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SCUOLA DI ALPINISMO E SCIALPINISMO "GIORGIO GRAFFER" |
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SCUOLA DI ALPINISMO E SCIALPINISMO "GIORGIO GRAFFER" |
MODULO D'ISCRIZIONE
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Il (La) sottoscritto (a) |
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Nato (a) il |
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Residente in |
CAP |
Via |
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Telefono |
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Tessera CAI o CAI-SAT num.: |
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"consapevole della pericolosità insita nell’alpinismo in genere e, in particolare, nelle arrampicate o escursioni su neve, roccia e ghiaccio, s'impegna ad affrontare il corso con il massimo di diligenza e prudenza, ad attenersi scrupolosamente alle istruzioni che gli saranno impartite dalla Direzione della Scuola e dai suoi istruttori e di accettare integralmente il regolamento della Scuola; prende atto che la Scuola è assicurata contro gli infortuni e contro i rischi di responsabilità civile: pertanto per il caso avesse a subire lesioni personali anche con postumi, nello svolgimento del corso, rinuncia fin d’ora a proporre querela nei confronti della Scuola, del Direttore e dei singoli suoi istruttori, atteso che gli eventuali danni sono coperti dalla garanzia assicurativa".
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Firma del richiedente o di entrambi i genitori se il richiedente è minorenne |
Chiede di essere ammesso/a a partecipare al seguente corso:
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Corso Base di Scialpinismo "Giorgio Giovannini" - SA1 - quota iscrizione € 190.00= |
| Corso Primaverile di Roccia "Bepi Loss" - AR1 - quota iscrizione € 190.00= | |
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Corso Estivo di Roccia "F. Gadotti" - AR1 - quota iscrizione € 410.00= (caparra € 160.00=) |
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| Corso Alta Montagna e Ghiaccio "Carlo Marchiodi" - AG1 - quota iscrizione € 300.00= (caparra € 100.00=) |
Allegati:
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1 foto tessera (da consegnare il giorno dell'inaugurazione) |
| Copia del versamento | |
| Certificato medico |
Dichiaro inoltre di aver provveduto ad effettuare il pagamento della quota d'iscrizione o della relativa caparra a mezzo BONIFICO BANCARIO sul conto intestato a: Scuola di Alpinismo e Scialpinismo "G. Graffer" presso la Cassa Rurale di Trento - agenzia di Trento Piazza G. Cantore, con coordinate bancarie: ABI 8304 CAB 1814 C/C Nr. 04/86445, specificando nella causale il tipo di Corso che s'intende frequentare.
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Data |
Firma del richiedente o di entrambi i genitori se il richiedente è minorenne |
CERTIFICATO MEDICO
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Il signor/signora |
Nato/a il |
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Sulla base della visita medica da me effettuata, risulta in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività alpinistica e scialpinistica. Il presente certificato ha validità annuale dalla data del rilascio". Timbro e firma del medico Data |
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Da spedire (via Fax o E-Mail) o consegnare a
SCUOLA DI ALPINISMO E SCIALPINISMO "G. GRAFFER"
c/o SAT Via Manci 57 38100 TRENTO - ( 0461/981871 fax 0461/986462
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