Grupo de Discussão em Urodinâmica

Dia 17/04/96 Roberto me escreveu:

Oi Marcio, (se me permite dispensar o Dr)

Comecei agora à viajar pela sua lista de discussão,
Inicialmente , também temos usado pouco oxibutinina intravesical, porém tem um pós graduando na Unicamp(Julio de Rio preto) que faz sua tese sobre o assunto. perguntarei a ele como está indo e se possível pedirei a ele para
participar da discussão. Gostaria de discutir nos casos de trauma raqui medular com lesão baixa aonde o paciente
apresenta hipo ou arreflexia do detrusor quando vocês orientam ao paciente manter micção através de valsalva ou credê.Até o momento, sempre oriento um diário miccional para avaliar se as manobras tem sido efetivas ou seja apos as micções faz auto-cateterismo e mede o residual. Caso o residual seja baixo e o paciente se mantenha clinicamente bem sem infecções , deixo o paciente sem autocateterismo
O que voçe acha ?
Um abraço, Roberto G Lucena

Ps: Faço residencia na unicamp porém sou do Recife, votarei para Recife em janeiro
 

Para: Grupo de discussão em urodinâmica
Assunto: Grupo de discussão em urodinamica
Data: Domingo, 26 de Abril de 1998 17:11

Ao GDU

Antes de tudo queria desejar:
BoasVindas os novos participantes!

 Gostaria  também de expressar aqui minha opinião á respeito de micções com valsalva. Acho, como o José Tadeu , que micções com valsalva são de risco para o trato urinário inferior. O trabalho clássico de McGuire diz que pressões acima de 40cm/H2O (em Mielomeningocele) são de risco para trazerem repercussões ao trato urinário. Além disto, em homens, a alta pressão intravesical, realizada contra a resistênica esfincteriana, promove refluxo prostático e o resultado à longo prazo é comprometimento da função reprodutora. Como fator de bom prognóstico para coleta de semen por eletroejaculação, a realização de CIL é fator fundamental, mais que o próprio tempo de lesão. Porém, devemos nos ater à realidade. Muitos pacientes não têm condições de realizarem cateterismo intermitente por motivos sociais. A pressão alta intravesical por manobra de valsalva, aumenta também a pressão abdominal, aumentando também a pressão à nível ureteral, diminuindo a chance de refluxo. Acho a conduta do Roberto  boa caso o paciente não tenha condições de realizar o cateterismo. A literatura americana não cita treinamento vesical como possível conduta nestes pacientes, e o CIL é a conduta. Porém acho que devemos estar alertas quanto á esta possibilidade terapêutica e dos riscos aí envolvidos.

Marcio Josbete Prado

Márcio,

Estou de acordo com sua visão social neste caso. Também creio que devamos ter nossa realidade social em mente. Mas os pacientes vítimas de TRM, necessitam inicialmente de tratamento multidisciplinar. Nesta etapa, já com a avaliação urológica feita, poderão ter orientação adequada desde o início do tratamento quanto ao CIL (cujo custo unitário da sonda plástica é menor de 50 centavos) e cuidados mínimos de higiene. Poderão fazer uso do CIL, reutilizando muitas vezes um mesmo cateter. Creio que seja mais uma questão educacional, tanto dos pacientes quanto dos médicos envolvidos com este tipo de tratamento.
Só não concordo em substituir valsalva por CIL neste caso específico. Quanto aos problemas sociais, cabe a nós tentarmos mudar esta dura realidade de falta de informação, orientando todos os profissionais evolvidos, médicos ou não!
Obrigado por mais esta oportunidade.

José Tadeu Nunes Tamanini

Caro José Tadeu

O problema social é imenso, e extrapola nossos desejos. Quiz colocar este aspecto aqui pois na literatura americana  nem se cita outra possibilidade de esvaziamento vesical. Somente queria lembrar que 50 centavos 4 vezes ao dia representa R$60,00 por mes, ou seja muitas vezes, mais da metade da renda do paciente. Reutilizar a sonda é uma possibilidade mas tenho pacientes que não tem agua encanada em casa. E esta é uma representação social significativa. Não devemos abandonar o paciente porque ele não tem condições, mas devemos tentar adaptar-nos à situação. Estou de pleno acordo com voce que esta não deve ser a terapêutica de escolha, e ignorar cateterismo interrmitente hoje é como tratar pneumonia sem antibiótico.

Marcio Josbete Prado

O GDU está crescendo!!!

Bom dia.

Meu nome é Carlos e há +/- 1 ano tenho procurado desenvolver meus conhecimentos em urodinâmica e bexiga neurogênica. Acho extremamente importante discussões como as que tenho acompanhado no GDU, principalmente quando podemos contar com pessoas experientes.
Sobre urodinâmica e B.N., pergunto:
1- Os relaxantes musculares, como o lioresal, conseguem promover um relaxamento eficaz do esfincter externo?
2- Seria  necessário associar algum tratamento farmacológico para doentes com dissinergismo vésico-esfincteriano se vamos introduzir cateterismo intermitente?
3 - Sobre pacientes com arreflexia detrusora ou hipocontratilidade vesical, o betanecol é uma opção?

Aguardo, ansioso, comentários a respeito!
 
Carlos A.R.Sacomani
            São Paulo - SP

Agradeço a rápida inclusão de minhas questões na home page do GDU.Desculpem-me mais não me apresentei corretamente. Sou urologista formado pela Santa Casa de São Paulo em 1997. No mesmo ano, após o término da residência médica, decidi desenvolver meus conhecimentos em urodinâmica realizando um estágio no Grupo de Bexiga Neurogênica da Clínica Urológica do HCFMUSP. Atualmente, estou realizando pós-graduação(mestrado) nesse serviço. Continuoaguardando seus comentários sobre as questões que coloquei. Gostaria de parabenizar o Dr. Márcio por abrir este espaço, para que todos nós
interessados em Urodinâmica possamos nos corresponder e trocar informações. Acho também que uma página para discussão de casos é uma ótima idéia e, em breve, mandarei um dos meus.
Um abraço

Carlos A.R.Sacomani
            São Paulo - SP

1- Os relaxantes musculares, como o lioresal, conseguem promover um relaxamento eficaz do esfincter externo?

    Quanto a primeira pergunta, acho que há um bom relaxamento(dose-dependente) da musculatura esquelética uma vez que os episódios de Disreflexia autonômica são mais brandos ou desaparecem (se não houver fatores desencadeantes, lógico) com o uso de lioresal. Porém, não acredito que façam o relaxamento necessário para dispensarmos o CI nos casos de Dissinergia Detrusor Esfincteriana de qualquer tipo. Acho muito arriscado. Portanto, uso como medicação "coadjuvante".

2- Seria  necessário associar algum tratamento farmacológico para doentes com dissinergismo vésico-esfincteriano se vamos introduzir cateterismo intermitente?

    A segunda pergunta acho que foi um pouco vaga, que tipo de abordagem terapêutica se refere? Quimioprofilaxia? Em alguns casos, após a certeza de sua adaptação quanto ao CI, mantenho-o sem quimioprofilaxia e observo com urinálise periódicos. Os pacientes em geral agradacem a conduta de simples observação.
 

3 - Sobre pacientes com arreflexia detrusora ou hipocontratilidade vesical, o betanecol é uma opção?

     Quanto a sua pergunta sobre o betanecol para pacientes com arreflexia ou hipocontratilidade: Inicialmente, não prescrevo betanecol para pacientes com arreflexia por não acreditar no seu efeito para tais casos, uma vez que a drenagem urinária se fará por cateterismo intermintente; além do que a droga seria de uso contínuo e cara para nosso padrão de população.
Nos casos de hipocontratilidade detrusora, descarto inicialmente a presença de obstrução infra-vesical ( adenoma de próstata, estenose de uretra, etc...) porém isto nem sempre é fácil. Este quadro pode ser a descompensação de uma obstrução infra-vesical agora mascarada. Portanto, atualmente uso para pacientes jovens e tenho resultados satisfatórios,pelo menos quanto a clínica dos pacientes atendidos...
Gostaria que todos pudessem colaborar para que este canal de comunicações
cresça cada vez mais...
Tenho certeza que o Márcio ficaria muito feliz com uma grande discussão a
respeito desses assuntos ...

 Dr. José Tadeu Nunes Tamanini

Finalmente alguém se animou a participar efetivamente sobre alguma questão aqui!!   Parabéns José Tadeu pela sua participação.
Gostaria aqui de expressar também minha opinião e complementar com alguns comentários

1- Os relaxantes musculares, como o lioresal, conseguem promover um relaxamento eficaz do esfincter externo?

Quanto ao uso de relaxantes musculares, estou de pleno acordo que devem ser usados para melhorar a espaticidade dos pacientes e não para tratar a dissinergia vésico esfincteriana. Lembre-se que estes pacientes muitas vezes tem contrações  de membros inferiores, que os impede até de fazer manobras simples como mudar de decúbito.

2- Seria  necessário associar algum tratamento farmacológico para doentes com dissinergismo vésico-esfincteriano se vamos introduzir cateterismo intermitente?

Quanto uso de alguma medicação para pacientes com dissinergia acho que deve ser utilizado droga anticolinérgica para diminuir ou inibir as contrações hiperativas. Portanto devemos propiciar somente esvaziamneto vesical com C.I. e não permitir micção por contração. Concordo com o que o José Tadeu disse à respeito da quimioprofilaxia. Gostaria de lembrar que estes pacientes mantêm bacteriúria e que o controle deve ser feito com leucocitúria e sintomas clínicos. somente a presença de bactérias não impõe antibioticoterapia.

3 - Sobre pacientes com arreflexia detrusora ou hipocontratilidade vesical, o betanecol é uma opção?

O Betanecol ja foi utilizado como uma droga muito boa para propiciar contração vesical. Acho que hoje ele deve ser reservaà hipocontratilidade mesmo, pois esta droga não desencadeia contração coordenada, podendo aumentar a pressão por fasciculação vesical (contrações localizadas), mas não promovendo uma contração verdadeira. Além disto a uretra tem receptores colinérgicos. Assim o Betanecol aumenta a resistência uretral, dificultando o esvaziamento vesical!. Tem contraindicação absoluta em obstrução, e como o José Tadeu  ja citou, fazer diagnóstico diferencial de obstrução nesta situação pode ser problemática, pois os gráficos de estudo fluxo pressão são definidos para pacientes com contração detrusora.

]\/[arcio
 

Gostaria inicialmente agradecer  os comentários sobre o caso de hipo ou arreflexia detrusora,esclareço que fiquei fora da discussão por algum tempo devido problemas técnicos.
Com relação ao uso do betanecol, também concordo que seus resultados não são bons, utilizo apenas em alguns casos de disfunção vesical pós cirurgias pélvicas ( nos primeiros dias de pos operatório) mesmo assim com resultados precários . Em casos de bexiga neurogênica nunca utilizo. Achei uma ótima idéia abrir discussão para casos .

Um abraço,

Roberto G Lucena

 Caro Dr. Márcio.

Recebi por esses dias a revista Urodinâmica publicada pelo Dr. D'Ancona. Finalmente, uma revista nacional que fala especificamentesobre avaliação urodinâmica! Talvez este possa ser o canal para difundir o GDU! Estou aproveitando este espaço para ampliar meus conhecimentos e discutir vários assuntos com pessoas muito mais experientes que eu.
Gostaria de colocar alguns assuntos em questão:

• 1- Alguém ainda faz perfil uretral?

• 2- Alguém utiliza, eventualmente, o perfil uretral durante a micção para avaliar melhor o ponto de obstrução?

• 3- Sobre complascência vesical, vi que o Dr. D'Ancona na sessão Canal Livre da revista urodinâmica considera normal a relação superior a 10ml/cmH20 descrita por Gilmour. Eu acredito que esta relação é permissiva demais! Em outras palavras, seguindo  esta proporção, um pacte. com Pdet de 50cmH20 aos 500ml tem complascência normal?! Eu particulamente prefiro avaliar o comportamento vesical durante a infusão de volume e considerar complascência normal uma Pdet inferior a 20 cmH20 (aos 500ml) ou +/- 1cmH20 para cada 30ml.

Carlos A.R.Sacomani

Acho excelente esta idéia de uma revista brasileira sobre urodinâmica. Muito pouco se tem feito ou falado sobre urodinâmica aqui no Brasil. Ainda não recebi um exemplar, mas vou procurar o meu esta semana. É duro morar no interior :-)))

1- Alguém ainda faz perfil uretral?
2- Alguém utiliza, eventualmente, o perfil uretral durante a micção para avaliar melhor o ponto de obstrução?

Primeiramente devemos esclarecer o que se chama de perfil pressórico uretral. Muito se falou sobre perfil pressórico estático, realizando-se uma curva pressórica ao longo da uretra, na fase de enchimento. Acredito que este procedimento pouco acrescenta à complementação de nosso estudo. Ja o utilizei muito, e permite uma avaliação anatômica uretral. Hoje, pelas dificuldades de interpretação, raramente o realizo. O perfil pressórico dinâmico realizado durante a micção,  permite não só avaliarmos o local da obstrução, mas também medirmos a atividade manométrica do esfíncter. Assim, ao utilizarmos cateter de membrana ( não o chame de balão, pois quem utiliza este método diz que o cateter não obstrui a luz uretral),  podemos ter idéia real da atividade esfincteriana. Porém este método requer muita prática para realização, e o ideal é ser utilizado sob radioscopia para termos certeza da localização do cateter e do local de nossa medida.Á propósito: o método da infusão não serve para fazermos perfil dinâmico, pois o sistema não responde imediatamente às variações pressóricas, apresentando um "coeficiente de amortecimento" muito grande.

O problema da normalidade é uma definição muitas vezes difícil de realizarmos. Acredito que em complascênica, o normal é não termos aumento pressórico ao final do enchimento. Talvez o melhor seja admitirmos até que nível a diminuição de complascênica é aceitável.  Devemos lembrar que a baixa pressão é fundamental para a boa drenagem renal. Assim, à partir de 20 cm de H2O começamos a ter dificuldade de drenagem ureteral e com 40 cm de H2O existe repercussão ureteral. Assim procura-se sempre manter a pressão abaixo de 40 cm/H2O. Deve-se lembrar que a elevação pressórica  é progressiva. Assim se o paciente não mantiver distensão vesical constante as repercussões serão aceitáveis. Como exemplo vou lhe citar um paciente que atinge 40 cm/H2 com 400 ml de enchimento. Se ele realiza cateterismo intermitente 4 X ao dia, e tem 1500 ml de diurese, ele conviverá com esta alteração. Assim a relação 10ml/cm H2O, não é padrão de normalidade, mas padrão de repercussão clínica.
 

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-----Mensagem original-----
De: Carlos Sacomani <sacman@uol.com.br>
Data: Domingo, 17 de Maio de 1998 13:12
Assunto: Re: Grupo de discussão em Urodinâmica
 

Com relação às suas considerações sobre minhas questões, concordo completamente! Também concordo que o que lesa o trato urinário alto são pressões constantemente elevadas (complascência diminuída com Pdet superior a 40). Vejamos, quantos segundos demora a micção? Será que um aumento de pressão por breves segundos ou, por minutos se considerarmos todas as micções, pode realmente levar ao comprometimento do trato urinário superior? Eu acredito que não!

 Um abraço

 Carlos A.R.Sacomani

Prezado Carlos

Devemos sempre diferenciar as pressões. Como ja disse anteriormente, alta pressão de saída de urina com valsalva são menos lesivas que alta pressão com contração vesical. Assim também, alta pressão com perda de elasticidade é diferente de alta pressão com contração. Acredito que a pior situação é a lta pressão com contração, pois além de atingir altas pressões, também levam a disfunção detrusora, com espessamento de parede, divertículos e fibrose. Devemos até ter em mente ão não é tão alta, e a lesão na parede se estabelece, como nas contrações autonômicas, aonde a pressão intravesical até são em níveis baixos, mas a lesão detrusora se estabelece.

[[ ]]'ão

]\/[arcio
 

Vamos começar a discussão dos casos para vermos como fica!

Caro marcio, se tambem me permite abstensao do dr,

Sou Aderivaldo Cabral Dias Filho (melhor me chamar de Vado), e sou, como o Roberto, residente do hc-unicamp. Sua idéia de abrir a pagina para discussão de casos e excelente, põe a coisa mais pé no chao.

Eu tenho um caso:

É um paciente de cerca de 40 anos, com queixa de dor perineal (que o incomoda muito) e freqüência e ocasionalmente jato interrompido (que o incomoda pouco). Apos a tradicional busca por uma prostatite, ou o que o valha, foi indicada uma urodinamica, que mostrou uma fase cistométrica com boa capacidade e boa complacência e sem CNI, e um fluxo/pressao com Qmax de 15ml/s, com jato intermitente e com atividade eletromiografica do assoalho presente. O paciente usou alfabloqueador e não melhorou nada. como estava utilizando doses baixas, aumentei a dose e aguardo retorno.
Minha pergunta é:
Posso diagnosticar este paciente como tendo dissinergia detrusor esfincteriana (acho que sim)?
Temos algo mais a fazer por ele?
De onde apareceu isto?
Nossa conduta esta de acordo com a sua, ou vc utiliza alguma medida adicional (tendo em vista que o alfa bloqueador teria acao na musculatura lisa do colo da bexiga, e a atividade detectada e oriunda de mm estriada)?

Parece que foi mais de uma pergunta, marcio.

um abraço, Vado

Aderivaldo Cabral Dias Filho (infelizmente o Vado mandou a correspondência sem endereço de resposta)

-----Mensagem original-----
De: Carlos Sacomani <sacman@uol.com.br>
Data: Domingo, 17 de Maio de 1998 13:24
Assunto: Grupo de discussão em Urodinâmica
 

Caro Vado,

Primeiramente gostaria de cumprimentá-lo por ter aberto a sessão de discussão de casos deste grupo. Algumas coisas devem ser consideradas com relação ao quadro em questão:
1) há quanto tempo o paciente exibe tal queixa? Houve algum fator desencadeante?
2) do ponto de vista neurológico, considerando-se a história e exame físico, há algo que sugira comprometimento neste setor?
3) será que o pacte. possui uma dissinergia vésico-esfincteriana ou ele contraiu a musculatura perineal e o esfincter externo durante o exame em função do quadro doloroso?
Acredito que o trato urinário baixo deste pcte. deva ser melhor inspecionado. Observe que a queixa do doente é mais relacionada com a dor do que com o fluxo baixo (embora não haja, muitas vezes, correlação entre o quadro clínico e a avaliação urodinâmica como mostram vários trabalhos). Observe se ele não apresenta obstrução prostática, estenose uretral para justificar o jato intermitente que vc. encontrou (gostaria que vc. também nos informa-se qual o Pdet durante o fluxo de 15ml/s p/ avaliar melhor presença ou não de obstrução). Será que seu paciente interrompe o jato voluntariamente em decorrência da dor perineal?
Devido a estas considerações acho precoce enquadrar como dissinergia vésico-esfincetriana. Acho necessária melhor avaliação.
Com relação ao uso de alfa-bloqueador acredito que não será eficaz. Se o quadro for de dissinergia a ação desses fármacos é diminuta.
Outra questão: como vc. afastou o diagnóstico de prostatite? Muitas vezes quadros de prostatite crônica são de difícil diagnóstico e nos orientamos basicamente na clínica do doente.
Vc. já tentou diminuir o quadro álgico e reavaliar o doente após?
Vc. tentou alguma medicação anti-inflamatória?
Lembre-se que a queixa principal do pcte. é dor perineal!
Outro dado: cistite intersticial também existe em homens! Apesar de não ter diminuição da capacidade (em geral esses doentes possuem CV<300ml e sensibilidade aumentada), frequência urinária elevada e dor suprapúbica e/ou perineal fazem parte do quadro! Há alguma avaliação cistoscópica deste doente?
Lembre-se também que pctes. com CA in situ podem apresentar apenas queixas irritativas.
Aguardo participação dos demais colegas! Acho que este caso vai render muita discussão!
  Um abraço
 Carlos A.R.Sacomani

Primeiramente gostaria de colocar aqui alguns pontos sobre a apresentação. Apesar de nossa tendênica ser colocarmos um resumo da história, acho fundamental tentarmos apresentarmos o caso mais completo, e suas dúvidas à respeito da história e exames são muito pertinentes. Acho que a colocação dos gráficos do estudo urodinâmicos ser de muito interesse. Apesar de tentarmos manter a discussão mais coloquial, acho que uma apresentação mais acadêmica sera necessária.
Um ponto que achei interessante foi a discussão de dissinergia. Acho que a definição de dissinergia, como contração esfincteriana na vigência de contração vesical muito falha. Uma situação como esta, aonde a dor não permite o relaxamento esfincteriano, seria dissinergia? Ou a dissinergia estaria presente em disfunção neurológica somente? E em crianças com bexiga neurogênica não neurogênica, como seria a classificação. Em pacientes com Sindrome de Dow e em paralisiua cerebral como fica a classificação?
No caso em discussão, acredito que a dor seja a causa e não a conseqüencia. Um ponto não esclarecido na urologia, são os processos "inflamatórios" como prostatodínea e cistite intersticial. Acho na verdade que são sindromes e não diagnóstico. Afastar um Ca in situ é fundamental, mas a biópsia clássica da Cistite Intersticial é uma situação pouco freqüente, e se não pensarmos nesta possibilidade, jamais faremos este diagnóstico.

Estamos aguardando a réplica do Vlado (bem como seu endereço eletrônico  :-)))))

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Com relação à dissinergia detrusor esfincteriana, gostaria de levantar uma dúvida sobre o diagnóstico.

O diagnóstico só pode ser feito pela eletromiografia ou a videourodinâmica demostrando fechamento à nivél esfincteriano na vigência de contração detrusora é diagnóstico de dissinergia? Esta colocação se dá pela dificuldade de realizar a eletromiografia , principalmente em pacientes com sensibilidade perineal.

Roberto G Lucena

Caro Roberto

A EMG é um dos métodos de se realizar o diagnóstico de dissinergia. O diagnóstico pode ser realizada com eletrodos perineais de superfície, que apesar de não ser o método ideal para se realizar o diagnóstico, permite que o estudo seja feito sem grandes traumas ao paciente, principalmente quando a sensibilidade perineal esta preservada. Mas a Video urodinâmica, o perfil pressórico uretral dinâmico e as medidas de fluxo pressão permitem também a realização deste diagnóstico. Se um pacinete urina, e durante sua micção o fluxo ocila sem alteração significativa de pressão, ou  o que é mais frequente, apresenta contração de alta pressão e o fluxo se estabelece somente quando a contração esta cessando, podemos fazer o diagnóstico de dissinergia, que no último caso, classificaríamos como dissinergia inicial e no anterior seria dissinergia intermitente.

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Caro Márcio (também peço a licença de omitir o Dr.)

 Realmente só se diagnostica cistite intersticial quando se pensa em cistite intersticial. Também acho que se trata de uma síndrome. Há dois grandes pesquisadores sobre C.I.: Hanno e Parsons. O segundo admite que C.I. seria uma síndrome caracterizada por aumento da frequência urinária + dor suprapúbica e/ou disúria na presença de urocultura negativa. Ele acredita que a síndrome uretral, as trigonites e uretrites idiopáticas,sejam estágios iniciais da C.I.. Já Hanno se prende mais aos critérios da NIDDK, porém também considera a cistite intersticial como síndrome. Concordo que a biópsia não faz diagnóstico. Eventualmente o patologista pode encontrar aumento de mastócitos que ajuda no diagnóstico. A cistoscopia com hidrodistensão pode mostrar as glomerulações (petéquias na mucosa vesical) ou a presença da "úlcera" de Hunner (eu nunca vi!!!).Na urodinâmica: baixa capacidade vesical às custas de sensibilidade aumentada.
 Frequentemente,quando pensamos em C.I., nos lembramos daquelas mulheres com queixas baixas crônicas que já passaram por n+1 urologistas. Porém devemos nos lembrar que a C.I. também ocorre em homens. No caso do Valdo, o sintoma mais marcante é a dor perineal! Eu pergunto dissinergia vésico-esfincteriana dói? Será que o achado eletromiográfico relatado por Valdo não seria uma contração perineal ou do assoalho pélvico em função do quadro doloroso? Ainda  sobre dissinergia: eu tenho o conceito de que é a não abertura do esfíncter durante uma contração detrusora. Já vi laudos de urodinâmica de outros colegas que evidenciaram bexigas com hipocontratilidade e consideraram a presença de dissinergia através do estudo fluxo/pressão simplesmente por que o fluxo era baixo! Eu não concordo! Acho que o diagnóstico de dissinergia é difícil! Só se torna fácil quando há um quadro neurológico associado como nos pctes. com trauma raquimedular, esclerose múltipla, etc.. Além disso, costumamos diagnosticar a dissinergia do esfíncter externo. Quando ocorre dissinergia do esfíncter interno, o exame urodinâmico tradicional é insuficiente.
 Márcio, agradeço novamente por este espaço aberto para discussões.
Tenho aprendido muito e também tenho a possibilidade de expressar livremente minhas idéias e conceitos.Aguardo as réplicas aos meus comentários e dos demais colegas.

P.S. Vc. já recebeu a sua revista Urodinâmica?

     Um abraço

   Carlos A.R.Sacomani

Acredito, como ja disse anteriormente, que cistite intersticial não é propriamente um diagnóstico, mas uma síndrome. Dentro dela estão vários diagnósticos, inclusive este qeu chamos de cistite intersticial, com úlcera de Hunner (ja vi em 2 pacientes, do sexo feminino, com sangramento intenso), mastócitos no exame microscópico anatomo patollógico, mais frequente em mulheres, etc...
Quanto ao caso de dor perineal, é muito difícil caracterizarmos a dor nestes paciente. Tenho atualmente um paciente que me procurou após fazer duas cirurgias para Hérnia de Disco, por dor pélvica. O paciente veio em cadeira de rodas. O achado cistoscópico e histológico foi de Cistite intersticial . Após duas dilatações o paciente melhorou em 70% do seu quadro doloroso. Com isto quero dizer que este quadro doloroso, associado ao quadro de distúrbio psicogênico (primário ou secundário) dificulta a avaliação clínica destes pacientes.
Como tb ja discutoti anteriormente a dissinergia em Bexiga Neurogênica é de mais fácil diagnóstico. Em pacientes sem lesão, não uso o termo dissinergia, mas atividade esfincteriana durante a contração (Involuntária? Voluntária?). Acredito que realmente seja a dor gerando a atividade esfincteriana e não ao contrário.
Quanto a dissinergia de esfíncter interno (liso), é uma situação pouco discutida e pouquíssimas vezes suspeitei deste diagnóstico. Desembriogênese de colo sim, mas dissinergia não

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