Diabetes melitus
Grupo multiprofissional
Acreditamos que seja impossível darmos uma atenção adequada ao paciente diabético sem um
grupo interprofissional, abrangendo médicos, psicólogos, assistentes
sociais, enfermeiros,
farmacêutico-bioquímicos, professores de educação física, nutricionistas e
biomédicos, atuando
em conjunto. Reuniões periódicas com os pacientes e com os colegas da equipe são fundamentais.
Diabetes melitus - Histórico
O termo diabetes mellitus é originário da Grécia Antiga e foi dado por Celsus. Há referência
ao diabetes desde 1.000 anos a.C., em análise de órgãos de múmias egípcias. Por volta de 400 a.C.
os médicos Charak e Surust na Índia diagnosticaram a alteração bioquímica pelo sabor doce da urina.
E em 300 d.C., o médico egípcio Arateus, o Capadócio relatou com detalhes o estado clínico do paciente.
Com a descoberta da insulina em 1921 pelos pesquisadores canadenses Frederick G. Banting e
Charles H. Best, mudou-se a história dos diabéticos, que até então sempre morriam cedo. Nesta
data tiveram sucesso na redução da glicose em um cão diabético pancreatectomizado.
Em janeiro de 1922 uma criança de 14 anos, Leonard Thompson, que havia desenvolvido diabetes
dois anos antes, foi tratada com o novo extrato por meio de uma injeção IM, sem resultados positivos
e com formação de um abscesso estéril. Algum tempo depois um extrato mais purificado, também IM,
produziu o resultado tão esperado. O método de extração da insulina foi patenteado por Banting,
Best e Collip, após 1922, e logo passado adiante pelo valor nominal de um dólar, para o Conselho
Diretor da Universidade de Toronto, com uma condição: que a Universidade formasse um Comitê para
a insulina e que ele fizesse o controle da produção pelas indústrias.
Em 1923, Banting e MacLeod recebiam o Prêmio Nobel de Medicina pela descoberta. Banting o
dividiu com Best, e MacLeod com Collip. E em outubro de 1923 o jornal Pharmazeutishen Zeitung
divulgou o lançamento no mercado da droga “Insulina Hoechst”. Em 1936, a Hoechst foi o primeiro
fabricante de insulina que conseguiu mudar toda sua produção para insulina cristalina, trazendo
grande melhora no nível de pureza da insulina, com maior tolerância local.
Em 1946, com a descoberta dos antibióticos, e conseqüente controle das infecções, houve grande
melhora na morbidade e mortalidade do diabético. Em 1955, o inglês Frederic Sanger identificou a
estrutura da insulina em diferentes animais, constatando que se tratava de uma combinação de duas cadeias
de polipeptídeos com 21 e 30 ésteres de aminoácidos que estavam conectados por pontes disulfídicas.
Em 1958 ele recebeu o prêmio Nobel de Química.
Introdução
Afeta 5-6% da população geral; até 25% em acima de 80 anos. É uma doença sistêmica
causada pela diminuição da secreção e/ou da atividade insulínica, levando à hiperglicemia,
hiperlipemia e aminoacidemia.
A secreção de insulina declina com o avançar da idade, e este declínio pode ser acelerado
pelos fatores genéticos. A síndrome metabólica comumente precede o desenvolvimento do tipo 2
por vários anos (Grundy et coll, 1999).
Na realidade o diabetes tipo 2 é um quadro progressivo, que se inicia com uma sensibilidade reduzida
das células hepáticas e dos tecidos periféricos à insulina e que chega finalmente à incapacidade
do organismo em gerar insulina suficiente para vencer a resistência insulínica.
Em torno de 97 milhões de adultos americanos estão acima do peso ideal ou são obesos; além disso
em torno de 75% deles têm atividade física mínima. Excesso de gordura e inatividade física predispõem
ao diabetes tipo 2.
Devemos considerar que nos EUA os custos diretos e indiretos desta patologia ultrapassam
os U$ 100 bilhões anuais. Frisar ainda a grande morbidade e mortalidade causada por esta patologia
mesmo após 8 décadas de início do tratamento medicamentoso. Lembrar que a maior parte destes custos
está relacionada com as complicações crônicas, e o emprego de medidas preventivas simples não
só pode prevenir como retardar várias destas complicações, além de diminuir bastante as despesas e
dar uma grande melhora no nível de vida destes indivíduos.
Diabetes gestacional
Diabetes melitus Tratamento
Complicações agudas
gastrointestinais
insuf cardíaca
macroangiopatia nefropatia
neuropatia
pé diabético
retinopatia
Fisiopatologia
O pâncreas é formado por 2 tipos de tecidos: os ácinos, que secretam sucos
digestivos para o duodeno, e as ilhotas de Langerhans, que secretam insulina e glucagon
diretamente para o sangue.
O pâncreas possui quase 1 milhão de ilhotas de Langerhans, organizadas em torno
de pequenos capilares, onde suas células secretam hormônios. Nas ilhotas há 3 tipos
principais de células: alfa, ß e delta. As ß, 60% do total, secretam insulina.
As alfa, 25% do total, secretam glucagon. As delta secretam a somatostatina.
Há também as células
PP, que secretam o polipeptídeo pancreático.
A íntima inter-relação entre essas células permite um controle direto de alguns
hormônios pelos demais.
Insulina: é sintetizada começando pela tradução do ARN da insulina pelos
ribossomos fixados ao retículo endoplasmático (RE) para a formação de um pré-pró-hormônio
insulínico, que é depois clivado no RE para formar a pró-insulina, cuja maior parte
é clivada no aparelho de Golgi, originando a insulina, que é então armazenada nos
grânulos secretores; contudo 1/6 do produto final secretado ainda se encontra na forma
de pró-insulina, sem atividade insulínica.
Secretada no sangue, a insulina circula quase totalmente sob forma não-fixada. Possui
meia vida plasmática de 6 minutos, sendo então depurada da circulação em 10-15 minutos.
Excetuando-se a porção que se combina com receptores nas células-alvo, o restante
é degradado principalmente no fígado e, em menor grau, nos rins.
Essa rápida remoção do plasma é vital, já que é tão importante desligar
rapidamente quanto ligar as funções de controle da insulina.
Logo após refeição rica em carboidratos, a glicose que é absorvida pelo sangue
provoca rápida secreção de insulina, a qual promove rápida captação, armazenamento
e utilização da glicose por quase todos os tecidos, mas principalmente pelo
fígado, músculos e tecido adiposo.
A união da insulina a seus receptores aumenta a permeabilidade da membrana celular para a glicose.
Inicia-se a transdução de sinal para o núcleo, o que desencadeia a produção de proteínas para a ação
intracelular da insulina. O receptor PPAR-gama (receptor gama de proliferação ativada do
peroxissomo) é sensível à presença da insulina. Localizado principalmente em células adiposas e, em
menor quantidade, nas células musculares, a ativação do PPAR-gama regula a transdução de sinal de
insulina mediada, aumenta a produção de proteína, e ativa os genes envolvidos no metabolismo da glicose
e lípides.
Em conseqüência, geram-se as proteínas de transporte de glicose (GLUT-4 nas células musculares
esqueléticas e adiposas, GLUT-2 nas células hepáticas e células beta do pâncreas, e GLUT-1 em
outras células), as quais migram para a membrana celular e vão servir de canais para a entrada de
glicose na célula. A glicose é incapaz de atravessar os poros da membrana, devendo ser transportada
por uma proteína carreadora específica. Quando o carreador é ativado pela insulina, a glicose
combina-se com ele e difunde-se para o interior da membrana. A seguir, a glicose é liberada no
interior da célula.
O carreador é reutilizado no transporte de quantidades adicionais de glicose. Os adipócitos
expressam 2 isoformas do transportador da glicose (GLUT): a GLUT-1 e a GLUT-4. O primeiro é
constituinte das membranas plasmáticas, e o segundo, que é encontrado nos tecidos-alvo da insulina,
está distribuído em 2 conjuntos celulares:
1) a membrana plasmática e
2) as vesículas associadas de Golgi, que apresentam translocação para a membrana plasmática sob
estímulo da insulina e retornam à região de Golgi depois que a insulina é depurada. A GLUT-1 não
é translocável como a GLUT-4.
A insulina promove o armazenamento quase imediato, no fígado, da maior parte da glicose
absorvida após a refeição, na forma de glicogênio. Assim, entre as refeições, quando
o nível de glicemia começa a cair, o glicogênio é degradado em glicose e retorna ao
sangue, mantendo as concentrações estáveis.
O nível decrescente de glicemia provoca a redução na secreção pancreática de insulina,
que em associação com o aumento do glucagon ativa a enzima fosforilase, responsável
pela degradação do glicogênio em glicose-fosfato.
A enzima glicose-fosfatase atua no sentido de clivar o radical fosfato da glicose,
permitindo a difusão de glicose livre no sangue.
O glicogênio pode aumentar até aproximadamente 5-6% da massa hepática, i.é. 100 g;
acima deste valor toda a glicose adicional que penetra nas células hepáticas passa
a ser disponível para a formação de ácidos graxos, que são depois transportados até o
tecido adiposo e aí depositados sob a forma de gordura.
Grandes quantidades de ácidos graxos também são utilizadas no próprio fígado para a
síntese de triglicérides, que são a forma habitual de armazenamento de gordura; a maior
parte desses triglicérides é então liberada no sangue sob a forma de lipoproteínas.
A insulina ativa a lipoproteína-lipase no tecido adiposo, que converte os triglicérides
em ácidos graxos; nas células são novamente convertidos em triglicérides e armazenados.
A insulina inibe também a gliconeogênese. Na maior parte do dia o tecido muscular
não depende de glicose para sua energia, mas dos ácidos graxos.
A principal razão disso é que a membrana do músculo em repouso é quase impermeável
à glicose, exceto quando a fibra muscular é estimulada pela insulina.
E, entre as refeições, a quantidade de insulina secretada é pequena demais para
promover a entrada de grandes quantidades de glicose nas células musculares.
Mas os músculos usam bastante glicose em 2 condições:
1) durante exercício intenso; não necessita muita insulina, já que as fibras musculares
em atividade são muito permeáveis à glicose, mesmo na ausência de insulina;
2) algumas horas após as refeições, quando a concentração de glicose é alta; além
disso o pâncreas secreta muita insulina, o que provoca o rápido transporte de glicose
para as células musculares.
Nessas circunstâncias a célula muscular utiliza preferencialmente os carboidratos
em relação aos ácidos graxos. Quando os músculos não estão em atividade, no período
pós-prandial, e a glicose é transportada em grandes quantidades para as células musculares,
a maior parte dessa glicose é armazenada sob forma de glicogênio, em vez de ser utilizada
para produção de energia; mais tarde esse glicogênio pode ser usado como energia pelo músculo.
Esse glicogênio é útil nos surtos extremos de energia anaeróbica, dentro de poucos
minutos, pela degradação glicolítica do glicogênio a ácido láctico.
O glicogênio muscular difere do hepático, pois não pode ser reconvertido a glicose livre
e devolvido à circulação, pela ausência de glicose-fosfatase nas células musculares.
A glicose é incapaz de atravessar os poros da membrana, devendo ser transportada
por uma proteína carreadora específica. Quando o carreador é ativado pela
insulina, a glicose combina-se com ele e difunde-se para o interior da membrana.
A seguir, a glicose é liberada no interior da célula. O carreador é reutilizado no
transporte de quantidades adicionais de glicose.
Os adipócitos expressam 2 isoformas do transportador da glicose (GLUT): a GLUT-1
e a GLUT-4. O primeiro é constituinte das membranas plasmáticas, e o segundo, que é encontrado
nos tecidos alvo da insulina, está distribuído em 2 conjuntos celulares:
1) a membrana plasmática e
2) as vesículas associadas de Golgi, que apresentam translocação para a membrana plasmática
sob estímulo da insulina e retorna à região de Golgi depois que a insulina é depurada.
A GLUT-1 não é translocável como a GLUT-4.
No cérebro, a insulina exerce pouco ou nenhum efeito sobre a captação ou a
utilização da glicose, já que suas células são permeáveis à glicose sem intervenção
da insulina.
Em geral, as células cerebrais só utilizam glicose para produzir energia; assim,
é essencial que o nível de glicemia seja sempre mantido acima de um valor crítico.
Na ausência de insulina há ativação da enzima lipase hormônio-sensível nas células
adiposas, com hidrólise dos triglicérides armazenados, liberando grandes quantidades de
ácidos graxos e glicerol no sangue.
A seguir, esses ácidos graxos livres passam a constituir o principal substrato
energético para quase todos os tecidos do corpo, exceção o cérebro.
O fígado captura a maior parte dos ácidos graxos e glicerol liberados, reconvertendo-os
em triglicérides, e armazenando-os, até 30% do seu próprio peso.
Na falta de insulina, nas mitocôndrias hepáticas a beta oxidação dos ácidos graxos
ocorre de modo muito rápido, liberando bastante acetil-CoA; parte desta é utilizada pelo
fígado na produção de energia, mas o excesso é condensado com formação de ácido acetoacético
e liberado na circulação, quando penetra nas células e é reconvertido a acetil-CoA
e utilizado para o suprimento de energia.
Mas na ausência de insulina a utilização do ácido acetoacético pelos tecidos
está deprimida; e a liberação hepática é tão grande que ele não pode ser todo metabolizado
pelos tecidos.
Parte do ácido acetoacético é também convertida em ácido beta hidroxibutírico e
acetona; essas 3 substâncias são denominadas corpos cetônicos.
Ainda, a concentração plasmática aumentada de ácidos graxos devido ao déficit de
insulina, exerce efeito adicional direto sobre as células, deprimindo sua utilização
de glicose.
A insulina também induz o transporte ativo de muitos aminoácidos para as células;
tem efeito direto sobre os ribossomos no sentido de aumentar a tradução do ARN-mensageiro,
com síntese de novas proteínas; também inibe o catabolismo das proteínas, reduzindo a
liberação dos aminoácidos pelas células, principalmente musculares, ao diminuir a
degradação protéica pelos lisossomos celulares.
Ao cair a insulina esse processo se inverte, e a degradação dos aminoácidos resulta em
aumento da excreção urinária de uréia.
A insulina e o hormônio do crescimento trabalham em sinergismo sobre o crescimento.
O hormônio do crescimento e o cortisol são secretados em resposta à hipoglicemia, e
ambos inibem a utilização celular da glicose e promovem a da gordura; mas os 2 desenvolvem
seu efeito lentamente (minutos a horas).
A epinefrina é importante para aumentar a concentração plasmática de glicose
durante estresse; estimulando a glicogenólise hepática e a lipólise nas células
adiposas, aumenta a glicemia e os ácidos graxos.
Glucagon: promove a glicogenólise e aumenta a gliconeogênese hepática,
aumentado a glicemia. Também ativa a lipase das células adiposas, aumentando os
ácidos graxos disponíveis; e inibe o armazenamento de triglicérides no fígado.
O efeito da glicemia sobre a secreção de glucagon é o oposto que sobre a secreção de
insulina.
Patogênese
No momento do diagnóstico muitos pacientes não apresentam critérios claros para serem
incluídos em uma classe diagnóstica definida.
A classificação atual é a recomendada pela Associação Americana de Diabetes (1997) e pela OMS (1999).
Tipo 1
a) imunomediada - quando surge, a maioria das células ß no pâncreas já foram destruídas;
o processo de destruição é quase certo auto-imune.
Fatores genéticos relacionados a antígenos de histocompatibilidade (HLA DR3 e DR4)
e ambientais (certas viroses) parecem ter papel deflagrador.
O ataque imune então se segue. Apesar do processo ser clinicamente silencioso, as
ilhotas se tornam infiltradas por monócitos/macrófagos e células T citotóxicas ativadas.
A destruição celular pode ser em parte devido à liberação de citocinas como interleucina
I e FNT a partir de macrófagos ativados. As citocinas poderiam operar através da indução
do ácido nítrico ou do superóxido.
Na maioria dos casos (85-90%) há Ac antiilhotas, antiGad 65 (descarboxilase de ácido glutâmico)
e antiinsulina, identificando o processo auto-imune que levou à destruição das células ß (Oliveira et coll, 1999).
Há também associação com outras doenças auto-imunes: Addison, doença de Graves, tireoidite de Hashimoto, anemia perniciosa, vitiligo e miastenia grave.
As células beta tem pouca resistência aos radicais livres e são especialmente
vulneráveis à toxicidade do oxigênio. Anticorpos contra antígenos de células beta
estão presentes no sangue.
Direta destruição das células beta por um vírus ou toxina poderia expor o antígeno
ao sistema imune; ou citocinas destruidoras poderiam ser liberadas pelos vírus
para matar células beta, ou apoptose poderia ser induzida.
O estado quando o paciente está sob ataque imune mas ainda não reconhecido é
chamado pré-diabetes, que pode ser breve ou longo, progressivo e ininterrupto
ou intermitente.
Com o tempo a reserva de insulina vai diminuindo, durante anos, até se tornar
insuficiente para manter normal os níveis de glicose, quando diagnosticamos diabetes
(quando as células que produzem insulina já praticamente desapareceram).
Na realidade temos vários estágios, indo desde a normoglicemia até o franco diabetes,
necessitando ou não de insulina para sobreviver. Daí a importância do seguimento do paciente.
O profissional de saúde deve deixar de rotular como normal valores de glicemia de jejum variando
de 70 a 115 mg/dl. Um paciente em que a glicemia de jejum sempre foi 70-80 mg/dl, e nos últimos
exames tem apresentado 90-100 mg/dl merece uma avaliação mais rigorosa.
A detecção precoce de alterações no metabolismo dos carboidratos é fundamental na
evolução clínica deste paciente.
Temos: predisposição genética sob ação do insulto ambiental levando à destruição autoimune
das células beta, e finalmente diabetes.
A chance de uma criança desenvolver diabetes quando outro parente de primeiro grau
tem a doença é somente 5-10%.
O risco de diabetes aumenta em 5 vezes quando o pai tem a doença, em comparação com
a mãe. Comum em crianças e adolescentes (é mais difícil de controlar; cetoacidose
e hipoglicemia ocorrem com freqüência, refletindo não obediência ao tratamento, interrupções
da dieta, infecções intercorrentes, e efeito dos níveis maiores de hormônio de crescimento);
pode entretanto iniciar em qualquer idade, até mesmo na 8ª ou 9ª décadas de vida. Instala-se
abruptamente, com emagrecimento, polidipsia, poliúria.
b) idiopática - relacionada às formas de etiologia desconhecida, de mínima prevalência.
Tipo 2
80 a 85% da população diabética.
Tanto a mudança nos hábitos de vida, quanto a maior expectativa de vida e o crescimento mais rápido
dos grupos populacionais e étnicos que apresentam alta prevalência deste tipo de diabetes são responsáveis
pela provável duplicação do tipo 2 em torno do ano 2010. Não há inflamação em células pancreáticas;
nenhuma associação particular com HLA; sem associação com viroses. A população de células alfa está aumentada.
O índice de massa corpórea, a relação das espessuras das pregas subescapular e tricipital,
a circunferência da cintura, a relação cintura-quadril, a glicemia plasmática, a intolerância à glicose,
a insulinemia basal, a dislipidemia e a hipertensão arterial são fatores de risco para diabetes tipo 2.
Há:
a) insuficiência na secreção de insulina;
a.1) a secreção normal de insulina tem picos de pequena amplitude (periodicidade de 10 a 14
minutos), conduzidos pelo marcapasso pancreático, e oscilações mais lentas de alta
amplitude (periodicidade de 90 minutos) conduzidas pelo feedback glicose-insulina.
No diabetes tipo 2, os picos rápidos estão ausentes e os picos lentos diminuídos em
amplitude e periodicidade;
a.2) a administração EV de glicose pura seguida de infusão de glicose num percentual
constante induz a uma resposta secretória bifásica de insulina; a primeira fase dura
3 a 5 minutos e tem importante papel fisiológico; se for artificialmente suprimida,
ocorre elevação rápida e marcante da glicose sangüínea; após 10 minutos dá-se a
segunda fase, maior e lentamente ascendente.
No diabetes tipo 2 desaparece a fase precoce e tem uma segunda fase mais retardada;
a.3) pacientes com diabetes tipo 2 secretam insulina e também quantidades excessivas de precursores
(pró-insulina intacta e degradada, sendo todas reconhecidas como insulina pelo RIA);
isto conduziu à conclusão errada de que a hiperinsulinemia era comum; na verdade há
deficiência de insulina, tanto nos obesos quanto nos de peso normal;
b) maior produção hepática de glicose, por maior gliconeogênese, com pouca
modificação na glicogenólise. Havendo resistência insulínica perde-se o controle de reação
de glicose mediada da produção de glucagon, e o elevado nível de glucagon estimula a glicogenólise
e a gliconeogênese hepáticas.
c) menor absorção periférica de glicose, sendo parcialmente responsável pela
hiperglicemia pós-prandial; ou há menos receptores celulares para insulina, ou estes
não funcionam adequadamente, impedindo a entrada da glicose. Quando a glicemia ultrapassa 110-120 mg/dl
a primeira fase da secreção insulínica se perde, ocorrendo um excessivo e prolongado aumento na
glicemia pós-prandial. Devida a hiperglicemia a célula beta aumenta a secreção de insulina.
d) a deficiência de insulina é responsável pela hiperglicemia tanto pelo
fracasso em inibir a produção hepática de glicose quanto em estimular a absorção
periférica desta; a hiperglicemia é responsável por si mesma pela resistência à insulina
via efeito tóxico dos níveis elevados de glicose circulante.
A resistência insulinica é inicial e a hiperinsulinemia é secundária, i.e, a secreção
de insulina aumenta para compensar o estado de resistência.
Nestes pacientes há poliúria, polidpsia, perda de peso, prurido e fadiga; na
maioria dos casos são descobertos em um check-up de rotina.
O início silencioso significa que retinopatia e/ou nefropatia já existem em 10% ao
diagnóstico.
Aproximadamente metade destes pacientes é hipertensa; em geral é essencial e associada
ao excesso de peso e a resistência à insulina.
Diuréticos tiazídicos e beta bloqueadores têm atividade diabetogênica.
Os IECA são a primeira escolha, e bloqueadores dos canais de cálcio a segunda. 80% dos pacientes
são obesos (Consensus Statement, 1995), e o controle pode ser eficaz apenas com dieta, e inclui
hipoglicemiantes orais e raramente insulina.
Associação a certas condições - pancreatites, endocrinopatias (sindrome
de Cushing, acromegalia), drogas (corticosteróides, diuréticos) e sindromes genéticas.
O risco para descendentes (33%) e irmãos (40%) de pacientes com diabetes tipo 2 é
maior que no tipo 1.
c) Outros tipos de diabetes:
a) defeitos genéticos na função das células ß;
b) defeitos genéticos da ação da insulina;
c) enfermidades do pâncreas exócrino;
d) endocrinopatias;
e) diabetes induzida por drogas ou agentes químicos;
f) infecções;
g) formas não comuns de diabetes imunomediada;
h) outras síndromes genéticas ocasionalmente associadas com diabetes.
Indivíduos com gordura no pescoço, ombros e abdome têm maior risco para diabetes, hipertensão e
doença cardiovascular. Aqueles com obesidade em quadris, coxas e nádegas são metabolicamente estáveis
e sem maiores riscos para tais doenças. A avaliação da gordura intra-abdominal pela TC nos
permite constatar que apenas esta gordura, e não a subcutânea se relaciona com obesidade central - síndrome
de resistência insulínica.
d) Diabetes gestacional
No estado basal, o endotélio normal tem 2 propriedades:
a) trombo-resistência (é o resultado das contribuições de 3 fontes: secreção de
prostaglandina e prostaciclina antiagregante, regulação do sistema fibrinolítico e
o sistema de prot C-prot S-trombomodulina;
b) angiogênese (habilidade em reparar a parede vascular danificada); o endotélio também
faz a síntese estrutural das proteínas da parede vascular, em especial da membrana
basal e para o controle da vasomotilidade.
O endotélio libera o óxido nítrico, que causa relaxamento da musculatura lisa vascular.
Os radicais livres derivados do oxigênio como o ânion superóxido inativam o NO
e atenuam seletivamente o relaxamento endotélio-dependente. Ainda, a produção de NO não está criticamente
alterada nos estados hiperglicêmicos, mas a sensibilidade ao NO (óxido nítrico) está reduzida,
sendo um ponto-chave da síndrome metabólica.
O sistema de coagulação é regulado por vários componentes pró-coagulantes e anticoagulantes
que são ativamente produzidos e removidos pelas células endoteliais.
A etapa final é a produção de fibrina, promovendo a cicatrização em situações
de lesão vascular. A fibrina é posteriormente removida pelo sistema fibrinolítico.
A formação de fibrina é regulada pelo equilíbrio entre coagulação e fibrinólise.
No endotélio diabético há síntese menor de prostaciclina, fator VIII de
von Willebrand aumentado e fibrinólise da parede vascular insuficiente; o espessamento
da membrana basal é característica, devido ao excesso da síntese do colágeno do tipo IV,
proteoglicans, fibronectina e laminina.
Há hiperagregabilidade das plaquetas que se deve a várias causas:
. como o LDL tende a ser oxidado no diabetes, ele é um estimulador poderoso desta agregação;
. ao aumento na expressão de receptores glicoprotéicos agonistas das proteínas de adesão;
. ao aumento na ligação do fibrinogênio;
. à diminuição na fluidez da membrana celular;
. às alterações das vias metabólicas das plaquetas.
Tudo isso leva a um excesso de mobilização do cálcio e ao aumento na síntese e liberação do
tromboxano. As plaquetas ativadas interagem com as células endoteliais e os leucócitos, bem como
com o sistema de coagulação, na gênese e progressão do processo de aterosclerose.
O aumento da síntese e/ou liberação de radicais livres derivados do oxigênio podem
ser o elo fisiopatológico entre hiperglicemia e desenvolvimento da disfunção endotelial.
Uma possível fonte de radicais O2-livres no diabetes é a auto-oxidação
da glicose que resulta na produção de cetoaldeídos reativos e na formação subsequente dos
produtos finais da glicosilação avançada.
Pode-se esperar que o aumento do metabolismo da glicose via poliol deplete o NADPH, que
é necessário para a produção do NO.
Além disso, o aumento da oxidação de sorbitol a frutose pode aumentar a formação do
ânion superóxido via redução da prostaglandina G2 a H2.
O fenômeno da vasodilatação anormal endotélio-dependente é certamente um marcador
para doença vascular, mesmo nos estágios iniciais.
Diagnóstico
É importante que trabalhemos no sentido de que no diabetes tipo 2 e no auto-imune tipo 1 de
início tardio o diagnóstico seja o mais precoce possível, pois em geral eles cursam com um período
assintomático pré-diagnóstico que vai de 5 a 10 anos, fase em que a patologia está em evolução.
Quando o paciente é assintomático, nunca se basear em apenas um valor alterado de glicemia.
É fundamental no mínimo um teste adicional de glicemia com valores indicativos de diabetes,
seja em jejum ou casual ou após sobrecarga de glicose. Se este teste não for confirmatório,
fazer controle periódico deste paciente.
No caso de crianças e adolescentes, em geral os sintomas são bem acentuados, facilitando o diagnóstico.
Nas campanhas de massa, os casos que são detectados tendem a apresentar um alto risco para a
doença macrovascular e baixo para doença microvascular. Portanto, o tratamento precoce
de outros fatores de risco para doença macrovascular, como hipertensão, dislipidemia e
obesidade pode ser mais significativo que o tratamento isolado do diabetes.
Assim, recomendamos o rastreamento seletivo apenas nas seguintes situações:
1 - a cada 3 anos em maiores de 45 anos - pela glicemia de jejum;
2 - anual se:
a) há evidência de 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica (obesidade, dislipidemia,
HAS e doença coronariana);
b) existem 2 ou mais fatores de risco para diabetes tipo 2 em > 45 anos;
c) houve diabetes gestacional prévio;
3 - semestral se:
a) a glicemia de jejum estiver alterada ou há tolerância à glicose diminuída;
b) há complicações sugestivas de diabetes mellitus.
Laboratório
Glicemia em jejum: é o exame mais corriqueiro; jejum de 8 a 12 h. O limite superior da glicose
plasmática é de 100 mg/dl. Valores acima de l26 mg/dl caracterizam o diabetes e níveis entre 101 e 126
mg/dl tornam obrigatória a determinação da glicemia pós-prandial ou da curva glicêmica. É o melhor método para detectar variações na glicemia a curto prazo, facilitando adaptações
rápidas no tratamento.
Teste oral de tolerância à glicose: realizado pela manhã após jejum de 10 a 14 h, e
com pelo menos 3 dias prévios de dieta sem restrição de carboidratos (ingestão diária > 150 g).
O sangue é colhido em jejum e 120 minutos após a administração da glicose anidra via oral
(75g para adultos dissolvida em 250-300 ml de água). Determina-se a glicemia no plasma, e o
sangue é coletado em tubo com fluoreto de sódio (6 mg/ml de sangue) e imediatamente
centrifugado para separar o plasma, que pode ser congelado até a realização da dosagem (Franco, 2000).
Se não for possível, determinar a glicemia logo após a coleta, ou manter o tubo a 4º C
por até 2 h. Durante a realização do exame é permitido ingerir água, mas não pode fumar.
Doenças agudas, difenilhidantoína, estrogênios, diuréticos e glicocorticóides podem prejudicá-lo.
Glicemia de jejum > 126 mg/dl e após 2h > 200 mg/dl são suficientes para o diagnóstico
de diabetes em adultos não gestantes. Estes valores (126 e 200) se correspondem nestes 2 exames.
Para avaliação do diabetes gestacional, recomenda-se a administração de 50g de
glicose e a coleta da amostra após 1h: se a glicemia for > 126 mg/dl, deve-se realizar
um TOTG convencional; não necessita de preparo nem jejum prévio. Glicemia pós-prandial - se > 200 mg/dl pode indicar diabetes melitus. Mesmo quando os níveis
de hiperglicemia são ainda relativamente modestos e restritos ao período pós-prandial, já podem
induzir a uma disfunção secretora nas células beta, o que impede que haja compensação para
evitar a eclosão do diabetes.
Elevação da glicemia pós-prandial não ligada ao diabetes pode ser observada em pacientes
com doença hepática ou renal, hipotiroidismo ou gastrectomia. A glicemia pós-prandial é melhor
preditora do risco cardiovascular do que a glicemia de jejum e a hemoglobina glicosilada, e esta
última pode não refletir as alterações glicêmicas pós-prandiais em grande número de pacientes.
Hemoglobina glicosilada (HBA1C) - reflete o controle glicêmico
integrado durante o tempo
de circulação da hemoglobina, ou seja, 120 dias. Assim, avalia-se a glicemia média nos últimos 2-3 meses.
Desta forma, pode-se ter uma avaliação longitudinal da glicemia, em contraposição
à visão transversal dada pela glicose plasmática.
O termo hemoglobina glicosilada abrange tanto a HbA1 (ligação não enzimática de várias
espécies de hidratos de carbono à Hb) como a HbA1c (o hidrato de carbono é especificamente
a glicose).
Assim, um paciente pode encontrar-se em ótimo controle, mas por apresentar muita tensão no dia da
glicemia, esta poderá estar elevada e a hemoglobina glicosilada, entretanto, normal. Ao contrário,
um paciente mal controlado que se tratar apenas na semana em que fizer a glicemia, poderá tê-la
normal, mas a hemoglobina glicosilada estará elevada. Esta última é excelente para o seguimento do
diabético, e prediz o risco para o desenvolvimento de muitas das complicações crônicas, como o
colesterol quanto ao risco de desenvolver doenças cardiovasculares. Não se esquecer que de acordo
com o método utilizado será
medida uma fração diferente da hemoglobina, e que hemoglobinopatias podem alterar o resultado.
Frutosamina tem a mesma finalidade, refletindo, no entanto, um espaço de tempo menor
(2 a 4 semanas); é então útil para documentar mudanças rápidas no estado glicêmico, como
no diabetes da gravidez ou após grandes mudanças na terapia.
Dosagens urinárias:
a) glicosúria: prática e de baixo custo, é realizada na urina de 24h ou em
certos períodos do dia. Na insuficiência renal, o limiar é mais elevado, enquanto
na gestação é mais baixo.
Em diabéticos (geralmente tipo 1) com grande instabilidade glicêmica e com tendência
à hipoglicemia, a determinação da glicosúria deve ser substituída pela glicemia
capilar, onde o paciente pode efetuar a leitura em reagentes ou com aparelhos portáteis.
b) cetonúria: determinação obrigatória no diabetes tipo 1, nos períodos iniciais
do tratamento, ou em fases de descompensação.
c) cetonúria com glicosúria: aponta para jejum prolongado e mesmo hipoglicemia.
Bibliografia
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1995 November;18(11):1510-1518
- Franco LJ. Novos critérios para diagnóstico e classificação do diabetes mellitus.
Temas de atualização em diabetes tipo 2, fascículo 1. Projeto Educacional de Atualização
Médica da Aventis Pharma - Unidade de Diabetes - 2.000
- Grundy SM, et al. Diabetes and Cardiovascular - a statement for healthcare professionals from
the American Heart Association. Rev Bras Hipertens Julho/setembro 1999;6(3):225-242
- Oliveira JEP; Soares DV, Oliveira MMS. Diabetes Mellitus, classificação e diagnóstico.
ARS CVRANDI - setembro 1999:21-28
Je ne sais pas parce que les êtres humaines encore ne peuvent pas comprendre le seule
essence de l´Univers: Notre Père!