forma até
"contaminada".
Abraços
]\/[arcio