07 疝脫 Herniation signs
CT 上有所謂的 herniation signs，我先把他列出來。如果你懂得這裡列的東西，那就跳過去，節省時間，不用再看這個章節了。
| Supra-tentorial (大腦） |
Midline shift 中線偏移 Obliteration of
basal cistern, crural cistern and quadrigeminal cistern 基底腦池被擠壓消失 Ipsilateral
obliteration of ventricle and dilatation of contralateral temporal horn
同側腦室壓扁，對側腦室聶葉角漲大 Deformed brain
stem 腦幹形狀變形 |
| Infra-tentorial (後腦窩) |
|
Obliteration of quadrigeminal cistern, 4th ventricle, CP angle cistern
附近腦池或第四腦室壓扁或壓歪 Obstructive
hydrocephalus 出現水腦症 Deformed brain
stem 腦幹形狀變形 |
再介紹 CT 影像以前，我們先來談談什麼是 herniation。
人腦的清醒中樞是在腦幹。如果腦幹出血或是拴塞，那麼病人就會昏迷。腦的其他部位，像是大腦小腦則是不管清醒的。
大腦管手腳及智力。如果大腦局部有問題，病人就會半邊癱瘓，或者失語症，或是個性改變，或是記憶變差等等。我們稱為大腦機能障礙。但是病人即使一手一腳，卻應該還是清醒的。因為大腦不管清醒。什麼時候會不清醒呢？那就是大腦的問題影響到腦幹，病人才會不清醒。大腦的問題怎麼影響腦幹？那就叫做 herniation。
小腦管平衡。如果小腦出血或是拴塞，長瘤，病人走路就東倒西歪。但是應該還是清醒的。小腦機能不管清醒。什麼時候會不清醒呢？那就是影響腦幹了。怎麼影響？那就叫做 herniation。
好了！那什麼是 herniation ，他怎樣影響腦幹呢？
這裡有兩張從書本上複製下來的圖。左邊這一張圖，讓我們看到什麼是大腦鐮。大腦鐮隔開了左右大腦，但是中間鐮刀刃的部分像是一個窗口。如果右側有血塊壓迫，那麼右側腦部會從這個窗口 herniate 過來。這個我們叫做 Subfalcial herniation 大腦鐮下的疝脫。
右邊這張圖讓我們看看簾幕，簾幕隔開了大腦跟後腦，但是中間有個洞，我們稱為 Tentorial notch。如果左側大腦上面有血塊壓迫，那麼左側大腦的聶葉腦部就會由這個洞往下 herniate 到洞裡面，壓迫腦幹。這個叫做 Uncal herniation。Uncal 的意思是因為聶葉疝脫的部位叫做 Uncus。
如果上面整個都腦壓很高，而不是側邊，那麼兩側大腦都 herniate 到洞裡，我們稱為 central herniation。
Uncal herniation 
Central
herniatoin
講到這裡都還沒有介紹 CT。
要看 herniation ，要先會認幾個構造。
最左邊這個 CT 會看到第四腦室隔開了小腦與腦幹。如果小腦的病變要壓迫腦幹，那麼第四腦室會先受壓迫。
中間這張 CT 要看 basal cistern 以及腦幹旁邊的空隙。知道什麼叫做 basal cistern 嗎？
我們附上一個書本上的彩色圖，讓你對照中央 CT 上看到的腦幹，記起來，中腦就是這樣的形狀。腦幹四周圍繞著大腦額葉，聶葉，枕葉。不管怎樣，腦幹跟大腦之間的空隙很明確。一旦產生壓迫，這些空隙就不見了。
最右邊的 CT 要看的是所謂的 quadrigeminal cistern，我們稱為「微笑」標誌，這裡腦幹的構造叫做 quadrigemnial plate 四疊體。
好，現在我們照著最初的列表，一個一個介紹。
Midline shift 中線偏移
剛剛說過，左邊有血塊壓迫時，腦的構造會經由大腦鐮的缺口向右移位。這時腦的中央便會偏移，我們稱為 midline shift。
在 CT 上要怎麼看 midline shift 呢？我們先找腦的中央線。腦的中央線一般是以兩個 frontal horn 中間的隔版 septum pellucidum 當中線，或者是以第三腦室為中央線。
其次是頭顱的中央線。找出前面與後面大腦鐮的根部。大腦鐮的根部通常有尖銳的骨頭突起。然後用尺畫一條線，這就是頭顱中線。看看上述腦的中線跟現在劃的頭顱中央線，偏移多少。偏移一公分以上，表示有意義，病人要危險了。
有兩點要注意。第一，一定要真的畫線劃看看，不要只用肉眼看。好歹用 CT 片的邊緣做個直線也好，一定要真的做出直線。我們的經驗是，用肉眼看的不準。肉眼看上去好像中線沒有偏移，但是你把前後大腦鐮的根部連起來劃一筆，結果都會很意外，中線偏得比想像中厲害。
其次，中線偏移是指腦部中線經由大腦鐮的「缺口」偏移。大腦鐮本身有可能會「偏」，但是不會「移」。我們所謂的中線，不是指大腦鐮本身。很多人以為中線是指 CT 最上層那張小圖看到的中央白線。那條白線是大腦鐮，是固定在頭骨上的構造，就算病人死了，大腦鐮也不會移位的。
Obliteration of basal cistern, crural cistern and quadrigeminal
cistern 基底腦池被擠壓消失
這個 CT
是病人神智還清楚的時候。你看腦幹附近的空隙以及基底腦池，都非常清楚。右圖的
quadrigeminal cistern，仍然保持著微笑。
這是三小時後，病人神智不清，兩側瞳孔放大的 CT。你還看得到腦幹跟大腦的空隙嗎？看不到，因為腦挫傷發生
herniation，使得大腦往內壓迫腦幹，就像是掐祝脖子一樣。大腦緊貼著腦幹，當然看不到空隙了。也很難辨識腦幹的形狀了。右小圖也一樣，再也沒有「微笑」標誌了。大腦與腦幹的構造已經擠成了一團。
病人接受兩側頭骨去除減壓後，神智就恢復清醒，瞳孔也恢復了。
這個病人的 CT 看不到 midline shift！
一般來說，midline shift 很容易就被注意到，也知道危險性。而腦池與腦幹之間空隙的重要性卻常被忽視。當病人兩側都有壓迫，像這個病人兩側腦挫傷，或是別的病人一邊撞擊側發生 EDH 而對側發生 SDH，或是 traumatic SAH 整個腦部都腫脹時，兩邊都有壓迫，可能會看不到 midline shift。這時，仔細檢查腦幹旁邊的空隙就變得非常重要。
Ipsilateral obliteration of ventricle and dilatation of
contralateral temporal horn
同側腦室壓扁，對側腦室聶葉角漲大
這個病人是右邊 putaminal hemorrhage 發生 herniation。血塊把同側的腦室都壓扁了，再也看不到腦室，這個道理很簡單。但是，你看到對側的腦室嗎？對側腦室的
temporal horn 大了起來。這也是 herniation sign 之一。原因是，temporal horn
脈絡叢產生的 CSF 因為通道壓迫，流不出去了，所以腦室漲大。
你應該還會看到 midline shift，以及腦幹空隙消失，以及微笑標誌的變形。如果你看不出來，那麼我把開完刀的 CT 放在下面，讓你比較，有 herniation 跟沒有 herniation 的 CT 有什麼差別。
手術完的 CT，腦幹的空隙恢復了，微笑出現了，對側的腦室聶葉角的漲大也恢復了。
只是還是有輕微的 midline shift，看到了吧！
Deformed brain stem 腦幹形狀變形
上面這個例子，你看得出來腦幹形狀變形了嗎？
後腦窩的 herniation signs
後腦窩引起的 herniation 有兩種。一種是 tonsil herniation 小腦的構造往延腦底下的大孔疝脫出去。在 CT 上因為後腦的干擾線太多，幾乎是不太可能看到 Tonsil herniation。另一種是 upward herniation，大家比較少聽過，這是往上倒擠回去，從簾幕的洞向大腦的方向 herniation。
臨床上 Upward herniation 看看微笑標誌最準。因為往上第一個就壓迫到微笑的 quadrigeminal cistern。
但是後腦的病變有沒有影響到腦幹，最方便的還是看第四腦室。第四腦室是隔開腦幹跟小腦的構造。第四腦室會對小腦說，你要侵犯腦幹，得先過我這一關。
所以後腦的病變，檢視第四腦室有沒有變形非常重要。第四腦室一旦被侵犯，或壓迫，其實馬上水腦症就會出現了。臨床上，小腦的壓迫造成病人神智不清，大部分並不是腦幹被壓迫到了，而是第四腦室被壓迫到，發生水腦，使病人神智不清。這時檢視腦幹的反射，很多都還蠻好的。
我們舉個例子來看看後腦的 herniation signs。
病人突發性頭暈嘔吐。病人轉了三家醫院。第一張是發作後送到第一家醫院急診時。CT
看起來幾乎正常。第四腦室很漂亮。基底腦池附近腦幹形狀也正常，腦幹周邊空隙完好，沒有要被侵犯的樣子。我不知道當初有沒有
nystagmus。不知道第一家醫院當初診斷是什麼。如果是你，你要診斷什麼？有人瞇著眼睛，好像看到左側小腦有點發黑，就診斷是
r/o left cerebellar infarction 好了。反正是 rule out。
第二天病情沒有改善，他轉去第二家醫院。CT
看到左側小腦有黑色的變化，所以診斷是 cerebellar infarction。我們看到第四腦室幾乎已經不見蹤影了，隱隱約約好像第四腦室的小黑點，偏移到了右邊。基底腦池後方的微笑，也沒有再笑了。這時應該要小心，這就叫做
herniation signs。不過，這個病人只有輕微的 hydrocephalus，腦室的聶葉角稍微清楚了一點，而且神智還幾乎完全清楚。
第三天，病人開始不能 obey order。因為原來的醫院告訴他，小腦的梗塞延續到腦幹了，不能開刀，家屬不滿意，所以轉院過來。Coma
scale 變成 E1V1M3。CT
除了上述第四腦室不見，以及微笑標誌消失以外，腦幹的形狀也變得畸形怪狀。這次水腦症非常厲害。
病人接受手術後神智就恢復了。
由這個病例，我們可以瞭解到後腦窩的 herniation 是怎樣一個情況。
在章節的最後，我要講這個章節最最重要的事。
為什麼我們要看 herniation signs 呢？以上幾個例子，病人由清醒變成不清醒，自然就是 herniation signs 跑出來了，那就送去開刀不就沒事了？好，我們看前面一開始我講的問題，如果病人沒有 herniation signs 那麼，腦幹沒有「受壓迫」，神智就不應該受影響，對吧！錯！怎麼錯了呢？自己講的話自己說錯？Hyponatremia，Hypoxia，Sepsis ，Hypoglycemia，Brain concussion，Brain stem infarction 都沒有 herniation，病人神智還是不清楚的，因為這些情況腦幹沒有受到「壓迫」，但是也是受到影響的。我們簡單講，就是 Organic 或是 Metabolic 的問題要做鑑別診斷。
如果一個病人神智慢慢變得不清醒。你安排作了個 CT。你看到一個血塊。你找 herniation signs，結果沒有找到。那麼，你應該考慮這個病人神智變壞是「Metabolic」。而不是 organic。譬如 hypoxia 或是 sepsis，電解質不平衡等等。
如果一個顱內血塊，在 CT 上沒有 herniation signs，那麼你應該有心理準備，把這個血塊拿掉，病人的神智應該是維持不變。也就是說，你還要找看看是什麼原因，使病人在變壞。如果你沒有做到這一點，只知道見血就開，那一定完蛋。
一般外科的一個守則是：病人不是盲腸炎，你把病人抓去開盲腸。不打緊，一般來說沒有發炎的盲腸開起來還真簡單。麻煩的是，開完刀，你就要面臨一個問題，盲腸開完了，病人還是腹痛，原因是什麼？
同樣的道理，你把一個頭顱內小小的血塊，開刀拿掉。不打緊，開刀技術不是問題，問題是，病人還是昏迷沒有進展，你怎麼辦？如果你能僅記什麼是 herniation signs，那麼大概「太小」的顱內血塊，你就不會衝進去開刀了。反而會找看看是不是 blood gas 不好，或是驗個血糖什麼的。
這才是本章要學習的重點。
台中澄清醫院 腦神經外科 林啟光 編寫
